Бланк для учета прививок

Прививочная карта форма 063/у — это медицинский документ, в котором хранятся данные обо всех проведенных человеку вакцинациях и ревакцинациях. По запросу участковая медсестра делает выписку из этого бланка. Саму карточку на руки не выдают.
Что такое прививочная карта
Прививочный лист — справка о прививках формы 63 — это источник подробной информации обо всех прививках, которые ставили человеку с рождения. Какая в нем содержится информация:
- когда ставили прививку;
- название прививки;
- название препарата (вакцины);
- отметки о реакции пациента на вакцинацию.
Зачем она нужна
Когда ребенок поступает в детский сад, карта прививок по форме 063/у используется для заполнения данных его личной медицинской карты, которая потом хранится у медиков детского сада. При поступлении в школу, если ребенок ходил в детский сад, медработники самостоятельно передают его медицинскую карту с проставленными прививками в школу. Данные о прививках хранятся и в поликлинике, и в медицинской карте дошкольника или школьника.
Если медработник сада или школы забыл внести данные о прививке в медкарту ребенка, родители обращаются в поликлинику по месту жительства. Участковый врач поднимает прививочную карту ф. 063/у и вносит всю требуемую информацию.
В каких случаях потребуется прививочная карта:
- Перед планированием беременности важно знать, есть ли у мамы прививка от краснухи. Самый простой способ — обратиться к участковому врачу, попросить поднять карту 063/у.
- Когда ребенка отправляют в санаторий или летний лагерь, а в его медицинской карте по месту обучения указана не вся информация о прививках.
- При оформлении поездки за рубеж в некоторые страны.
- При оформлении в профилакторий на длительное лечение.
- При оформлении на лечение в больничный стационар.
- При поступлении в техникумы и вузы.
- В некоторых случаях потребуется для поступления на работу.
Как выглядит документ
Прививочная карта — это документ, составленный по форме, утвержденной Министерством здравоохранения. Заводят прививочную карту еще в роддоме, затем ее передают в участковую поликлинику.
Для удобства заполнения карта разбита на табличные блоки (разделы). Какую информацию вписывают в каждый раздел:
- титульный лист — вписывают личные данные пациента и заверяют печатью поликлиники;
- в разделе 1 ставят отметки о прививке против туберкулеза (БЦЖ);
- в разделе 2 — данные о туберкулезных пробах;
- в разделе 3 — сведения о реакции Манту;
- в разделе 4 указывают сведения о вакцинации и ревакцинации против полиомиелита;
- в раздел 5 вносят сведения о прививках против дифтерии, коклюша, столбняка, указывают сведения о вакцинации и ревакцинации;
- в разделе 6 содержится информация о вакцинации против паротита;
- в разделе 7 — сведения о прививках против кори;
- в разделе 8 — о вакцинации против гепатита В;
- в разделе 9 — сведения о вакцинации против краснухи;
- в раздел 10 заносят информацию о введении гаммаглобулина;
- в разделе 11 указывают прочие прививки.
Так выглядит образец справки 063/у:
Где получить
Документ хранится в поликлинике по месту жительства. В нем вписана важная информация, и на руки вам его не выдадут. Что делать, если от вас требуют предоставить данные о прививках:
- Обратиться к медработнику детского сада или школы, попросить, чтобы они сделали выписку из медицинской карты обо всех профилактических прививках.
- Обратиться в поликлинику по месту жительства, где хранится карта профпрививок по форме 063/у, участковый педиатр или терапевт на основании информации прививочного листа выдаст вам справку, куда внесет все данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях.
Скачать бланк карты профилактических прививок по форме 063/у в формате PDF
Скачать бланк прививочной карты по форме 63 в формате Word
Источник
Если необходимо узнать весь перечень проставленных человеку прививок, то их можно найти не только в медицинской карточке пациента или прививочном сертификате, но и в специальном учётном документе. Эту бумагу называют Форма 63 (точнее, 063/у). Её также именуют картой профилактических прививок, прививочными листом или формой.
Что это такое
Карта прививок – это официальный документ, содержащий сводную информацию о вакцинациях, ревакцинациях человека. Она оформляется и хранится в поликлиническом учреждении, где пациент наблюдается.
Учитывая то, что сведения об иммунизации и так хранятся в амбулаторной карте каждого ребёнка, возникает вопрос: «С какой целью заводят прививочный лист?» Однако выясняется, что заверенная копия этого бланка необходима при приёме детей в садик или школу. Такой документ требуется предоставить, когда абитуриент поступает в ВУЗ.
Карта профилактических прививок (то есть форма 063/у) содержит не только перечень всех введённых вакцин, но и следующую информацию:
- дату вакцинации;
- серийный номер препарата, который был введён;
- дозировку вакцины;
- способ прививания, место инъецирования препарата. Так, маленьким пациентам некоторые составы вводят в бедро, а ребятам постарше – уже в руку;
- местная реакция. Например, при выполнении пробы Манту указывается диаметр папулы.
Для каждого препарата используется собственное условное обозначение. Именно оно и вносится в справку о прививках 063/у. К примеру, «АС» означает «Анатоксин столбнячный», «ЖКВ» – это «Живая коревая вакцина», «ЖПВ» – «Живая паротитная вакцина». Полный список всех сокращений можно легко найти в интернете.
В этом же документе фиксируются сведения обо всех взятых биопробах.
Чаще всего картой прививок оперирует педиатр, ведь именно в детском возрасте график иммунизации – самый плотный. Иногда информацию о введённых вакцинах вносят только в медицинскую карту. Но прививочный лист может потребоваться в любой момент, поэтому факты прививания детей первых лет жизни лучше отмечать в отдельном журнале.
Как она выглядит
Описываемый документ выглядит как таблица на нескольких листах бумаги формата А4. Он состоит из 9 страниц.
- Титульный лист. Здесь указываются персональные данные пациента. Страница заверяется мокрой печатью медицинского учреждения.
- Перечень перенесённых инфекционных заболеваний. На этом же листе ставится отметка о выполнении прививки БЦЖ (от туберкулёза).
- Данные о противополиомиелитной вакцинации. Регистрируются факты проведения туберкулиновой диагностики Манту, диаметр папулы, результат – гиперергическая, положительная, отрицательная, ложноположительная или ложноотрицательная реакции.
- Сведения о вакцинации и ревакцинациях против коклюша, дифтерии и столбняка с применением вакцин АКДС, АДС или аналогов.
- Список внеплановых прививок. Здесь перечисляются факты введения иммунологических препаратов, не отнесённых к обязательным в Национальном прививочном календаре. Проведение таких профилактических мероприятий обычно инициируется родителями.
- Иммунопрофилактика в рамках реализации программ по защите от заражения инфекциями, эндемичными в регионе проживания.
- Отметки о развитии нестандартных реакций на вводимые вакцинные средства.
- На этой странице делаются записи о проведении иммунизации против гепатитов А и В.
- На последнем листе фиксируется информация, связанная с введением вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита (отечественной КПК или импортных аналогов), пневмококковой и гемофильной инфекций.
Для чего нужна такая справка
Прививочная карта форма 063/у – единый формуляр, который необходим всем детям. Он требуется не только для того, чтобы предъявить его при оформлении в детское учебное учреждение (детский сад или общеобразовательную школу), но и затем, чтобы регулярно проставлять прививки, не пропуская ни одной. При введении вакцин медицинские работники непременно вносят данные о профилактических инъекциях в бланк.
Таким образом, прививочная карта для ребенка – крайне необходимый документ, который помогает в любых учебном или лечебном заведениях определиться, какие прививки уже проставлены, а какие ещё необходимо сделать пациенту.
Если родители по какой-либо причине отказались от вакцинации своего ребёнка, то это тоже будет видно по отсутствию соответствующих записей в амбулаторной карточке и прививочной форме.
Взрослому человеку такой документ необходим для самостоятельного контроля актуального иммунитета к инфекционным заболеваниям и при выезде за рубеж.
Прививочный лист понадобится при приёме в армию либо на работу там, где требуется обращение с продуктами питания, а также врачам и преподавателям.
Когда и где заводится Ф-63
Справка 063/у заводится на ребёнка в роддоме при выполнении первой прививки либо при посещении педиатра – одновременно с амбулаторной карточкой. Такой документ могут заполнять в ФАПе (фельдшерско-акушерском пункте).
Кроме того, в такой лист вписывают данные об иммунизации в детском дошкольном учреждении или школе.
Срок действия
Срок действия формы 63/у, как справки, очень долгий. Данный документ действителен на протяжении пяти лет. Именно столько он и хранится в учебном, лечебном или лечебно-профилактическом учреждениях (ЛПУ). Затем журнал передаётся в архив.
Стоимость
Прививочный бланк несовершеннолетним оформляется в поликлинике бесплатно. Для получения выписки понадобится обратиться в поликлинику по месту прописки.
Можно ли бесплатно получить справку взрослому? Да. Для этого нужно обратиться в поликлинику, к которой прикреплён взрослый.
При желании готовый бланк можно распечатать самостоятельно. Найти его несложно. Эта унифицированная форма была утверждена ещё в 1980 году и с тех пор не менялась. Бумаги необходимо отдать педиатру или терапевту, который приступит к заполнению этого журнала. Так все сведения систематизируются и не будут утеряны.
Как происходит оформление документа, кто за это отвечает
Карточку, в которой содержатся сведения обо всех этапах иммунизации человека, заводят сразу же после рождения в роддоме либо при первом визите к педиатру, затем её передают в поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт лечебного заведения.
Карта профилактических прививок (форма 063) – это приложение к форме 026 (медицинской карте). Поскольку и карточки, и журналы всегда находятся в лечебном учреждении, на руки выдаются только выписки.
Прививки по форме 63 заполняются в:
- поликлинике;
- фельдшерско-акушерском пункте;
- детском саду, школе;
- поликлинике при высшем учебном заведении.
Правила внесения информации в документ
При массовом прививании в учебном заведении (школе/детском саду) может вестись своя документация, однако внесение данных в медицинскую справку о профилактических прививках (Ф-063/у) является обязательной. Именно поэтому такие бумаги хранятся не только в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но и в медицинских кабинетах учебных заведений.
Сам бланк иммунизации тиражируется в типографии и существует только в печатном виде. Не допускается работа с экземплярами, которые были бы составлены «от руки». Данные об иммунизации вносятся в бланк вручную.
Образец заполнения бланка карты профилактических прививок можно легко найти в интернете.
Различия между формой 63 и прививочным сертификатом
Прививочный сертификат (форма 156/у-93) – паспорт, который заполняется на протяжении всей жизни. В наши дни не существует базы данных по иммунизации населения, поэтому восстановить утерянный документ практически невозможно. Такая «корочка» необходима тем, кто выезжает за границу, профессионально занимается спортом, работает в сфере пищевой промышленности (например, поварам).
Сертификат может быть выдан пациенту в:
- роддоме;
- медсанчасти;
- поликлинике;
- здравпункте.
В сертификате должны присутствовать:
- название вакцины;
- наименование медицинского пункта, где была проведена вакцинация;
- подпись медицинского работника, который ввёл вакцинный препарат;
- печать медицинского учреждения.
Зачёркивания, помарки в сертификате не допускаются. Документ с ошибками сразу признаётся недействительным. В него не вносят данные об отсутствии какой-либо прививки, о медотводе от вакцинациии, о его причинах.
Прививочный сертификат нужно хранить всегда. Этот документ нужен при:
- зачислении в школу, детский сад;
- призыве на срочную службу в армию;
- оформлении на лечение в стационаре и так далее.
По сути, прививочный сертификат – это паспорт иммунизации, подлежащий домашнему хранению, а форма 063/у – документ учёта прививок, хранящийся в поликлинике, к которой прикреплён пациент.
Источник
Приложение 7
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 1996 г. N 463
Журнал
учета профилактических прививок (форма N 64-у)
Примечание:
Журнал должен вестись в детских поликлиниках на каждом участке, а также в детских дошкольных учреждениях, школах.
Журнал состоит из 11 таблиц, которые заполняются в течение года и позволяют иметь данные о состоянии иммунизации за истекший период.
1. Возрастная сетка (таблица N 1)
2. Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год (таблица N 2)
3. Список детей с постоянными мед. отводами от прививок (таблица N 3)
4. Списки детей с длительными мед. отводами от прививок (таблица N 4)
5. Списки детей “групп риска” (I, II, III, IV) (таблица N 5, 6, 7, 8)
6. Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту (реакции Пирке) (таблица N 9)
7. Анализ выполнения плана профилактических прививок (заполняется на четырех развернутых листах на весь год аналогично образцу) (таблица N 10)
8. Пофамильный ежемесячный план профилактических прививок на 199__ год (заполняется по видам прививок отдельно) (таблица N 11).
Возрастная сетка на 01.01.9__ года
Таблица N 1
Год рождения | Всего | Неорганизованные | Детские ясли | Детские сады | Детские комбинаты | Школы |
1992 | ||||||
1991 | ||||||
1990 | ||||||
1989 | ||||||
1988 | ||||||
1987 | ||||||
1986 | ||||||
1985 | ||||||
1984 | ||||||
1983 | ||||||
1982 | ||||||
1981 | ||||||
1980 | ||||||
1979 | ||||||
1978 | ||||||
Итого: |
Выполнение плана профилактических прививок за 199__ год
Таблица N 2
Месяцы | Вакцинация п/дифтерии | Ревакцинация п/дифтерии | АДС-м | Против полиомиелита | Против кори | Вакцинация против эпидем. паротита | БЦЖ | Ре-БЦЖ | Реакция Манту | Всего реакций Манту | ||||||||||||||||||||||
вакцинация | ревакцинация | вакц. | ревакц. | I | II | III | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8-14 | ||||||||||||||||||
I | II | III | IV | V | VI | I | II | III | I | II | III | V | VI | VII | ||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
Январь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Февраль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Март | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
За 3 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Апрель | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Май | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Июнь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
За 6 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Июль | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Август | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сен- тябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
За 9 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Октябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ноябрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Декабрь | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
За 12 мес. | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
План годовой | План | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выпол- нение |
Список детей с постоянными мед. отводами от прививок
Таблица N 3
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Вид прививки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей с длительными мед. отводами от прививок
Таблица N 4
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Список детей групп риска (I-II-III-IV)
I группа
Таблица N 5
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II группа
Таблица N 6
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
III группа
Таблица N 7
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
IV группа
Таблица N 8
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз | Срок медицин. отвода | Дата начала вакцин. | Дата снятия с учета |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Список детей с постоянными мед. отводами от реакции Манту
(или реакцию Пирке)
Таблица N 9
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения | Посещает дет. учр. | Адрес | Диагноз |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Анализ выполнения плана профилактических прививок
Январь
Таблица N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори | ||||||||||
Эпидемический паротит | ||||||||||
АКДС – I | ||||||||||
– II | ||||||||||
– III | ||||||||||
– IV | ||||||||||
– V | ||||||||||
– VI | ||||||||||
Реакция манту | ||||||||||
БЦЖ | ||||||||||
Ревакцинация БЦЖ | ||||||||||
Полиомиелит всего | ||||||||||
В т.ч. – III | ||||||||||
– V | ||||||||||
– VII | ||||||||||
– VIII |
Февраль
продолжение таблицы N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори | ||||||||||
Эпидемический паротит | ||||||||||
АКДС – I | ||||||||||
– II | ||||||||||
– III | ||||||||||
– IV | ||||||||||
– V | ||||||||||
– VI | ||||||||||
Реакция манту | ||||||||||
БЦЖ | ||||||||||
Ревакцинация БЦЖ | ||||||||||
Полиомиелит всего | ||||||||||
В т.ч. – III | ||||||||||
– V | ||||||||||
– VII | ||||||||||
– VIII |
Март
продолжение таблицы N 10
Вид прививок | План | Выпол- нение | % | Причины невыполнения плана | ||||||
медицин. отводы | отказ | выбыл | карантин | из-за других прививок | прочие причины | |||||
постоян. | времен. | |||||||||
Корь | ||||||||||
Ревакцинации кори | ||||||||||
Эпидемический паротит |