Делать ли прививки ребенку с неврологией
Ложные медотводы по неврологии – чемпион среди причин отказа от вакцинации. Невролог в сознании российского родителя – это чуть ли не самый главный врач в детстве ребенка¹, тогда как за границей его видят только дети с реальными неврологическими патологиями.Ложные медотводы по неврологии – чемпион среди причин отказа от вакцинации. Невролог в сознании российского родителя – это чуть ли не самый главный врач в детстве ребенка¹, тогда как за границей его видят только дети с реальными неврологическими патологиями.
¹ Как правильно? Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он САМ (педиатр, а не невролог) принимает решение о проведении вакцинации.
В этой статье мы с доказательным неврологом Вероникой Оранской постараемся дать ответы на самые частые ситуации, с которыми приходится сталкиваться родителям (и врачам тоже) и надеемся, что наши усилия не пройдут даром!
Рассмотрим общий принцип
1. Стабильные и не прогрессирующие неврологические состояния НЕ ЯВЛЯЮТСЯ поводом для медотвода [1].
Частота поствакцинальных реакций у этих групп практически не отличается от здоровых. Слабые реакции выявляются примерно в 10% случаев. Обострение хронического неврологического заболевания после вакцинации у детей до 3х лет возникает лишь в 1% случаев, тогда как при простой ОРВИ – в 13% случаев [2].
Стабильные и не прогрессирующие неврологические состояния это:
ДЦП, болезнью Дауна, эпилепсия, аффективно-респираторные пароксизмы, последствия травм, акушерские параличи и тд
2. Прогрессирующие заболевания нервной системы это НЕ ПОВОД отказываться от вообще всей вакцинации.
Прогрессирующие заболевания нервной системы это:
Декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма
Для этих пациентов противопоказаны только вакцины, содержащие цельноклеточный коклюшный компонент (АКДС, Бубо-Кок, Эупента), тк у таких детей повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог).
Им рекомендованы вакцины либо без содержания коклюшного компонента вообще (АДС, АДС-М, АД, АС), либо в индивидуальном порядке с бесклеточным коклюшным компонентом (Пентаксим, Тетраксим, Гексаксим, Инфанриксы, Адасель, Бустрикс и тд, см таблицу).
“В индивидуальном порядке” значит, что вакцинацию при помощи препаратов со стандартным (DTaP) или уменьшенным (Tdap) содержанием бесклеточного коклюшного компонента при прогрессирующих и неустойчивых неврологических расстройствах, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги/эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию откладывают до прояснения диагноза, выработки режима лечения или стабилизации неврологического статуса, но не обязательно полной ремиссии (она не всегда достижима) [2].
Остальные календарные прививки делаются в период максимально достижимой ремиссии (вне обострений) [2].
ПОЛЕЗНЫЕ АББРЕВИАТУРЫ:
АКДС (Адсорбированные Коклюшно- Дифтерийно- Столбнячные вакцины).
= DTP (Diphtheria, Tetanus, Pertussis).
АаКДС (Адсорбированные ацеллюлярные Коклюшно-Дифтерийно-Столбнячные вакцины).
= DTaP (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis).
Tdap (Tetanus, diphtheria, acellular pertussis)* столбнячный анатоксин + уменьшенный дифтерийный анатоксин + уменьшенный бесклеточный коклюшный компонент.
Русскоязычная аббревиатура мне не известна
* Прописные буквы (Т) – нормальное содержание компонента Строчные буквы (d, p) – уменьшенное содержание компонента
3. Перинатальная энцефалопатия
Это собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС в результате травмы и/или гипоксии. Острый период перенатальной энцефалопатии заканчивается в течение первого месяца жизни ребенка, но даже он не является противопоказанием к вакцинации в родильном доме. Дети с перенатальной энцефалопатией в анамнезе гораздо хуже переносят грипп, так что их сезонная вакцинация от этой инфекции не только противопоказана, но даже особо рекомендована [2].
Перинатальная энцефалопатия часто (ошибочно) обозначается в качестве диагноза для ряда расстройств, таких как мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления моторных и статических функций и тд. Все эти состояния НЕ являются прогрессирующими и НЕ служат противопоказанием к вакцинации. Более того, многие дети в РФ, даже будучи полностью здоровы, имеют этот диагноз.
Перинатальная энцефалопатия – одна из самых частых причин для ложного медотвода в России.
Так что же делать родителю?
Если у вашего ребенка “медотвод по неврологии”, то вам необходимо сделать следующее:
▪1. Выясните какой именно неврологический диагноз стоит у вашего ребенка.
▪2. Уточните у лечащего врача является ли это состояние стабильным/прогрессирующим/регрессирующим неврологическим расстройством.
▪3. В зависимости от ответа – проверьте, существуют ли рекомендации по отказу от планируемой прививки.
Давайте рассмотрим некоторые частные случаии
???? НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Вакцинация по графику, исключить вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом [2].
???? ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ МЕТАБОЛИЗМА (медленно прогрессирующие)
Допустима вакцинация всеми вакцинами, кроме тех, что содержат цельноклеточный коклюшный компонент. Их нужно заменить на вакцины с бесклеточным компонентом [2]. Есть сообщения, что целесообразна дополнительная РЕвакцинация от пневмококковой инфекции [3].
Не смотря на то, что на фоне вакцинации может ухудшиться метаболическое равновесие, а прививки у детей с врожденными дефектами метаболизма (ВДМ), сопровождающимися иммунодефицитом, могут быть менее эффективными, чем у здоровых детей, комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии рекомендует, чтобы все пациенты с нарушениями обмена веществ получали прививки, рекомендованные для здоровых детей, в т.ч. от гриппа, если нет противопоказаний к конкретным компонентам вакцин [3]. Важно, что инфекции у детей с ВДМ могут протекать тяжелее, чем у здоровых детей, поскольку метаболические нарушения могут усугубляться реакцией воспаления, плохим питанием, рвотой и диареей. Следовательно, вакцинация играет важную роль в профилактике инфекционных заболеваний у таких детей [3].
???? ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Разрешены все вакцины, кроме цельноклеточного коклюшного компонента. Вакцинация проводится через 1 мес после компенсации процесса (консервативно или оперативно) и под контролем судорог, если они имеются [2].
???? РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Согласно российским рекомендациям [1] вакцинация проводится в период ремиссии инактивированными* вакцинами, особенно от гриппа.
Однако Американская Академия Неврологии (AAN) рекомендует следовать стандартному графику без отказа от живых вакцин.
* Одно время считалось, что вакцинация от вируса гепатита В может стать причиной рассеянного склероза. Однако, в последующих исследованиях связь не подтвердилась. Результаты двух клинических исследований показывают, что нет никакой связи между вакцинацией против вируса гепатита В и развитием рассеянного склероза [5], а также то, что вакцинация от вируса гепатита В, по-видимому, не увеличивает краткосрочный риск рецидива при рассеянном склерозе [6]. Тем не менее, этот “слух” достаточно прочно прижился в сознании (в том числе врачебном), и на просторах интернета, а иногда и очно, вы можете услышать что РС – противопоказание для вакцинации от вируса гепатита В. Но это не так.
???? Расстройства аутического спектра
Расстройства аутического спектра не являются прогрессирующими состояниями и, следовательно, – не противопоказание к вакцинации любыми вакцинами.
???? Синдром Веста
Вакцинация проводится в период максимально достижимой ремиссии без применения вакцин с цельноклеточным коклющным компонентом.
Не следует проводить вакцинацию во время терапии адренокортикотропным гормоном (АКТГ) в связи с его воздействием на иммунную систему. Длительность медотвода после такой терапии должна составлять не менее 6 мес [3].
???? Синдром Драве
Японское медицинское общество рекомендует вакцинировать детей с Синдромом драве согласно стандартному графику.
Итальянская лига против эпилепсии считает [6], что вакцинация должна проводиться у детей с эпилептической энцефалопатией на фоне более ранней и более агрессивной противоэпилептической терапии*, полная ремиссия трудно достижима.
Противопоказаны только вакцины с цельноклеточным коклюшным компонентом.
Родители детей с этим синдромом должны понимать, что вакцинация, хотя и может является пусковым механизмом первого приступа, не является причиной генетического эпилептического синдрома у ребенка [3].
* Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D) [8].
Подведем итоги
Ни одно из вышеперечисленных состояний не является абсолютным медотводом от всей вакцинации, как таковой.
В ряде случаев следует избегать вакцин с цельноклеточным коклюшным компонентом, а также стремиться к максимально возможной ремиссии.
Если статья оказалась для вас полезной, не забудьте побрагодарить ее авторов лайком, репостом или добрым словом. Можно все сразу!
Ваша Нина (и Вероника)
Источник
«После» вакцинации — еще не значит «вследствие»
Первые антипрививочные движения появились практически одновременно с первыми вакцинами. Еще в 1722 году английский богослов Эдвард Мэсси назвал прививку от оспы «опасной и греховной» и сравнил ее с «дьявольской операцией». Традиция закрепилась, и с тех пор вакцины в чем только не обвиняли. «Нашлась» связь и с неврологическими заболеваниями.
Причины многих нервных болезней неизвестны. Даже ученые до конца не знают, почему люди болеют аутизмом, эпилепсией, рассеянным склерозом, болезнью Альцгеймера и так далее. Сам факт существования этих заболеваний – по-прежнему удобный повод обвинить производителей вакцин в тайном заговоре.
Существует такое понятие как дебют неврологического заболевания. Симптомы многих патологийпоявляются не сразу после рождения, а в определенном возрасте. Иногда это совпадает по времени с введением вакцин. В сознании обычных людей включается древняя когнитивная ошибка: «после – значит вследствие».
Однако ученые все проверяют и перепроверяют. И раз за разом не обнаруживают существенной связи между прививками и неврологическими расстройствами.
Прививки и аутизм: «миф» с отголосками в виде вспышек кори
Роковая статья Эндрю Уэйкфилда, которая рассказывала о якобы обнаруженной взаимосвязи между вакциной MMR (против свинки, краснухи и кори) и аутизмом, была опубликована в 1998 году в одном из самых авторитетных научных журналов. Спустя 12 лет ее, наконец, отозвали. Но бед она успела натворить немало.
Британский медицинский журнал назвал статью Уэйкфилда «преднамеренным мошенничеством». В ней встречаются слишком очевидные и грубые ошибки:
► В исследовании участвовало слишком мало детей.
► У пяти детей были проблемы с развитием до введения вакцин, а в статье утверждалось, что изначально у всех все было в норме.
► У некоторых детей проблемы со здоровьем возникли спустя месяцы после вакцинации, а в статье был указан средний срок – 6 дней.
Пожалуй, это самый распространенный «городской миф» о прививках, отголоски которого в виде вспышек кори на фоне массовых отказов от вакцинации до сих пор бродят по разным странам.
Прививки и эпилепсия: дело совсем не в вакцинах
В 1974 году было опубликовано научное исследование, которое якобы доказало, что вакцина против коклюша повышает риск умственной отсталости и эпилепсии. Реакция общественности не заставила себя ждать. В Великобритании количество вакцинированных детей упало с 83% до 31%. Как итог – 100 000 новых случаев коклюша и 36 смертей.
Похожая ситуация отмечалась в Японии, где охват вакцинацией упал с 70% до 20%. В итоге в 1974 году заболеваемость коклюшем в стране выросла с 393 до 13 000 случаев, 41 из них закончился смертями.
Более поздние исследования показали, что некоторые вакцины, но не от коклюша, а против свинки, краснухи и кори, действительно, повышают риск судорог. Но к эпилепсии они отношения не имеют. После прививки у детей (в редких случаях) могут развиваться фебрильные судороги – они так называются потому, что являются реакцией на высокую температуру. Аналогичная картина у маленького ребенка может быть при банальном ОРЗ.
Фебрильные судороги выглядят страшно, но особой опасности, как правило, не представляют. Это совсем не то же самое, что судорожный припадок при эпилепсии. У других вакцин таких побочных эффектов не нашли.
В последние десятилетия обнаружены некоторые генетические причины эпилепсии, и эти открытия лишний раз подтверждают, что дело совсем не в вакцинах.
Не обнаружили исследователи никакой связи между вакциной против коклюша и слабоумием.
Прививки и шизофрения: противогриппозная вакцина не вредит, а защищает
Некоторые ученые предположили, что вакцинация во время беременности может привести к аутизму, шизофрении и другим расстройствам со стороны нервной системы у плода. Многочисленные исследования на животных подтвердили, что никакой взаимосвязи тут нет.
Но «искателей истины» такой аргумент не убедил. Была выдвинута гипотеза о том, что воспалительные вещества (цитокины), которые вырабатываются в организме будущей мамы после вакцинации против гриппа, могут плохо повлиять на развитие мозга плода. Она также не нашла подтверждений.
Было проведено исследование на макаках-резусах, во время которого беременных самок инфицировали вирусом гриппа. Оказалось, что у их потомства уменьшался размер мозга и возникали другие признаки, характерные для шизофрении.
Противогриппозная вакцина не просто не вредит будущему ребенку – она защищает. Ее можно рассматривать как метод профилактики шизофрении.
Прививки и болезнь Альцгеймера: ни один родитель не хочет такого для своего ребенка
Болезнь Альцгеймера – самая распространенная форма старческого слабоумия. Хотя эта проблема и возникает, как правило, у людей в возрасте после 45 лет, многие родители забили тревогу, когда в 2005 году во время телешоу «Ларри Кинг в прямом эфире» комедийный актер Билл Мар неосторожно обронил фразу о том, что «ежегодное введение противогриппозной вакцины в течение пяти лет подряд повышает риск болезни Альцгеймера в десять раз». Комик цитировал одного доктора, выступавшего на конференции, посвященной вакцинам, в 1997 году.
Ни один нормальный родитель не хотел бы для своего ребенка такой перспективы, но опасения снова оказались напрасны. Научные исследования (в частности, проведенное в 2001 году) доказали, что прививки против дифтерии, столбняка, полиомиелита и гриппа не повышают риск старческого слабоумия. Напротив, они защищают от болезни Альцгеймера.
Прививки и синдром Гийена-Барре: грипп намного опаснее вакцины
Синдром Гийена-Барре – редкое неврологическое расстройство, проявляется в виде параличей в разных частях тела, вплоть до нарушения работы дыхательных мышц. Чаще всего это состояние провоцируют инфекции, например, грипп. Иммунная система начинает бороться с возбудителем, но по ошибке атакует нервную ткань.
Зачастую синдром Гийена-Барре проходит без последствий, но иногда бывает опасен для жизни. В связи с этим возникли опасения: не повышает ли противогриппозная вакцина риск этого состояния? Ведь она тоже вызывает иммунный ответ.
В 1976 году ученые обнаружили, что прививка против свиного гриппа сопровождалась небольшим увеличением числа случаев синдрома Гийена-Барре: она добавила 1 лишний случай на 100 000 населения. В других исследованиях такой связи обнаружено не было.
Даже если предположить, что противогриппозная вакцина небезопасна в данном отношении, стоит помнить, что сам грипп повышает риск синдрома Гийена-Барре в 7 раз. По сравнению с этим 1 случай на 100 000 человек – капля в океане, а прививка скорее защищает, чем вредит. Тем не менее, эксперты перестраховываются и рекомендуют не вводить вакцину людям, у которых прежде уже отмечалось это осложнение.
Можно ли прививать детей с неврологическими заболеваниями?
При стабильных состояниях, таких как синдром Дауна, парезы, параличи, неврологические расстройства после травм и перенесенных заболеваний, прививки вводят по общему графику. Зачастую не является противопоказанием и тот букет неврологических диагнозов, с которыми так любят выписывать детей из родильных домов (чаще всего они укладываются в общий диагноз «перинатальная энцефалопатия»).
Сложнее обстоит ситуация с прогрессирующими неврологическими патологиями, включая младенческие спазмы, тяжелую энцефалопатию, неконтролируемые эпилептические припадки. В этих случаях может быть опасна вакцина АКДС, так как среди ее возможных побочных эффектов повышение температуры и судороги.
Прививку отменяют, но обычно ее можно делать после того, как состояние ребенка стабилизируется. Кроме того, врач может назначить «облегченную» версию вакцины АКДС – АДС-М или проводить вакцинацию по индивидуальному графику.
Если невролог никогда не имел дела с той или иной патологией, он может перестраховаться и сделать медотвод, хотя оснований для него по большому счету нет.
В таких ситуациях постарайтесь получить второе (и даже третье) врачебное мнение. При многих неврологических патологиях аргументов «за» вакцинацию больше, чем против. Если больной ребенок заразится инфекцией, его состояние ухудшится, а «опасная» вакцина может от этого защитить.
deti.mail.ru
Источник
добрый день!Делать ли прививки при неврологии? малышке 6 месяцев, есть проблемы неврологического характера: тремор головы, рук, подбородка., икота, редкие срыгивания, тонус ручек, пока не ползает и не сидит(хотя еще рано может). Мамочки подскажите пожалуйста, как бы вы поступили? мнения врачей расходятся, сделали только 2 в роддоме. заранее спасибо за все ответы!
посоветуйтесь с неврологом, и если и делать то по индивидуальному графику, со всеми анализами перед прививкой…
katrishna автор темы
мнения врачей расходятся,
я бы прислушалась к врачу, который против прививок, но это я. Прививки ставятся здоровому ребенку
хороший врач всегда скажет что не делать. Вылечитесь потом все сделаете. Мы лично с года ставили, никуда не опоздали )
невролог(платный) дал медотвод до года, хотя сказала чтоб я пришла на прием к неврологу в поликлинике, невролог из поликлиники, сказал что и похудше случаи бывают, и прививки делать. педиатр тоже сказала что нужно делать, что с них требуют. А облегченных и импортных прививок у них нет, боюсь я делать эти прививки, мэйд ин китай. :omg:
вот я думаю так и поступить, но они наседают блин.
да, уж хороший врач, где его взять, старшему прививку поставили, когда он болел орз, я тогда ничего в этом не понимала, только сей час понимаю как я рисковала!
нет,
ставить только когда снимут диагнозы
автор, ваши темы меня умиляют, извините.
по своему опыту скажу, что лучше погодить с прививками, хотя бы до года. заставить вас не могут, пишите отказ и все.
Алисинья
посоветуйтесь с неврологом
мама
по своему опыту скажу, что лучше погодить с прививками, хотя бы до года. заставить вас не могут, пишите отказ и все.
пишите отказ, никто на вас не наседает! ребенок один у вас! почитайте о прививках и их последствиях!
мы ставить начали только в 1,5 года, когда и невролог и педиатр разрешили
“Семья заменяет все. Поэтому, прежде чем ее завести, стоит подумать, что тебе важнее: все или семья.”
Я бы до года не ставила. Я и своим то до года не ставлю. Хотя у нас никаких неврологий. В аашем случее бы точно не мтавила
katrishna
но они наседают блин.
у меня была парадоксальная ситуация, когда педиатр давала медотвод и одновременно сама же наседала с прививками :crazy: . Молча кивала ей, поставили первую прививку уже после двух лет, ближе к садику.
Сейчас по прошествию времени не стала бы ставить лет до трех доче эти прививки (у нас неврология + недоношенность)
бы поставила…
Я ставила платные прививки, сама покупала вакцину и в поликлинику отвозила, при этом смотрела что бы ребенок был абсолютно здоров, без соплей и прочей гадости. Даже в жару ( у нас 2 прививка АКДС выпала на июль) не стала ставить, перенесли на менее жаркий период. Вместо АКДС ставила пентаксим, нисколько не пожалела. Вместо бесплатной корь+пароти+краснуха ставила приорикс. Второму малышу тоже планирую ставить только покупные прививки и если ничего беспокоить не будет. В вашем случае, я бы отказалась от прививок до выздоровления либо до года. У врачей, что то типа плана по прививкам, и им пофиг кому ставить, лишь бы поставить. А это ваш ребенок и вам решать и НИКТО НЕ СМЕЕТ ВАМ УГРОЖАТЬ И ЗАСТАВЛЯТЬ ДЕЛАТЬ ПРИВИВКИ!!!!
Двигаюсь без шума, вижу в темноте, слышу из далека, могу не спать сутками…я ниндзя? Нет, я МАМА!!!
Вам какая разница,что им надо???Ребенок ваш и вам решать окончательно. Я бы при слушалась к тому,кто медотвод дает ибо в поликлиниках графики гонят. Поправится ребенок и все поставите
Быть мамой-самое большое счастье!
А куда вы торопитесь? Я вообще прививки ребенку, даже здоровому, по совету родственника врача, до года не ставила. Сейчас 1.6, вот весной и начнем первые прививки делать и то выборочно.
katrishna
поликлиники, сказал что и похудше случаи бывают, и прививки делать. педиатр тоже сказала что нужно делать,
да им в поликлинике по большому счёту плевать на наших детей, если уж откровенно говоря 🙁
шлите их лесом с прививками этими. Пишите отказ до года или пока диагнозы не снимут.
Хочу вернуться во времена сталинских репрессий, реформ и смертных казней. Мама говорит, тогда пломбир очень вкусный был.
Анютка_Незабудка
да им в поликлинике по большому счёту плевать на наших детей, если уж откровенно говоря
шлите их лесом с прививками этими. Пишите отказ до года или пока диагнозы не снимут.
согласна. не опоздаете. я просто при плохом анализе крови не ставлю, у нас нейтропения, больше ничего нет, успею, я не противник прививок, но и не враг своему ребенку, а при неврологии не рекомендуют ставить, особенно акдс, гепатит вроде можно (не уверена) почитайте и определитесь
чему бы грабли не учили, а сердце верит в чудеса…
У нас неврология, сейчас сыну три года стоит одна бцж из роддома и то жалею, что ставила. У нас только в полтора года определили аллергию на яичный белок и желток ( а белок входит во многие прививки), и только в год сделали наконец- то ээг и увидели эпи…. Прививки при таком раскладе ой- ой- ой. Хорошо, что не ставила их…. Это я про то, что если у вас сейчас есть проблемки неврологические, ждите, когда они полностью пройдут или усугубятся как у нас…. А там от результата отталкиваться будете. Педиатру, которая настаивала на прививках, сказала, что если она возьмет на себя ответственность за здоровье моего ребенка на себя в случае если после прививки что- то пойдет не так, то поставлю. И перечислила ей все наши диагнозы ( ну немного преувеличила). Больше она ко мне с прививками не лезла.
У меня у сына в 1год была эписиндром, наслушалась врачей, по молодости, что прививки ой как необходимы, начали ставить – получили эпилепсию. Теперь шлю их всех лесом, младшим не ставлю. О наших детях они не думают, у них же план. Грозились, что в садик, школу не возьмут, нифига, взяли как миленькие, закон есть закон. Единственное, что до садика лучше поставить прививку от полиомелита инактивированную, чтоб другие привитые дети не заразили :omg:
Нет конечно. Если не хотите ребёнка тяжёлым инвалидом на всю жизнь оставить. Прививки если и ставить, то только здоровым детям
У нас тоже были проблемы по неврологии, но был мед отвод, вначале сами врачи давали, потом я писала отказ, до тех пор, пока не решились наши проблемы со здоровьем. Я бы не торопилась, провести вакцинацию можно всегда. А вот в таком состоянии еще и прививки сверху, я бы не рисковала, все таки нагрузка на организм сильная, в случае, чего, вам потом бегать с дитем по врачам( а врачам что, лишь бы вакцинацию провести, все остальное не их проблемы.
katrishna
, но они наседают блин.
Вы стойте на своем, у меня у младшего постоянные сопли (решили что аллергические) прививки все откладывали, пришли на прием в девять месяцев, соплей нет (вроде я нашла на что аллергия), но написала отказ, никто не наседал, просто мед.сестра поинтересовалась почему отказываемся
Старая больная женщина! Морщины утюгом не разгладишь, нос крючком, уши как у чебурашки 🙂
всем спасибо за советы!
Источник