Анализы перед прививкой грудничку

Анализы перед прививками — очень непростая тема, которая вызывает множество споров. И это не удивительно, потому что когда дело касается вакцинации, хотелось бы держать ситуацию под контролем. Однако помогут ли в этом анализы, которые с недавних пор стали требовать по поводу и без, и справедливо ли отказываться от прививок, если врач не назначил вожделенные ОАК и ОАМ*? 

Перестраховываться в нашей стране очень любят, и, судя по всему, считают, что результаты анализов гарантированно помогут понять, можно ли в данный момент прививать ребенка или нет. Хотя в большинстве случаев анализы перед прививкой не нужны. 

Цитата: «Здоровому ребенку сдавать анализы на первом году жизни не надо вообще. Первый общий анализ крови можно сделать около года, чтобы проверить гемоглобин. На Западе этот анализ так и называется – anemia test, проводится он с первого года жизни, и это первое плановое взятие крови у большинства детей. Про анализы перед прививками на Западе даже и не слышали» (Федор Катасонов, врач-педиатр) [1]. 

За границей дело обстоит именно так: там нет тревожного отношения к вакцинации, которое характерно для постсоветского пространства, поэтому нет и желания перестраховаться со всех сторон с помощью всяких тестов, потому что прививки считаются очень безопасной процедурой. Если посмотреть на правила подготовки к прививкам, принятые (и практикующиеся), например, в США, боюсь, многие родители сочтут их крайне легкомысленными, потому что американцы уверены, что «дети с легким недомоганием могут быть привиты в соответствии с графиком, даже если у них невысокая температура (ниже 101 F/38 С), насморк, кашель, средний отит и легкая диарея», потому что «вакцины не усугубляют легкое недомогание» [2]. Неужели коррумпированные чиновники (а также врачи и страховые компании) экономят на анализах, рискуя при этом здоровьем налогоплательщиков и их детей? Ну, вообще-то в Америке с налогоплательщиками шутки плохи, и данные рекомендации (их, кстати, придерживаются и в Европе) – дань статистическим наблюдениям и здравому смыслу (хотя, лично я не в восторге от идеи делать прививки во время даже «легкого» недомогания, хотя бы потому, что не пойду в это время в поликлинику). 

У нас же – иное дело: я обзвонила 10 московских медицинских центров и везде с меня пытались требовать анализы. Правда, когда я отвечала, что у ребенка их нет (и сдавать не планируем), в большинстве случаев в прививке не отказывали, но предупреждали, что «по анализу врач мог бы увидеть не болен ли ребенок, и есть ли у него предрасположенность к аллергии». Тем не менее, острое заболевание и так видно – анализ для этого не нужен. Если же возбудитель попал на слизистые оболочки сравнительно недавно и никаких симптомов еще нет, вполне возможно, что анализ не покажет ничего особенного (организм просто не успеет так быстро отреагировать: не зря у любого заболевания есть так называемый инкубационный период – несколько дней, когда человек уже заразен, но у него нет никакой симптоматики), или же изменения будут очень незначительными и не превысят норму (поэтому, если вы все-таки хотите сдавать анализы, неплохо бы знать «нормальные» показали, характерные именно для вашего ребенка).

А предсказание аллергической реакции — это вообще ни о чем: врач просто оценивает общее количество эозинофилов** в крови, но даже, если оно выше нормы, это не означает, что
а) аллергическая реакция на прививку будет на самом деле,
б) перед прививкой надо принимать антигистаминные препараты, потому что смысла в них нет, и анафилактический шок они все равно не предотвратят.
В общем, если аллергическая настроенность есть, она — есть, и вряд ли ситуация изменится, скажем, через месяц. Если же у ребенка сезонная аллергия, на этот период можно отложить прививки (сделав их заранее), как поступают в случае с обострениями хронических инфекций.

Единственная причина, по которой можно сдать развернутый анализ крови перед первой прививкой (особенно если вакцина живая) – это желание исключить серьезные патологии: выраженное снижение иммунитета или некоторые заболевания (например, тяжелую анемию или нейтропению). Однако не факт, что анализы тут помогут. Мало того, тяжелую анемию можно определить и без анализа (внешний вид, поведение, прибавки), а умеренная нейтропения противопоказанием к вакцинации не является [3]. 

Заболевания, при которых нельзя делать прививки

Согласно Перечню противопоказаний к введению профилактических прививок, принятых в нашей стране, временными противопоказаниями являются: 

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
• обострение хронических заболеваний  (в том числе и аллергических).

При этом, «плановые прививки проводятся через 2–4 недели после выздоровления или в период ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры».

Постоянные противопоказания: 

Если исключить беременность и иммунодефициты (которые не определяются по общему анализу крови), остаются:
• судороги (тем не менее, детей с контролируемой эпилепсией прививать разрешено, но только после того, как врач убедится в эффективности противосудорожной терапии [1]),
• тяжелая реакция на предыдущее введение этой же (!) вакцины,
• аллергические реакции на дрожжи (для рекомбинантных вакцин против гепатита В) и анафилактическая реакция на белок куриного яйца («Приорикс»).

Хоть одно из этих состояний требует проведения анализов крови и мочи? 

Временные противопоказания

• острое заболевание с высокой температурой;
• период обострения хронических заболеваний;
• беременность.

Иммунодефициты 

С ними сложнее, так как они могут стать причиной поствакцинальных осложнений (не путайте с поствакцинальными реакциями).

Можно ли определить или заподозрить иммунодефицит по клиническому анализу крови?

Нет, нельзя. Вообще, общий анализ потому и называется общим, что отражает состояние организма в целом. Теоретически человек может считаться больным, если у него повышено количество лейкоцитов, СОЭ, а также изменена лейкоцитарная формула (более 5% палочкоядерных нейтрофилов). Однако, необходимо учитывать, что общее количество лейкоцитов в крови может увеличиваться при стрессе, после приема пищи или после физической нагрузки***. Поэтому если у ребенка брали анализ что называется «с борьбой» (он плакал и вырывался), количество лейкоцитов может стать немного выше нормы, и врач должен интерпретировать это как признак воспаления, хотя ничего подобного нет в помине, и если бы анализ брали в спокойной обстановке показатели были бы в пределах нормы. Кстати, из-за всех этих погрешностей верхняя граница нормы лейкоцитов в других странах обычно несколько выше, чем в России (именно по этой причине там редко требуют сдавать анализы натощак).

Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов в крови) также является маркером воспаления. Однако, несмотря на широкую популярность, этот параметр считается устаревшим из-за своей низкой специфичности, ведь за его повышение могут отвечать многие факторы и далеко не всегда воспалительного характера.

Все это означает, что результаты анализа крови должен оценивать врач после осмотра ребенка и сбора анамнеза. И вы не поверите, но если осмотр противоречит результатам анализа, врач может попросить пересдать его или даже счесть небольшие отклонения от нормы погрешностью. В общем, для получения правильных результатов важно соблюдать рекомендованные правила подготовки к анализу, что с маленьким ребенком сделать достаточно сложно.

Снова возвращаемся к иммунодефицитным состояниям. Их определяют с помощью определенных маркеров и иммунограммы, более серьезного и дорогого анализа, при котором оценивают клеточный иммунитет, путем подсчета количества разных популяций и субпопуляций лимфоцитов**** (например, соотношение CD4/CD8). Кроме того, иммунограмма включает в себя еще и оценку гуморального иммунитета – уровень антител и цитокинов в крови. Анализировать иммунный статус рекомендуют детям, у которых каждый насморк заканчивается серьезным осложнением. Но в целом врожденные иммунодефициты очень редки и выявляются, как правило, в первые недели жизни ребенка.

Кому анализы все-таки необходимы?

Цитата: «Вакцины Календаря прививок применяются без предварительного проведения анализов (мочи, крови и пр.) и консультаций специалистов при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к препарату. Детям с внутриутробной инфекцией следует провести клинический анализ крови перед прививками в 3-месячном возрасте» (В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Фёдоров. Справочник «Иммунопрофилактика – 2014», настольная книга грамотного педиатра).

Кроме того, если вы хотите прививать ребенка по индивидуальному графику, врач запросто может назначить кучу необоснованных анализов, включая иммунограмму (смысла в которой без клинической картины иммунодефицита нет никакого).

ЭЛИ-тесты

Особо тревожным (и платежеспособным) родителям, врачи могут рекомендовать сдать перед прививкой детскую панель ЭЛИ-Висцеро-Теста, утверждая, что эта технология способна помочь правильно выбрать время для вакцинации. Однако это – очередная разводка на деньги.

К сожалению, лабораторно-диагностических методов, вообще не дающих ложных результатов, не существует. И ЭЛИ-Тесты не являются исключением. Кроме человеческого фактора, технических сбоев и ошибок, «принципиально неустранимым фактором, влияющим на результаты ЭЛИ-Тестов, является то, что эти методы базируются на иммунохимических реакциях между антигеном и антителом. В то же время любые иммунохимические реакции являются вероятностными (стохастическими). Поэтому (…) будет иметь место некоторый разброс получаемых результатов между дублирующими реакциями» [6].

Мало того, показатели этого теста отражают только те патологические процессы, которые активны в данный момент времени, и не показывают то, что находится в стадии ремиссии. Поэтому в первую очередь они применяются для скриниговых обследований или для уточнения диагноза в сложных или клинически неясных случаях. Важно, что заключение по результатам теста должен делать лечащий врач, знающий пациента (а не видящий его впервые в жизни), на основании сопоставления всех известных ему данных, включая другие анализы, что может изменить интерпретацию результата ЭЛИ-Теста. Кстати, их результаты действительны всего 1 месяц, то есть их надо повторять перед каждой прививкой… 

И самое главное, делать ЭЛИ-тест для получения «разрешения» на вакцинацию не имеет особого смысла, так как он нацелен на исследование аутоантигенов, при том, что причина поствакцинальных осложнений чаще всего лежит не аутоиммунопатологии, а в иммунодефицитности [5].

Я попросила прокомментировать этот тестмолекулярного иммунолога Аполлинарию Боголюбову: «С помощью таких технологий иммунодефицитность выявить невозможно: взято всего 16 аутоантигенов, к которым исследуются антитела. Они не являются маркёрами состояния иммунной системы – это просто антитела к собственным белкам организма, которые встречаются у всех (или почти у всех) людей и, соответственно, значения реактивности можно сравнивать на широкой выборке пациентов. Насколько я поняла задумку авторов, если профиль аутореактивности претерпевает значительные изменения, значит, с иммунной системой что-то в данный момент происходит. Да, это логично. Однако что именно происходит, такой тест не покажет». 

Что показывает общий анализ мочи

С анализом крови вроде разобрались. Переходим к анализу мочи. Он является одним из обязательных исследований, которое проводят при профилактических обследованиях, а также перед госпитализацией. С его помощью диагностируют заболевания почек, мочевого пузыря и предстательной железы; воспалительные процессы в почках (пиелонефрит),  а также признаки некоторых других заболеваний (обнаружение в моче билирубина, кетона, глюкозы или нитритов указывает на изменения в других частях организма). Нужен ли он для принятия решения о прививке при нормальном самочуствии ребенка – большой вопрос.

Что делать перед прививкой, чтобы снизить вероятность реакций?

• Прививайтесь в специализированных учреждениях! Это значительно снижает вероятность неправильного введения вакцины;

• Желательно, чтобы на момент прививки ребенок был здоров. Это не обязательное требования, и если у него сопли, ничего страшного в этом нет. Мало того, при необходимости прививки делают и во время заболевания. 

• Если ребенок ходит в детский сад, и вы очень волнуетесь, можете организовать небольшой «карантин»: пусть ребенок пропустит сад за 1 день до прививки и день после нее (чаще всего это целесообразно делать в периоды подъема заболеваемости вирусными инфекциями и актуально для малышей 2-4 лет; более старшим детям подобные «карантины» не нужны). Вообще, идеально делать прививку перед выходными (то есть в пятницу), но, как показывает опыт, организовать это достаточно сложно (нужно, чтобы совпало множество вещей: график приема врача, свободная запись на этот день, наличие вакцины (тут надо учитывать, что многодозовые вакцины делают только по определенным дня недели)).

• Постарайтесь сделать прививки до сезонного подъема заболеваемости (то есть в февраль-март и осенью).

• В день прививки лучше всего прийти и сделать только прививку, а не ходить по врачам. Если около кабинета педиатра очередь, и у вас есть возможность не сидеть в коридоре, а погулять, то идите на прогулку (хотя это и не очень удобно, так как придется периодически «проверять» очередь, зато гораздо безопаснее в плане подхватить инфекцию). 

• После прививки не стоит сразу же уезжать домой — погуляйте рядом с поликлиникой 30 минут, так как при вакцинации возможны обмороки, а также тяжелые реакции немедленного типа (анафилактический шок). При любых признаках нестандартного поведения немедленно обращайтесь к врачу.

Вместо послесловия 

«Осложнения, в отличие от прививочных реакций, представляют собой не столько проявление реактогенности препарата, сколько индивидуальную особенность системы иммунитета конкретного ребенка. Мечтой практикующих врачей остается некое массовое тестовое обследование, по результатам которого можно сказать: этому ребенку нельзя делать, например, прививку от кори, а этому — можно. К сожалению, многие родители убеждены в том, что такие анализы существуют, более того, эта убежденность часто поддерживается антипрививочной литературой — дескать, это врачи виноваты в осложнениях, потому что «даже не удосужились назначить хоть какие-нибудь анализы». Парадоксальность ситуации усугубляется еще и тем, что, во-первых, никто не может сказать, какие все-таки анализы нужны, а во-вторых, спрос на обследования готовы удовлетворить множество коммерческих лабораторий, предлагающие многочисленные, но малодостоверные «пробы на прививки» или «допрививочные анализы».

Есть еще один нюанс, касающийся обследования перед прививками, — развитие вакцино-ассоциированных инфекций у детей с невыявленным до вакцинации тяжелым врожденным иммунодефицитом (напомню, что риск крайне мал: 1/64 000 – прим. автора). Это, кстати, один из аргументов тех, кто считает, что прививаться надо попозже (после года). Вот если бы мы не делали прививку БЦЖ на третий день после рождения, а вместо этого за ребенком понаблюдали да плюс провели обследование его иммунологического статуса — так мы бы вовремя выявили иммунодефицит, и у ребенка не было бы генерализованной БЦЖ-инфекции.

С грустью приходится признавать, что формальная правота этого утверждения не имеет никакого практического выхода. Во-первых, массовое обследование иммунологического статуса не могут себе позволить даже экономически развитые страны, во-вторых, и это, пожалуй, главное, — современная медицина не имеет эффективных способов лечения тяжелых врожденных иммунодефицитов. Обследование поможет избежать фатальной прививки, но не защитит от рокового стафилококка или неизбежного ротавируса» (Евгений Комаровский, врач-педиатр) [8]. 

Автор: научный журналист, главный редактор онлайн-журнала для родителей Mommy’s Mag Анна Ремиш. 

Благодарю за помощь молекулярного иммунолога Аполлинарию Боголюбову и врача клинической лабораторной диагностики Марию Казакову.

Текст запрещен для копирования без моего письменного разрешения.

Обновлено 10.11.2019

Сноски:
* ОАК – общий (клинический) анализ крови, ОАМ – общий анализ мочи.  
** Один из видов лейкоцитов.
*** Это явление называется перераспределительным лейкоцитозом и, как правило, такие изменения бывают незначительными, кратковременными и не являются патологическими. В их генезисе играет роль количество так называемых «пристеночных лейкоцитов»,  которые можно назвать лейкоцитами немедленного реагирования, достаточно быстро отвечающими на любую «встряску».
**** Иммунофенотипирование лимфоцитов (подробнее об этой процедуре можно прочитать здесь).

Источники:
1. Федор Катасонов: Публичный пост про анализы перед вакцинацией
2. CDC: Vaccines When Your Child Is Sick
3. Нейтропения у детей
4. Специалисты о прививках
5. Обсуждение на Русмедсервере
6. А. Б. Полетаев: «Молекулярная диспансеризация (новые подходы к раннему выявлению   патологических изменений в организме человека)»
7. Специалисты о прививках: Что нужно знать о процедуре вакцинации
8. Евгений Комаровский: «Реальные проблемы вакцинации»