Форма 063 прививки украина
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 10 січня 2006 р. N 1
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили карту профілактичних щеплень Ідентифікаційний код | | ||||||||||||||||||||||||||
КАРТА ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ Взятий(а) на облік Дата заповнення | |||||||||||||||||||||||||||
Найменування дитячої установи (для організованих дітей) ____________ Дільниця номер _________________________ 1. Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________________________ 2. Дата народження 3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2 4. Поштова адреса місця проживання: область ____________________________________________________________, 5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2 Відмітки про зміну адреси ____________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
6. Щеплення проти туберкульозу | |||||||||||||||||||||||||||
Вид щеплення | Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення (місцева) | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||
Вакцинація | |||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинація | |||||||||||||||||||||||||||
7. Щеплення проти поліомієліту | |||||||||||||||||||||||||||
Вакцинація | Ревакцинація | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||||||
Вік | Дата | Доза | Серія | Вік | Дата | Доза | Серія | Вік | Дата | Доза | Серія | ||||||||||||||||
8. Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця | |||||||||||||||||||||||||||
Вид щеплення | Назва препарату | Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення | Медичні протипоказання | ||||||||||||||||||||
загальна | місцева | ||||||||||||||||||||||||||
Вакцинація | |||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинація | |||||||||||||||||||||||||||
9. Щеплення проти кору | ||||||||||||||||||||||||||||
Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||||
загальна | місцева | |||||||||||||||||||||||||||
10. Щеплення проти паротиту | ||||||||||||||||||||||||||||
Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||||
загальна | місцева | |||||||||||||||||||||||||||
11. Щеплення проти краснухи | ||||||||||||||||||||||||||||
Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||||
загальна | місцева | |||||||||||||||||||||||||||
12. Щеплення проти гепатиту В | ||||||||||||||||||||||||||||
Вид щеплення | Назва препарату | Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||
загальна | місцева | |||||||||||||||||||||||||||
Вакцинація | ||||||||||||||||||||||||||||
13. Інші щеплення | ||||||||||||||||||||||||||||
Вид щеплення | Назва препарату | Вік | Дата | Доза | Серія | Реакція на щеплення | Медичні протипоказання | |||||||||||||||||||||
загальна | місцева | |||||||||||||||||||||||||||
14. Туберкулінові проби | ||||||||||||||||||||||||||||
Вік | Дата | Доза | Серія | Результат | Вік | Дата | Доза | Серія | Результат | Вік | Дата | Доза | Серія | Результат | ||||||||||||||
Знятий з обліку (дата) __________________ Причина ___________________________ Підпис _____________________ Заповнюється в лікувально-профілактичному закладі або фельдшерсько-акушерському пункті при взятті дитини на облік. |
Начальник Центру | |
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 10 січня 2006 р. N 1
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2006 р. за N 688/12562
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 063/о “Карта профілактичних щеплень”
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 063/о “Карта профілактичних щеплень ” (далі – форма N 063/о).
1. Форму N 063/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я незалежно від підпорядкування та форм власності та ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.
2. Форма N 063/о заповнюється лікарем або середнім медичним працівником, на кожного новонародженого і на дитину, яка вперше поступає під нагляд поліклініки або фельдшерсько-акушерського пункту (далі – ФАП).
3. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму N 063/о, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
4. Після заголовка обов’язково має бути вказана дата заповнення карти профілактичних щеплень.
5. Далі наводиться найменування дитячої установи (для організованих дітей), N дільниці.
6. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові дитини.
7. У пункті 2 вказуються у цифровій формі дві останні цифри: число, місяць та рік народження.
8. У пункті 3 зазначається стать: чоловіча – 1, жіноча – 2.
9. У пункті 4 вказується місце проживання (повна поштова адреса).
10. У пункті 5 зазначається – мешканець міста або села, у разі зміни місця проживання вносяться відмітки про переміну адреси.
11. У пункті 6 – “Щеплення проти туберкульозу” наводяться дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення – вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
12. У пункті 7 – “Щеплення проти поліомієліту” зазначаються дані про проведення щеплення, а саме: вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини; медичні протипоказання (дата, причина).
13. У пункті 8 – “Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця” вказуються дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення – вакцинація чи ревакцинація, назва препарату, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
14. У пункті 9 – “Щеплення проти кору” зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
15. У пункті 10 – “Щеплення проти паротиту” вказуються дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
16. У пункті 11 – “Щеплення проти краснухи” вказуються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
17. У пункті 12 – “Щеплення проти гепатиту В” зазначається вид щеплення – вакцинація, назва препарату, вік, дата, доза і серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
18. У пункті 13 – “Інші щеплення” вказуються такі дані: вид щеплення, назва препарату, вік, доза, серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання до щеплень (дата, причина).
19. У пункті 14 – “Туберкулінові проби” зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія препарату, результат після проведення туберкулінових проб.
20. У кінці форми N 063/о відповідальна особа вказує причину зняття з обліку, дату і засвідчує запис своїм підписом.
21. Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу, де їх розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації.
22. У разі виїзду дитини з міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення.
23. Форма N 063/о має бути чітко й розбірливо заповнена. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі N 063/о, є особа, що її заповнила.
24. Термін зберігання облікової форми N 063/о – 5 років.
Начальник Центру | |
Источник
Если необходимо узнать весь перечень проставленных человеку прививок, то их можно найти не только в медицинской карточке пациента или прививочном сертификате, но и в специальном учётном документе. Эту бумагу называют Форма 63 (точнее, 063/у). Её также именуют картой профилактических прививок, прививочными листом или формой.
Что это такое
Карта прививок – это официальный документ, содержащий сводную информацию о вакцинациях, ревакцинациях человека. Она оформляется и хранится в поликлиническом учреждении, где пациент наблюдается.
Учитывая то, что сведения об иммунизации и так хранятся в амбулаторной карте каждого ребёнка, возникает вопрос: «С какой целью заводят прививочный лист?» Однако выясняется, что заверенная копия этого бланка необходима при приёме детей в садик или школу. Такой документ требуется предоставить, когда абитуриент поступает в ВУЗ.
Карта профилактических прививок (то есть форма 063/у) содержит не только перечень всех введённых вакцин, но и следующую информацию:
- дату вакцинации;
- серийный номер препарата, который был введён;
- дозировку вакцины;
- способ прививания, место инъецирования препарата. Так, маленьким пациентам некоторые составы вводят в бедро, а ребятам постарше – уже в руку;
- местная реакция. Например, при выполнении пробы Манту указывается диаметр папулы.
Для каждого препарата используется собственное условное обозначение. Именно оно и вносится в справку о прививках 063/у. К примеру, «АС» означает «Анатоксин столбнячный», «ЖКВ» – это «Живая коревая вакцина», «ЖПВ» – «Живая паротитная вакцина». Полный список всех сокращений можно легко найти в интернете.
В этом же документе фиксируются сведения обо всех взятых биопробах.
Чаще всего картой прививок оперирует педиатр, ведь именно в детском возрасте график иммунизации – самый плотный. Иногда информацию о введённых вакцинах вносят только в медицинскую карту. Но прививочный лист может потребоваться в любой момент, поэтому факты прививания детей первых лет жизни лучше отмечать в отдельном журнале.
Как она выглядит
Описываемый документ выглядит как таблица на нескольких листах бумаги формата А4. Он состоит из 9 страниц.
- Титульный лист. Здесь указываются персональные данные пациента. Страница заверяется мокрой печатью медицинского учреждения.
- Перечень перенесённых инфекционных заболеваний. На этом же листе ставится отметка о выполнении прививки БЦЖ (от туберкулёза).
- Данные о противополиомиелитной вакцинации. Регистрируются факты проведения туберкулиновой диагностики Манту, диаметр папулы, результат – гиперергическая, положительная, отрицательная, ложноположительная или ложноотрицательная реакции.
- Сведения о вакцинации и ревакцинациях против коклюша, дифтерии и столбняка с применением вакцин АКДС, АДС или аналогов.
- Список внеплановых прививок. Здесь перечисляются факты введения иммунологических препаратов, не отнесённых к обязательным в Национальном прививочном календаре. Проведение таких профилактических мероприятий обычно инициируется родителями.
- Иммунопрофилактика в рамках реализации программ по защите от заражения инфекциями, эндемичными в регионе проживания.
- Отметки о развитии нестандартных реакций на вводимые вакцинные средства.
- На этой странице делаются записи о проведении иммунизации против гепатитов А и В.
- На последнем листе фиксируется информация, связанная с введением вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита (отечественной КПК или импортных аналогов), пневмококковой и гемофильной инфекций.
Для чего нужна такая справка
Прививочная карта форма 063/у – единый формуляр, который необходим всем детям. Он требуется не только для того, чтобы предъявить его при оформлении в детское учебное учреждение (детский сад или общеобразовательную школу), но и затем, чтобы регулярно проставлять прививки, не пропуская ни одной. При введении вакцин медицинские работники непременно вносят данные о профилактических инъекциях в бланк.
Таким образом, прививочная карта для ребенка – крайне необходимый документ, который помогает в любых учебном или лечебном заведениях определиться, какие прививки уже проставлены, а какие ещё необходимо сделать пациенту.
Если родители по какой-либо причине отказались от вакцинации своего ребёнка, то это тоже будет видно по отсутствию соответствующих записей в амбулаторной карточке и прививочной форме.
Взрослому человеку такой документ необходим для самостоятельного контроля актуального иммунитета к инфекционным заболеваниям и при выезде за рубеж.
Прививочный лист понадобится при приёме в армию либо на работу там, где требуется обращение с продуктами питания, а также врачам и преподавателям.
Когда и где заводится Ф-63
Справка 063/у заводится на ребёнка в роддоме при выполнении первой прививки либо при посещении педиатра – одновременно с амбулаторной карточкой. Такой документ могут заполнять в ФАПе (фельдшерско-акушерском пункте).
Кроме того, в такой лист вписывают данные об иммунизации в детском дошкольном учреждении или школе.
Срок действия
Срок действия формы 63/у, как справки, очень долгий. Данный документ действителен на протяжении пяти лет. Именно столько он и хранится в учебном, лечебном или лечебно-профилактическом учреждениях (ЛПУ). Затем журнал передаётся в архив.
Стоимость
Прививочный бланк несовершеннолетним оформляется в поликлинике бесплатно. Для получения выписки понадобится обратиться в поликлинику по месту прописки.
Можно ли бесплатно получить справку взрослому? Да. Для этого нужно обратиться в поликлинику, к которой прикреплён взрослый.
При желании готовый бланк можно распечатать самостоятельно. Найти его несложно. Эта унифицированная форма была утверждена ещё в 1980 году и с тех пор не менялась. Бумаги необходимо отдать педиатру или терапевту, который приступит к заполнению этого журнала. Так все сведения систематизируются и не будут утеряны.
Как происходит оформление документа, кто за это отвечает
Карточку, в которой содержатся сведения обо всех этапах иммунизации человека, заводят сразу же после рождения в роддоме либо при первом визите к педиатру, затем её передают в поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт лечебного заведения.
Карта профилактических прививок (форма 063) – это приложение к форме 026 (медицинской карте). Поскольку и карточки, и журналы всегда находятся в лечебном учреждении, на руки выдаются только выписки.
Прививки по форме 63 заполняются в:
- поликлинике;
- фельдшерско-акушерском пункте;
- детском саду, школе;
- поликлинике при высшем учебном заведении.
Правила внесения информации в документ
При массовом прививании в учебном заведении (школе/детском саду) может вестись своя документация, однако внесение данных в медицинскую справку о профилактических прививках (Ф-063/у) является обязательной. Именно поэтому такие бумаги хранятся не только в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но и в медицинских кабинетах учебных заведений.
Сам бланк иммунизации тиражируется в типографии и существует только в печатном виде. Не допускается работа с экземплярами, которые были бы составлены «от руки». Данные об иммунизации вносятся в бланк вручную.
Образец заполнения бланка карты профилактических прививок можно легко найти в интернете.
Различия между формой 63 и прививочным сертификатом
Прививочный сертификат (форма 156/у-93) – паспорт, который заполняется на протяжении всей жизни. В наши дни не существует базы данных по иммунизации населения, поэтому восстановить утерянный документ практически невозможно. Такая «корочка» необходима тем, кто выезжает за границу, профессионально занимается спортом, работает в сфере пищевой промышленности (например, поварам).
Сертификат может быть выдан пациенту в:
- роддоме;
- медсанчасти;
- поликлинике;
- здравпункте.
В сертификате должны присутствовать:
- название вакцины;
- наименование медицинского пункта, где была проведена вакцинация;
- подпись медицинского работника, который ввёл вакцинный препарат;
- печать медицинского учреждения.
Зачёркивания, помарки в сертификате не допускаются. Документ с ошибками сразу признаётся недействительным. В него не вносят данные об отсутствии какой-либо прививки, о медотводе от вакцинациии, о его причинах.
Прививочный сертификат нужно хранить всегда. Этот документ нужен при:
- зачислении в школу, детский сад;
- призыве на срочную службу в армию;
- оформлении на лечение в стационаре и так далее.
По сути, прививочный сертификат – это паспорт иммунизации, подлежащий домашнему хранению, а форма 063/у – документ учёта прививок, хранящийся в поликлинике, к которой прикреплён пациент.
Источник
22:37, 09 марта 2018 5 0 15663
Завантажити в форматі MS.Word:
Завантажити
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
10.01.2006 № 1
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації
№ 063/о «Карта профілактичних щеплень»
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 063/о» Карта профілактичних щеплень » (далі – форма № 063/о).
- Форму № 063/о заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я незалежно від підпорядкування та форм власності та ведуть в амбулаторно-поліклінічних, виховних і навчальних закладах.
2.Форма № 063/о заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом, на кожного новонародженого і на дитину, яка вперше поступає під нагляд поліклініки або фельшерсько-акушерського пункту (далі – ФАПу).
- У верхньому лівому куті форми вказується назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму № 063/о, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
- Після заголовку обов’язково має бути вказана дата заповнення карти профілактичних щеплень.
- Далі наводиться найменування дитячої установи (для організованих дітей), № дільниці.
- У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові дитини.
- У пункті 2 вказуються у цифровій формі: число, місяць та рік народження.
- У пункті 3 зазначається стать: чоловіча – 1, жіноча – 2.
- У пункті 4 вказується місце проживання (повна поштова адреса).
- У пункті 5 зазначається – мешканець міста або села, у разі зміни місця проживання вносяться відмітки про переміну адреси.
- У пункті 6 – „Щеплення проти туберкульозу” наводяться дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення – вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 7 – „Щеплення проти поліомієліту” зазначаються дані про проведення щеплення, а саме: вакцинація чи ревакцинація, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини; медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 8 – „Щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця” вказуються дані про проведення щеплення, а саме: вид щеплення – вакцинація чи ревакцинація, назва препарату, вік, дата проведення щеплення, доза та серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 9 – „Щеплення проти кору” зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 10 – „Щеплення проти паротиту” вказуються дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 11 – „Щеплення проти краснухи” вказуються такі дані: вік, дата, доза і серія вакцини, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 12 – „Щеплення проти гепатиту В” зазначається вид щеплення – вакцинація, назва препарату, вік, дата, доза і серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання (дата, причина).
- У пункті 13 – „Інші щеплення” вказуються такі дані: вид щеплення, назва препарату, вік, доза, серія, реакція на щеплення (загальна, місцева), медичні протипоказання до щеплень (дата, причина).
- У пункті 14 – „Туберкулінові проби” зазначаються такі дані: вік, дата, доза і серія препарату, результат після проведення туберкулінових проб.
- У кінці форми № 063/о відповідальна особа вказує причину зняття з обліку, дату і засвідчує запис своїм підписом.
- Карти зберігаються в спеціальній картотеці поліклініки, ФАПу, де їх розподіляють за місяцями наступного щеплення, що забезпечує щомісячний облік дітей, які підлягають активній імунізації.
- У разі виїзду дитини з міста (району) на руки видається довідка про проведені щеплення.
- Форма № 063/о має бути чітко й розбірливо заповнена. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка її заповнює, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, яка надана в формі № 063/о, є особа, що її заповнила.
- Термін зберігання облікової форми № 063/о – 5 років.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В. Голубчиков
Источник