Бланк приложение 4 отказ от прививок

См. данную форму в MS-Word.
Утвержден
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________ Отказ от проведения медицинского вмешательства Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью)____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших││возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,││выдан: _________________________________________________________││являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,││опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного││недееспособным: ________________________________________________││ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -││ полностью, год рождения) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении__________________________________________________________________ (название отделения, номер палаты)____________________________________________________________________________________________________________________________________отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне(представляемому).- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения охарактере, степени тяжести и возможных осложнениях моегозаболевания (заболевания представляемого), включая данные орезультатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе ипрогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможныхвариантах медицинского вмешательства, их последствиях ирезультатах проведенного лечения;- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможныепоследствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемогомедицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинскоговмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состояниимоего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести кнеблагоприятному исходу.Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются врачом) Дополнительная информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всемипунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотреннымстатьей 33 “Основ законодательства Российской Федерации об охранездоровья граждан”, отказываюсь от проведения медицинскоговмешательства (лечения). —-“__” ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —- СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Гражданин или его законный представитель имеет правоотказаться от медицинского вмешательства или потребовать егопрекращения. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательствалиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность дляокружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами,или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и впорядке, установленных законодательством Российской Федерации. На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от09.01.1996 N 3-ФЗ “О радиационной безопасности населения”гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинскихрентгенорадиологических процедур, за исключением профилактическихисследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных вэпидемиологическом отношении. На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от18.06.2001 N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза вРоссийской Федерации” диспансерное наблюдение за больнымитуберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больныхили их законных представителей. На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлениииммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактическихпрививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет дляграждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или егозаконному представителю в доступной для него форме должны бытьразъяснены возможные последствия. Отказ от медицинскоговмешательства с указанием возможных последствий оформляетсязаписью в медицинской документации и подписывается гражданиномлибо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, недостигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, отмедицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защитыинтересов этих лиц. От подписи бланка добровольного информированного согласия наотказ от проведения медицинского вмешательства отказался(отказалась): Консилиум врачей в составе:Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ “__” ___________ 20__ года
Источник
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _______________________________________, возможных
(название прививки)
прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) ____________________________________
(название прививки)
добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему
___________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата
Подпись
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата
Подпись
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Вступает в силу с 24.05.09
Введён на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н “О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них”
Источник
Подписывайтесь на канал и следите за самыми важными изменениями в законодательстве
Данное изображение взято из ресурсов Яндекс браузера.
На сегодняшний день этот вопрос является одним из самых обсуждаемых среди людей. Ведь дело то не шуточное, данный вопрос напрямую касается нашего здоровья, во всех смыслах этого слова. И никто не дает никаких гарантий, что данная вакцинация спасет вас от самых страшных заболеваний, зачастую даже появляются сомнения, а не добьет ли меня эта вакцинация?
Давайте попробуем вместе разобраться в этом наболевшем для всех вопросе и попытаемся понять, является ли для нас, обычных людей, эта вакцинация правом или же всё-таки это уже обязанность.
Ни для кого уже не секрет, что в августе 2020 года в России появилась вакцина от коронавирусной инфекции, которая даже успела уже показать свою высокую эффективность.
Ряд определенной категории граждан на сегодняшний день уже был призван государством к проведению вакцинации (например, медицинские работники, учителя, воспитатели в детских садах и так далее). На почве данных событий, у людей возникает абсолютно логичный вопрос: Могут ли они и каким образом отказаться от вакцинации от коронавирусной инфекции, которую их заставляют сделать на работе?
Думаю логичным будет начать ответ на этот вопрос с того, что на сегодняшний день граждане сохраняют за собой право на отказ от прививок, это подтверждается Федеральным законом от 21.11.2011 года №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а также и Федеральным законом от 17.09.1998 года №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
Таким образом, получается, что отказаться от прививки может каждый человек, а вот за несовершеннолетнего человека, находящегося в возрасте до 15 лет это может сделать его законный представитель.
Свой отказ от прививки (вакцинации), и от любого иного медицинского вмешательства, вам необходимо оформить в письменной форме. Затем его должен подписать медицинский работник, который при этом разъясняет вам последствия вашего отказа. Данный ваш отказ будет храниться в медицинском учреждении.
Однако, в данном случае возникает спорная ситуация, ведь Трудовой кодекс РФ содержит в себе положение, согласно которому работодатель обязан обеспечить всем работникам безопасные условия труда, нормы подобного характера содержит в себе и Федеральный закон от 30.03.1999 года №52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», который регламентирует обязанность предпринимателя, бизнесмена производить безопасный продукт. А в связи со сложившейся ситуацией с коронавирусом, соблюдать эти нормы без проведения вакцинации не представляется возможным.
В связи с этим, упомянутый мною выше Федеральный закон №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», а также и Федеральный закон №52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» предполагают, что ИП и предприятия должны проводить мероприятия по вакцинации сотрудников в рамках иммунопрофилактики инфекционных болезней. Эта норма распространяется на тех работодателей, у которых трудятся работники, информация о которых содержится в перечне
работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, который утвержден Постановлением Правительства РФ от 15.06.1999 года №825; в национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2014 года №125н.
То есть, для того, что людей, которые являются работниками указанных в данных документах профессий, допустили к их рабочему месту, сначала их должны вакцинировать, в противном случае работодатель просто отстранит их от работы.
Но важно помнить, дорогие мои читатели, что если вас заставляют сделать прививку от коронавируса, в настоящий момент вы имеете абсолютно законное право отказаться от нее, даже если вы являетесь учителем либо медицинским работником. К примеру, учитель сегодня может просто составить в письменном виде отказ от прививки (данный документ носит свободную форму его написания), и это в настоящий момент не может привести к отстранению его от работы.
Ещё раз напомню, что те сотрудники, которые являются работниками тех профессий, которые включены в вышеуказанный Перечень, могут быть отстранены от работы, а работодатель даже имеет право не принимать их на работу, в случае их отказа от вакцинации. Но важно знать, что данное положение пока не относится к вакцине от COVID-19, потому что данная прививка пока ещё не была включена в Перечень профилактических прививок, который утвержден Приказом Минздрава РФ от 21.03.2014 года №125н.
Подводя итог всему сказанному, хочется ещё раз напомнить о том, что
любая вакцинация в России на сегодняшний день является добровольной, даже если за отказ от вакцинации вам грозят потерей рабочего места, помните, это всего лишь одно из возможных последствий, и вы всё-равно имеете право отказа от вакцинации.
Берегите себя мои многоуважаемые читатели и своё здоровье, ведь его вам не сможет восстановить ни один работодатель.
Источник
Приложение
Рекомендуемый образец
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
______________________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Источник