Бланк згоди для прививок
Прививочная карта форма 063/у — это медицинский документ, в котором хранятся данные обо всех проведенных человеку вакцинациях и ревакцинациях. По запросу участковая медсестра делает выписку из этого бланка. Саму карточку на руки не выдают.
Что такое прививочная карта
Прививочный лист — справка о прививках формы 63 — это источник подробной информации обо всех прививках, которые ставили человеку с рождения. Какая в нем содержится информация:
- когда ставили прививку;
- название прививки;
- название препарата (вакцины);
- отметки о реакции пациента на вакцинацию.
Зачем она нужна
Когда ребенок поступает в детский сад, карта прививок по форме 063/у используется для заполнения данных его личной медицинской карты, которая потом хранится у медиков детского сада. При поступлении в школу, если ребенок ходил в детский сад, медработники самостоятельно передают его медицинскую карту с проставленными прививками в школу. Данные о прививках хранятся и в поликлинике, и в медицинской карте дошкольника или школьника.
Если медработник сада или школы забыл внести данные о прививке в медкарту ребенка, родители обращаются в поликлинику по месту жительства. Участковый врач поднимает прививочную карту ф. 063/у и вносит всю требуемую информацию.
В каких случаях потребуется прививочная карта:
- Перед планированием беременности важно знать, есть ли у мамы прививка от краснухи. Самый простой способ — обратиться к участковому врачу, попросить поднять карту 063/у.
- Когда ребенка отправляют в санаторий или летний лагерь, а в его медицинской карте по месту обучения указана не вся информация о прививках.
- При оформлении поездки за рубеж в некоторые страны.
- При оформлении в профилакторий на длительное лечение.
- При оформлении на лечение в больничный стационар.
- При поступлении в техникумы и вузы.
- В некоторых случаях потребуется для поступления на работу.
Как выглядит документ
Прививочная карта — это документ, составленный по форме, утвержденной Министерством здравоохранения. Заводят прививочную карту еще в роддоме, затем ее передают в участковую поликлинику.
Для удобства заполнения карта разбита на табличные блоки (разделы). Какую информацию вписывают в каждый раздел:
- титульный лист — вписывают личные данные пациента и заверяют печатью поликлиники;
- в разделе 1 ставят отметки о прививке против туберкулеза (БЦЖ);
- в разделе 2 — данные о туберкулезных пробах;
- в разделе 3 — сведения о реакции Манту;
- в разделе 4 указывают сведения о вакцинации и ревакцинации против полиомиелита;
- в раздел 5 вносят сведения о прививках против дифтерии, коклюша, столбняка, указывают сведения о вакцинации и ревакцинации;
- в разделе 6 содержится информация о вакцинации против паротита;
- в разделе 7 — сведения о прививках против кори;
- в разделе 8 — о вакцинации против гепатита В;
- в разделе 9 — сведения о вакцинации против краснухи;
- в раздел 10 заносят информацию о введении гаммаглобулина;
- в разделе 11 указывают прочие прививки.
Так выглядит образец справки 063/у:
Где получить
Документ хранится в поликлинике по месту жительства. В нем вписана важная информация, и на руки вам его не выдадут. Что делать, если от вас требуют предоставить данные о прививках:
- Обратиться к медработнику детского сада или школы, попросить, чтобы они сделали выписку из медицинской карты обо всех профилактических прививках.
- Обратиться в поликлинику по месту жительства, где хранится карта профпрививок по форме 063/у, участковый педиатр или терапевт на основании информации прививочного листа выдаст вам справку, куда внесет все данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях.
Скачать бланк карты профилактических прививок по форме 063/у в формате PDF
Скачать бланк прививочной карты по форме 63 в формате Word
Источник
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
——————–T—————-T——-T—-T—-T—–T——————-T—————–¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+——–T———-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+——————
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
————T———-T———–T———T———-T———T———T———-T———–¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
L———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+————
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
————–T——-T—-T——T——T———————-T——————-T————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+———T———+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+—————
———————————-
<*> – Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС – адсорбированный столбнячный анатоксин; К – коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
———–T——–T———T——–T———T———-T——–T———T——–T———-¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
L———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———–
——————————–
<*> – Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
Прививки против кори
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
————–T——-T—-T—-T—–T———————-T——————-T—————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+———T———+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+——————
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Источник
Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.
Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.
Что такое карта прививок и для чего она нужна
Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:
- список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
- названия препаратов, которые использовались для прививки;
- реакцию пациента на препарат.
Согласие на вакцинацию
Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:
Любой бланк информированного согласия содержит:
- имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
- информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
- дату заполнения и подпись родителей.
Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.
Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию
Алгоритм заполнения документа следующий.
- Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
- Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
- Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
- Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
- Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
- Ставим дату и подпись.
Все! Согласие оформлено.
Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.
Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.
Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.
Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.
Заполненный образец согласия на вакцинацию:
Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.
Источник
На тему вакцинации споров между родителям и мед. сообществом много: в России она относится к добровольной медицинской процедуре, мед.работник сделать прививку несовершеннолетнему ребёнку без согласия родителя, либо опекуна не имеет права. Матери отказываются прививать малышей и одновременно с этим справка о прививках требуется и в детский сад, и в школу, и при оформлении путёвок в детские оздоровительные учреждения.
Как выглядит образец справки о прививках с подтверждением вакцинации, кем выдаётся и какие сведения вносятся ответственным лицом (чаще — медицинской сестрой).
Правовой документ, регламентирующий порядок и время проведения профилактических и прививок по эпидемическим показаниям при иммунизации населения — Приказ МЗ РФ № 125н от 21 марта 2014 года с изменениями от 13 апреля 2017 года. Проведение массовой вакцинации граждан должно соответствовать Национальному календарю.
Отпечатанная в типографии типовая форма 63 в поликлиниках является медицинским документом строгой отчетности и находится в распоряжении должностного лица, которым фиксируются проводимые медицинские процедуры.
Справка является таким же важным документов, как и амбулаторная карта, оформляемая при первичной постановке ребёнка на учет в детской поликлинике. Все прививки вносятся в форму либо участковой мед.сестрой, либо медицинской сестрой прививочного кабинета. Распределение пациентов происходит по участкам. Заполненная форма 63у хранится в детской поликлинике, являясь документом строгой отчетности, требуемым при зачислении ребенка в дошкольное учреждение — детский сад, в школу, и дальше — при поступлении в учебные образовательные учреждения всех типов и форм обучения. Получить ее можно при откреплении, т.е. при переезде /смене места жительства.
Чем отличается форма 63 от прививочного сертификата
Прививочный сертификат и форма 63 у взаимосвязаны, но не взаимозаменяемы, хотя и содержат сведения о прививках, вносимые одновременно в оба документа: каждый из названных медицинских документов имеет собственное предназначение.
Учётная форма профилактических прививок ребёнка 63 является форма первичной медицинской документации. Содержит план прививок, хранится в детской поликлинике. Доступ к ней имеет медсестра прививочного кабинета, либо работающая на вашем участке. Родители могут получить ее при откреплении ребенка в другую поликлинику.
Планируя оформить ребенка в дошкольное учреждение (детский сад), образовательное (лицей, школу и т.д.), у родителя возникает необходимость получить копию справки 63 для образовательного учреждения. Другие варианты: оригинал прививочной карты 063 передается медику школьного учреждения (в мед.кабинет), а копия прививочной формы остается в поликлинике. Далее школьный медработник продолжает фиксировать проведенные прививки в имеющемся документе.
Прививочный сертификат о профилактических прививках называется также паспорт прививок и предназначен для хранения родителями.
Ответственность родителей состоит в обеспечении сохранности и своевременном предоставлении сертификата мед.работнику поликлиники при очередной вакцинации. Заполненные прививочные сертификаты могут потребоваться во время поездок с детьми .
Кто должен заполнять прививочный сертификат: документ подлежит заполнению при обращении родителей к мед.работнику дошкольного / образовательного учреждения в т.ч. перед каникулами. Данные по прививкам из сертификата используются для заполнения медицинской справки в детский, спортивный, языковой лагерь.
Образец справки о прививках по форме 63 — как правильно заполнить
Карта профилактических прививок по форме № 063/у или, по другому — прививочный лист — это бланк формата А5 на 4-х листах.
Где можно взять прививочный лист первично: учитывая, что первая вакцинация новорожденного проводится в роддоме, именно в данном мед.учреждении начинают вносить в учётный документ персональную информацию о ребенке для дальнейшей передачи в детскую поликлинику с информацией о новорожденном. Вносимые данные о прививках надлежит подтверждать подписью мед.сестры и печатью МУ.
Сведения о медицинском учреждении вносятся в форму: классификация по ОКУД, ОКПО, наименование учреждения, ссылка на нормативный документ.
Основными сведениями являются:
- дата начала учета;
- наименование учреждения (в дальнейшем дошкольного, образовательного);
- фамилия, имя и отчество ребенка;
- дата рождения;
- домашний адрес;
- отметку о смене адреса.
Мы видим, что учет ведется в виде заполненного формуляра учета сделанных прививок с указанием препарата, дозировки, результата — реакции организма местно.
В календаре прививок считаются важными прививки от
- туберкулеза,
- полиомиелита,
- дифтерии,
- коклюша,
- столбняка,
- кори.
Форму 63 можно оформить новую при утере, переезде, если не отдана в порядке открепления из поликлиники. Школьный мед.работник зачастую начинает фиксировать сделанные вакцинации также в новый учетный бланк, который также является действительным. Именно для рассматриваемых случаев предусмотрена возможность для внесения информации о снятии ребенка с учета на последней странице бланка с указанием причины и даты.
Источник