Бланк согласие на проведение профилактических прививок образец

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Согласие на вакцинацию

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Приложение

Рекомендуемый образец

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N  157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Ix’’ð$!èô$!$áIBH“7Ùx’ýëu?ŸÿÜ¥Ôgo©ïã8·•ØÊb?yv’¶ŸÝnè5¯zþ’¿ pæ-L
endstream
endobj
19 0 obj
>
endobj
20 0 obj
>stream
H‰äVK‹Ü0¾çWøØ&c9qì@ę™B¡§z(KYÚm¡¥-ôçW–dç1Óv¡”ö`œØ²ôEÒ÷9_
­´²­-k”¯¡ô­úzS¼P·E˜hS+PŠý“çZ½ûVìGó*®Lo0¼kT]•-xP®u¥kŒWÓ§âe§MuÔ¦ñÚ؀óŸ{cqݎ½ëèª8[Ñqvb~ÒZWøldMÜ4CñxÓȞ¸¬É%ŽAì·~‚¼zlûÉvŽÖù¹ÝBŽvŒ×éÇYžÏg³YĪqŒ¼æ€|íøãƒlFã­#Áyî›N|×l–qŒŒËµ”Ü믦§¸L£vP5½¡‚$D8s T¤æìZXdb¶ÉYb°eז•†¥—ã,Jæ)‹g
ÀE%÷>âͺ6¿ é¡½l;÷óù‡x,Žê~D €r²Ÿ¦ÄaVU£œiÊVèñH©ÇÓ{¢°)捂¤uô’ðÃôi“-Ýx’†Áܶҝômv™‘¢ÆNrF6„.:¼Oí“ÖÆ¿ËÖÃð矯o»n?¼¾û~ýqºùqםŽ’,ØpXŽ¾ïU8ŒJjÐ¿zˆ^ÏÐÔBé|=„Ôê( ¶§®ò
r¼BÉvPåÖ”ç%ˆÈœäҊü,›Éðþjm!
Iª˜½gö²ý°i>#f’‘öVš:,$}%
â’TŠLûœXê³½¨äR–â¦é/3ÓX÷Wé³Þҙ‰“5ß­ï.ÖàäçüÃì˜æYõ@°§khœ¯ÍY‚ÀœC |–ù•Ähû ûßÔxXˁ̬m‰?B:]„Ë‹/ñƒ/Ö~gãÂò¯î³‹™˜TìD|,uãÝ9åç÷¸³ÔyL‘!ÿ10E²Þ#ã«Ëˆ»÷‚;[ÿSbeÄcz«»{’,ÜÊÅÑlÆ,Ås±¿R? ~åO
endstream
endobj
21 0 obj
>stream
H‰œVË®ã Ý÷+ò‰x„G¤
)I“Å]w7šÝlçÿ·¶!†&íÜ«
QÀ6öñ±Éóë&E—~qÒR
Ê ÓYï†É*ß=ÿÞ~݅:ôÊë»PÖ eæ8/q¬AžrŠ³›âÐq­â°•ÖR*I™-iÆy
6-÷¸L%ãÎWÊ嚸»ó’›ÓúÂvѝè¶Ýh=iîà”ž‘œ!Kž‹Öø/Ä
–?¿n½rƒU®ë堻矄MTCf£ÈN” ù U9Œ²Q

ݙÀYð¨Écß(FCq¤°â~2böˆ ² €!b>O¬*
9χBRpGݹ£‡„át $lD
GW튒»˜äxú(ÉDdc†’قB˚mC;n±èí˜9àŒnˆ¦‘ä‘yD¹Ê•”¦ñ Å$¼Ð™’ܲwë¼]ݤŒ¸×€Ê¯„Ì)†Ø’™­,R²—ª R†o2aŽ}pÌ#ð¹ôyBHå&¼¸@¸ýG¤6_äP9&ÏaÍ0yFÜ7ԎºGr£Ý‘fÖBÌQOgq8“ÙE)déKA zV’ðD
b»jKiRÛ#¡´ ˜‘.Aû´·ÓÌ{m¦ØyÙkJ‘Ú«ÞOšM“J´zbþ¥ëÿ; ®UÒZÕW–­½½­…©zƺÆceôå×Ù+«•EóêG.j¿÷Ë4½§øÚX¹®uÏrÃz~”‘•7—©«lGÚõxÕ&Þï¦üæ~§i+HaÈÏ!Ð÷F#4כ’§ŸiþÙÀøN
û[Ó׃ÍPŒÇ ȗ:HäóXøN–/(€Òu6R· —€%’÷÷ã)¬Ø¬¿AZë+
vÿ xÒ*}
endstream
endobj
22 0 obj
>stream
H‰¤VËŽÜ ¼ÏWøf0¯‘,$‘rÊÜV{X%¹DQ”ÃFÊ皛Ýl”2à¦èGuُں³Pq²„¡aƒË¸öîÌEœÌŒ±1,˜&ÔFÏذ᝞â>X#pnpÈ1š+Ü÷’ŒÕ%(KoQ¾]9“L„æé
5ãí`Ð8ú­n;0ÆeKDu„î^k!Dp9 í,âÛ&æbXcÎñkêX9, ¾ú”0GˀÉØö.ÇZ ;‹mÜÛði¸ætˆRZR7¿ƒ£cÝ} ‰Kl^`W:őXÀ,ÏÓýÉ
g~‡ûzzœ²ÛxJíS†Sjç&­Œ…ªq¨KæÉ
‚pµ&Ã`„tHÙ6
³I8Yòˆ—¤´Ô¬ÓÃ^´YrxÄ;=âA½;ÔÍ®7„s”Ù;žE”²êz°i_¼ÇúèÙñÌ
xW;ƒÖ­ÒÙKæh£¾NØ6ÛÑéíñ½òÿQ¡hF©Z‘ËZâ)Xýü¬˜™ïèÄÓÉ}ã£/trB££F·Žp’4yëhPȝ-òÎ,J«³ébŽE”Ԃ^˜;Öƒ‰Û;³T HŽ`fÌy>Ãð= Ç± Ï>ý|þ1Móç—_Ïßï_¿LÛm,™™snXV?œÂýÛéö1¬¿;°*ŽÇË3å…BW¡‹’1í¢‘g…I|²)Ðð

‰Íb’IÑR?gÑՄ!v×QYœU)DíûÔóP4µLì@È©$º‚Å‹DÏ4z’T)ωòŠ欖…ƹ7pc}£aŠ‹ÿ^lèö_b¯‰ÝO&t/àˬëMx —°_ùúÊG”5 .b_H~¶EÀU!*n®U±C{§ÌzÄD¬ISÁÁÁO©Šã–üxÌ;»€¯²’h#CÀ‡×¾·ïu£~ùw:ˆ^XùÞÿJvÝÀ¾ùZ#3·,$øìF–ِ[LÿýÖΑ۠$îiø#À €$eÊ
endstream
endobj
23 0 obj
>stream
H‰œV»Žã0ìó©ÈA’õ°Ã@l’ÅÖéÛÝÿÃR”)RŽ×ÙaHŽIjHÎ0z|ž.ö·éKw~ü;ý‹ót±6á
/ Ï¢¤)À‹1Ýtq,öv.蕽ÃB!Eû]„€^a†µo¾€¸Ãj`½Áº”ºŠ´Ÿ:3ҷרѮ‡ui¿L‰¶œÆQeWø¥lfzrÞíý,í^åïo9ËÉv„°dLP’¡È¯«Èm,®÷ΩòûJ¡sØåe
=3ÄKĸ¨2ߋ××ãóôø@r
Üxn”xĉ ɖ”U=9”°*˜VA§”#óÆØ[9ý™åŞ!3ƒ’‚ŽI¶Q€ÈÀ:°be¯qI|±]ˆµ$¶ýx=ñž}lÍÒžã”A,GB
)J:úx¢I

ál¯ˆÏý©BýMÌûUKÊiqYs?´÷Ûôf’7ÅW‰¶”>«F’§=–!Œû§•b‰PjÇJ¤74ݛ‡Ž‚r:^)ŽÐžØɩ̊AdWÛ¦òé”/É[Õ0
ßWa×%*´Þ-¬‰NsªQþ(¨”qVº^ö”AÛc‘`óò~mKî ´FlšÒNÎ4ØyR©ço»L)d›{SI$ÜВë£L횭­3àÚHíg!j„ÐÄ”m÷”GÅGR«£;îç¾Í-Æaû`ÆCÚ²h†ÃÅF‚»÷´®. 6–›Ã“Ò™A¤ÃRÅÆ­?×>ªÿºe{SӞSÛt™’ð{—­íŸé7)ŽŽð¿÷rã®òԁVÛïÆæ?õþç ‡m—‹ç”øÁMÏæCÅYõuþ` 0œJã
endstream
endobj
24 0 obj
>stream
H‰ìV=Ô0í÷Wl´w¶“‰É²”uq۝(Ð „(‰Ÿ=3öŽ“(œ(…•ÄÏß}ÿð͹Çñãˏ_oŸ¾¸p
A©QyïÏÓ2Ÿ“±j’ñõmüÒJÁYoŸNÏñžâ€8z´º4&NŽƒ2m¯L÷IÓ-qÌqrö]ü„?Ç8T|¿ò·Ãà놻1o ÎYMÆv†É`Ĩ¦ë½nÓÜì-¤
a…òœ›däQ€¼
Zډ3?{ŠŒe”n½¢‘M‘4ÁCï}m¸ƒmb×-SÒ ~7/Ĥáeéà~¿TïÐÄDÆ_pÁy³ïΰiÎi܀U˜Mé/:ïƒkB8.cýMss^o`I¨7ã„Èv%ɲ§„sɍü/7‡Z5ñ/I¤”‘À9is1òM„PÌI”OX93TjôDmjc7k¤?*ų۰†Ž`(¬”Û¼y¥&D¦Ô,lcæ š¬Ã,N•ù’Àg$’bä
½òs&’’|¶%û”’,3êã-–B¬ˆka·bHÆʆž¸€þ ÆVV6Ãf~cÑ)—³ËޛèдgÛHí’rU+/ÉÌ+݀‘ä=1EÛ¾”´hé¦×HJ‡„áX*ªeý*¡4cӧ偟± î¤—›¢ª’ú×»1+skUGæÎÅì¨$€ÐG Nœ¥ÖüÿêP!]–Œ~°¶:ºPYGHÓvNW8ê”èQ_é€Ü†y­ÜŠ‹u«Çñ9Aª[î`‡~FqBSˆŽVš#hë®®¨”7¤Û_V¥|6.ª °ep¥ä0 …Z_îà÷ø¨¤;I8Q:xùÞíY—)Æ®ü—ïqé]®éQ²ËsX]Øο ދa
endstream
endobj
25 0 obj
>stream
H‰ìV=kÃ0Ýý+4ìJgŸÎ ˆåzȬ­”.¡C ÿ­t:9vÈPC!¡d8$K÷¥Ó{:‡c¥UmšV…±zßk £ÁzgÚ8·½Öº£BpâＶã}^§4÷¼Ÿ¾óþíeŽy½³Éõàjûd#±&±+~Îà^bCŽ“⡏zE´6£ûÇ*¼¤ìKvK|˔šxqĔà1I²shÆN_=|jeTøâÒð1’ñèЈF‡2öY‡ìlmfëœ0±æ¥€—tì¢)c©%Ÿ§+à:Æ.Í9(_&ö|1hOyqáiˆP(xÊHf¤€5ŒŽ‹ÃVHDÏ°¨o…¹æÊð—)ڜK¦r9OzRŽkά”–”—^·r(¾Q¿åP-a“NO&=¾èé®l’þèjÀe§(˜Ìn ˜¤5¥xÝÏ}6÷½‘IQwHwE û—øç«ìãã¢U¯Z« ¥¦Ã~§ÂwuûWâ)[e`§É©~ kã 
endstream
endobj
26 0 obj
>stream
H‰ÜV=oÛ0Ýý+8¶ƒò$R °d{è¬-(º
ôÿ¯½/R”âšpl¤ŽïñÀ5Þwƚå÷áq´àO‚³Ð{Ïɵ*óW”Ïéè aƒµ¶ÅñE•6Àæ¥çù«®™ßÈbrí5£Ü‘t¯›“­÷ôËÜûs’e1Á@à.:ÏY–è¾ÂÓÊ÷ÖVd[aÔõ¸O•n/XÉt6qDާƣøæÜgøìOږݔO§n ˜ªj]‡mR˜«)kçôsùqpÖл6 ×èÀ,)n¨“ŽC¤3« ; X&í:l(ß´fÒsÈgñO´UÔ’™ï‡J6¯mÝÒ§XùìÆQ¶æèšÖ,ç׍P8”¤.DPH#çm¤´uƒ/i;JÖßu›þë@ß¹¡Á¹õýyóspÚ1^eJ÷‚2?§kâfFß%ï2_÷¯¬”˯ʦ—qǜ7ÍÅuwü=,¾BfyÚ¾H.B¹Úßý¾c|føåd52® f£@·|m„që

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

“Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них” после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту. Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.