Бланк для учета прививок

Бланк для учета прививок thumbnail

Прививочная карта форма 063/у — это медицинский документ, в котором хранятся данные обо всех проведенных человеку вакцинациях и ревакцинациях. По запросу участковая медсестра делает выписку из этого бланка. Саму карточку на руки не выдают.

Что такое прививочная карта

Прививочный лист — справка о прививках формы 63 — это источник подробной информации обо всех прививках, которые ставили человеку с рождения. Какая в нем содержится информация:

  • когда ставили прививку;
  • название прививки;
  • название препарата (вакцины);
  • отметки о реакции пациента на вакцинацию.

Карта профилактических прививок ф. 063/у

Зачем она нужна

Когда ребенок поступает в детский сад, карта прививок по форме 063/у используется для заполнения данных его личной медицинской карты, которая потом хранится у медиков детского сада. При поступлении в школу, если ребенок ходил в детский сад, медработники самостоятельно передают его медицинскую карту с проставленными прививками в школу. Данные о прививках хранятся и в поликлинике, и в медицинской карте дошкольника или школьника.

Если медработник сада или школы забыл внести данные о прививке в медкарту ребенка, родители обращаются в поликлинику по месту жительства. Участковый врач поднимает прививочную карту ф. 063/у и вносит всю требуемую информацию.

В каких случаях потребуется прививочная карта:

  1. Перед планированием беременности важно знать, есть ли у мамы прививка от краснухи. Самый простой способ — обратиться к участковому врачу, попросить поднять карту 063/у.
  2. Когда ребенка отправляют в санаторий или летний лагерь, а в его медицинской карте по месту обучения указана не вся информация о прививках.
  3. При оформлении поездки за рубеж в некоторые страны.
  4. При оформлении в профилакторий на длительное лечение.
  5. При оформлении на лечение в больничный стационар.
  6. При поступлении в техникумы и вузы.
  7. В некоторых случаях потребуется для поступления на работу.

Как выглядит документ

Прививочная карта — это документ, составленный по форме, утвержденной Министерством здравоохранения. Заводят прививочную карту еще в роддоме, затем ее передают в участковую поликлинику.

Для удобства заполнения карта разбита на табличные блоки (разделы). Какую информацию вписывают в каждый раздел:

  • титульный лист — вписывают личные данные пациента и заверяют печатью поликлиники;
  • в разделе 1 ставят отметки о прививке против туберкулеза (БЦЖ);
  • в разделе 2 — данные о туберкулезных пробах;
  • в разделе 3 — сведения о реакции Манту;
  • в разделе 4 указывают сведения о вакцинации и ревакцинации против полиомиелита;
  • в раздел 5 вносят сведения о прививках против дифтерии, коклюша, столбняка, указывают сведения о вакцинации и ревакцинации;
  • в разделе 6 содержится информация о вакцинации против паротита;
  • в разделе 7 — сведения о прививках против кори;
  • в разделе 8 — о вакцинации против гепатита В;
  • в разделе 9 — сведения о вакцинации против краснухи;
  • в раздел 10 заносят информацию о введении гаммаглобулина;
  • в разделе 11 указывают прочие прививки.

Так выглядит образец справки 063/у:

Карта профилактических прививок ф. 063/у

Карта профилактических прививок ф. 063/у

Где получить

Документ хранится в поликлинике по месту жительства. В нем вписана важная информация, и на руки вам его не выдадут. Что делать, если от вас требуют предоставить данные о прививках:

  1. Обратиться к медработнику детского сада или школы, попросить, чтобы они сделали выписку из медицинской карты обо всех профилактических прививках.
  2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, где хранится карта профпрививок по форме 063/у, участковый педиатр или терапевт на основании информации прививочного листа выдаст вам справку, куда внесет все данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях.

Скачать бланк карты профилактических прививок по форме 063/у в формате PDF

Скачать бланк прививочной карты по форме 63 в формате Word

Источник

Если необходимо узнать весь перечень проставленных человеку прививок, то их можно найти не только в медицинской карточке пациента или прививочном сертификате, но и в специальном учётном документе. Эту бумагу называют Форма 63 (точнее, 063/у). Её также именуют картой профилактических прививок, прививочными листом или формой.

Что это такое

Карта прививок – это официальный документ, содержащий сводную информацию о вакцинациях, ревакцинациях человека. Она оформляется и хранится в поликлиническом учреждении, где пациент наблюдается.

Учитывая то, что сведения об иммунизации и так хранятся в амбулаторной карте каждого ребёнка, возникает вопрос: «С какой целью заводят прививочный лист?» Однако выясняется, что заверенная копия этого бланка необходима при приёме детей в садик или школу. Такой документ требуется предоставить, когда абитуриент поступает в ВУЗ.

Карта профилактических прививок (то есть форма 063/у) содержит не только перечень всех введённых вакцин, но и следующую информацию:

  • дату вакцинации;
  • серийный номер препарата, который был введён;
  • дозировку вакцины;
  • способ прививания, место инъецирования препарата. Так, маленьким пациентам некоторые составы вводят в бедро, а ребятам постарше – уже в руку;
  • местная реакция. Например, при выполнении пробы Манту указывается диаметр папулы.

Форма 063/у

Для каждого препарата используется собственное условное обозначение. Именно оно и вносится в справку о прививках 063/у. К примеру, «АС» означает «Анатоксин столбнячный», «ЖКВ» – это «Живая коревая вакцина», «ЖПВ» – «Живая паротитная вакцина». Полный список всех сокращений можно легко найти в интернете.

В этом же документе фиксируются сведения обо всех взятых биопробах.

Чаще всего картой прививок оперирует педиатр, ведь именно в детском возрасте график иммунизации – самый плотный. Иногда информацию о введённых вакцинах вносят только в медицинскую карту. Но прививочный лист может потребоваться в любой момент, поэтому факты прививания детей первых лет жизни лучше отмечать в отдельном журнале.

Как она выглядит

Описываемый документ выглядит как таблица на нескольких листах бумаги формата А4. Он состоит из 9 страниц.

  1. Титульный лист. Здесь указываются персональные данные пациента. Страница заверяется мокрой печатью медицинского учреждения.
  2. Перечень перенесённых инфекционных заболеваний. На этом же листе ставится отметка о выполнении прививки БЦЖ (от туберкулёза).
  3. Данные о противополиомиелитной вакцинации. Регистрируются факты проведения туберкулиновой диагностики Манту, диаметр папулы, результат – гиперергическая, положительная, отрицательная, ложноположительная или ложноотрицательная реакции.
  4. Сведения о вакцинации и ревакцинациях против коклюша, дифтерии и столбняка с применением вакцин АКДС, АДС или аналогов.
  5. Список внеплановых прививок. Здесь перечисляются факты введения иммунологических препаратов, не отнесённых к обязательным в Национальном прививочном календаре. Проведение таких профилактических мероприятий обычно инициируется родителями.
  6. Иммунопрофилактика в рамках реализации программ по защите от заражения инфекциями, эндемичными в регионе проживания.
  7. Отметки о развитии нестандартных реакций на вводимые вакцинные средства.
  8. На этой странице делаются записи о проведении иммунизации против гепатитов А и В.
  9. На последнем листе фиксируется информация, связанная с введением вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита (отечественной КПК или импортных аналогов), пневмококковой и гемофильной инфекций.

Форма 063/у

Для чего нужна такая справка

Прививочная карта форма 063/у – единый формуляр, который необходим всем детям. Он требуется не только для того, чтобы предъявить его при оформлении в детское учебное учреждение (детский сад или общеобразовательную школу), но и затем, чтобы регулярно проставлять прививки, не пропуская ни одной. При введении вакцин медицинские работники непременно вносят данные о профилактических инъекциях в бланк.

Читайте также:  Новороссийск прививка от с

Таким образом, прививочная карта для ребенка – крайне необходимый документ, который помогает в любых учебном или лечебном заведениях определиться, какие прививки уже проставлены, а какие ещё необходимо сделать пациенту.

Если родители по какой-либо причине отказались от вакцинации своего ребёнка, то это тоже будет видно по отсутствию соответствующих записей в амбулаторной карточке и прививочной форме.

Взрослому человеку такой документ необходим для самостоятельного контроля актуального иммунитета к инфекционным заболеваниям и при выезде за рубеж.

Прививочный лист понадобится при приёме в армию либо на работу там, где требуется обращение с продуктами питания, а также врачам и преподавателям.

Когда и где заводится Ф-63

Справка 063/у заводится на ребёнка в роддоме при выполнении первой прививки либо при посещении педиатра – одновременно с амбулаторной карточкой. Такой документ могут заполнять в ФАПе (фельдшерско-акушерском пункте).

Кроме того, в такой лист вписывают данные об иммунизации в детском дошкольном учреждении или школе.

Срок действия

Срок действия формы 63/у, как справки, очень долгий. Данный документ действителен на протяжении пяти лет. Именно столько он и хранится в учебном, лечебном или лечебно-профилактическом учреждениях (ЛПУ). Затем журнал передаётся в архив.

Стоимость

Прививочный бланк несовершеннолетним оформляется в поликлинике бесплатно. Для получения выписки понадобится обратиться в поликлинику по месту прописки.

Заполнение формы 063/у

Можно ли бесплатно получить справку взрослому? Да. Для этого нужно обратиться в поликлинику, к которой прикреплён взрослый.

При желании готовый бланк можно распечатать самостоятельно. Найти его несложно. Эта унифицированная форма была утверждена ещё в 1980 году и с тех пор не менялась. Бумаги необходимо отдать педиатру или терапевту, который приступит к заполнению этого журнала. Так все сведения систематизируются и не будут утеряны.

Как происходит оформление документа, кто за это отвечает

Карточку, в которой содержатся сведения обо всех этапах иммунизации человека, заводят сразу же после рождения в роддоме либо при первом визите к педиатру, затем её передают в поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт лечебного заведения.

Карта профилактических прививок (форма 063) – это приложение к форме 026 (медицинской карте). Поскольку и карточки, и журналы всегда находятся в лечебном учреждении, на руки выдаются только выписки.

Прививки по форме 63 заполняются в:

  • поликлинике;
  • фельдшерско-акушерском пункте;
  • детском саду, школе;
  • поликлинике при высшем учебном заведении.

Правила внесения информации в документ

При массовом прививании в учебном заведении (школе/детском саду) может вестись своя документация, однако внесение данных в медицинскую справку о профилактических прививках (Ф-063/у) является обязательной. Именно поэтому такие бумаги хранятся не только в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но и в медицинских кабинетах учебных заведений.

Сам бланк иммунизации тиражируется в типографии и существует только в печатном виде. Не допускается работа с экземплярами, которые были бы составлены «от руки». Данные об иммунизации вносятся в бланк вручную.

Педиатр выписывает форму 063/у

Образец заполнения бланка карты профилактических прививок можно легко найти в интернете.

Различия между формой 63 и прививочным сертификатом

Прививочный сертификат (форма 156/у-93) – паспорт, который заполняется на протяжении всей жизни. В наши дни не существует базы данных по иммунизации населения, поэтому восстановить утерянный документ практически невозможно. Такая «корочка» необходима тем, кто выезжает за границу, профессионально занимается спортом, работает в сфере пищевой промышленности (например, поварам).

Сертификат может быть выдан пациенту в:

  • роддоме;
  • медсанчасти;
  • поликлинике;
  • здравпункте.

В сертификате должны присутствовать:

  • название вакцины;
  • наименование медицинского пункта, где была проведена вакцинация;
  • подпись медицинского работника, который ввёл вакцинный препарат;
  • печать медицинского учреждения.

Зачёркивания, помарки в сертификате не допускаются. Документ с ошибками сразу признаётся недействительным. В него не вносят данные об отсутствии какой-либо прививки, о медотводе от вакцинациии, о его причинах.

Прививочный сертификат нужно хранить всегда. Этот документ нужен при:

  • зачислении в школу, детский сад;
  • призыве на срочную службу в армию;
  • оформлении на лечение в стационаре и так далее.

По сути, прививочный сертификат – это паспорт иммунизации, подлежащий домашнему хранению, а форма 063/у – документ учёта прививок, хранящийся в поликлинике, к которой прикреплён пациент.

Источник

Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463

Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)

Примечание:

Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.

Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.

1. Возрастная сетка (таблица N 1)

2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)

3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)

4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)

5. Списки детей “групп риска” (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)

6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)

7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)

8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).

Возрастная сетка на 01.01.9__ года

Таблица N 1

Год
рождения
ВсегоНеорганизованныеДетские
ясли
Детские
сады
Детские
комбинаты
Школы
1992      
1991      
1990      
1989      
1988      
1987      
1986      
1985      
1984      
1983      
1982      
1981      
1980      
1979      
1978      
Итого:      

Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год

Таблица N 2

Месяцы Вакцинация
п/дифтерии
Ревакцинация
п/дифтерии
АДС-мПротив полиомиелитаПротив кориВакцинация
против
эпидем.
паротита
БЦЖРе-БЦЖРеакция МантуВсего
реакций
Манту
вакцинацияревакцинациявакц.ревакц.IIIIII12345678-14
IIIIIIIVVVIIIIIIIIIIIIIVVIVII
123456789101112131415161718192021222324252627282930313233
ЯнварьПлан                               
 Выпол-
нение
                               
ФевральПлан                               
 Выпол-
нение
                               
МартПлан                               
 Выпол-
нение
                               
За 3
мес.
План                               
 Выпол-
нение
                               
АпрельПлан                               
 Выпол-
нение
                               
МайПлан                               
 Выпол-
нение
                               
ИюньПлан                               
 Выпол-
нение
                               
За 6
мес.
План                               
 Выпол-
нение
                               
ИюльПлан                               
 Выпол-
нение
                               
АвгустПлан                               
 Выпол-
нение
                               
Сен-
тябрь
План                               
 Выпол-
нение
                               
За 9
мес.
План                               
 Выпол-
нение
                               
ОктябрьПлан                               
 Выпол-
нение
                               
НоябрьПлан                               
 Выпол-
нение
                               
ДекабрьПлан                               
 Выпол-
нение
                               
За 12
мес.
План                               
 Выпол-
нение
                               
План
годовой
План                               
 Выпол-
нение
                               
Читайте также:  Прививка ивы козьей на штамбе

Список детей с постоянными мед. отводами от прививок

Таблица N 3

N
п/п
Фамилия, имяДата
рождения
Посещает
дет. учр.
АдресДиагнозВид
прививки
1234567
       
       
       

Список детей с длительными мед. отводами от прививок

Таблица N 4

N
п/п
Фамилия, имяДата
рождения
Посещает
дет. учр.
АдресДиагнозСрок медицин.
отвода
1234567
       
       
       

Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа

Таблица N 5

N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
АдресДиагнозСрок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
123456789
         
         
         
         
         

II группа

Таблица N 6

N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
АдресДиагнозСрок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
123456789
         
         
         
         
         

IV группа

Таблица N 8

N
п/п
Фамилия,
имя
Дата
рождения
Посещает
дет. учр.
АдресДиагнозСрок
медицин.
отвода
Дата
начала
вакцин.
Дата
снятия
с учета
123456789
         
         
         
         
         

Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)

Таблица N 9

N
п/п
Фамилия, имяДата рожденияПосещает дет. учр.АдресДиагноз
123456
      
      
      
      

Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь

Таблица N 10

Вид прививокПланВыпол-
нение
%Причины невыполнения плана
медицин. отводыотказвыбылкарантиниз-за
других
прививок
прочие
причины
постоян.времен.
Корь          
Ревакцинации
кори
          
Эпидемический
паротит
          
АКДС – I          
– II          
– III          
– IV          
– V          
– VI          
Реакция манту          
БЦЖ          
Ревакцинация
БЦЖ
          
Полиомиелит
всего
          
В т.ч. – III          
– V          
– VII          
– VIII          

Февраль

продолжение таблицы N 10

Вид прививокПланВыпол-
нение
%Причины невыполнения плана
медицин. отводыотказвыбылкарантиниз-за
других
прививок
прочие
причины
постоян.времен.
Корь          
Ревакцинации
кори
          
Эпидемический
паротит
          
АКДС – I          
– II          
– III          
– IV          
– V          
– VI          
Реакция манту          
БЦЖ          
Ревакцинация
БЦЖ
          
Полиомиелит
всего
          
В т.ч. – III          
– V          
– VII          
– VIII          

Март

продолжение таблицы N 10

Вид прививокПланВыпол-
нение
%Причины невыполнения плана
медицин. отводыотказвыбылкарантиниз-за
других
прививок
прочие
причины
постоян.времен.
Корь          
Ревакцинации
кори
          
Эпидемический
паротит