Информированное согласие на прививку приказ

úÁÒÅÇÉÓÔÒÉÒÏ×ÁÎÏ × íÉÎÀÓÔÅ òæ 28 ÁÐÒÅÌÑ 2009 Ç. N 13846
íéîéóôåòóô÷ï úäòá÷ïïèòáîåîéñ é óïãéáìøîïçï òáú÷éôéñ
òïóóéêóëïê æåäåòáãéé
ðòéëáú
ÏÔ 26 ÑÎ×ÁÒÑ 2009
Ç. N 19Î
ï ÒÅËÏÍÅÎÄÕÅÍÏÍ ÏÂÒÁÚÃÅ
ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏÇÏ ÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÓÏÇÌÁÓÉÑ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË ÄÅÔÑÍ ÉÌÉ ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÉÈ
÷ ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×ÉÉ Ó ÐÕÎËÔÏÍ 5.2.101
ðÏÌÏÖÅÎÉÑ Ï íÉÎÉÓÔÅÒÓÔ×Å ÚÄÒÁ×ÏÏÈÒÁÎÅÎÉÑ É ÓÏÃÉÁÌØÎÏÇÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÑ òÏÓÓÉÊÓËÏÊ
æÅÄÅÒÁÃÉÉ, ÕÔ×ÅÒÖÄÅÎÎÏÇÏ ðÏÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÅÍ ðÒÁ×ÉÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÏÔ
30 ÉÀÎÑ 2004 Ç.
N 321 (óÏÂÒÁÎÉÅ ÚÁËÏÎÏÄÁÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ, 2004, N 28, ÓÔ. 2898), É
× ÃÅÌÑÈ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÉ É ÓÎÉÖÅÎÉÑ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÈ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ, ÕÐÒÁ×ÌÑÅÍÙÈ
ÓÒÅÄÓÔ×ÁÍÉ ÓÐÅÃÉÆÉÞÅÓËÏÊ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÉ Õ ÄÅÔÅÊ × òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ,
ÐÒÉËÁÚÙ×ÁÀ:
1. õÔ×ÅÒÄÉÔØ ÒÅËÏÍÅÎÄÕÅÍÙÊ ÏÂÒÁÚÅà ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏÇÏ
ÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÓÏÇÌÁÓÉÑ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË ÄÅÔÑÍ ÉÌÉ
ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÉÈ ÓÏÇÌÁÓÎÏ ÐÒÉÌÏÖÅÎÉÀ.
2. òÅËÏÍÅÎÄÏ×ÁÔØ ÒÕËÏ×ÏÄÉÔÅÌÑÍ ÏÒÇÁÎÏ× ÕÐÒÁ×ÌÅÎÉÑ
ÚÄÒÁ×ÏÏÈÒÁÎÅÎÉÅÍ ÓÕÂßÅËÔÏ× òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÉÓÐÏÌØÚÏ×ÁÔØ ÏÂÒÁÚÅÃ
ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏÇÏ ÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÓÏÇÌÁÓÉÑ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË
ÄÅÔÑÍ ÉÌÉ ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÉÈ, ÕÔ×ÅÒÖÄÅÎÎÙÊ ÎÁÓÔÏÑÝÉÍ ðÒÉËÁÚÏÍ, ÐÒÉ ÏÒÇÁÎÉÚÁÃÉÉ
ÒÁÂÏÔÙ ÐÏ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÀ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË.
íÉÎÉÓÔÒ
ô.á.çïìéëï÷á
ðÒÉÌÏÖÅÎÉÅ
Ë ðÒÉËÁÚÕ íÉÎÚÄÒÁ×ÓÏÃÒÁÚ×ÉÔÉÑ
òÏÓÓÉÉ
ÏÔ 26 ÑÎ×ÁÒÑ 2009 Ç. N 19Î
òÅËÏÍÅÎÄÕÅÍÙÊ ÏÂÒÁÚÅÃ
äïâòï÷ïìøîïå éîæïòíéòï÷áîîïå
óïçìáóéå
îá ðòï÷åäåîéå ðòïæéìáëôéþåóëéè
ðòé÷é÷ïë äåôñí
éìé ïôëáúá ïô îéè
1. ñ, ÎÉÖÅÐÏÄÐÉÓÁ×ÛÉÊÓÑ(ÁÑÓÑ) ________________________________________,
(ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï ÒÏÄÉÔÅÌÑ (ÉÎÏÇÏ
___________________________________________________________________________
ÚÁËÏÎÎÏÇÏ ÐÒÅÄÓÔÁ×ÉÔÅÌÑ)
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15 ÌÅÔ,
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 16 ÌÅÔ)/
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÓÔÁÒÛÅ 15
ÌÅÔ, ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ
ÂÏÌØÎÏÇÏ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÓÔÁÒÛÅ 16 ÌÅÔ)
____________________________________________________________
ÇÏÄÁ ÒÏÖÄÅÎÉÑ,
(ÕËÁÚÙ×ÁÅÔÓÑ ÇÏÄ ÒÏÖÄÅÎÉÑ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÓÔÁÒÛÅ 15 ÌÅÔ, ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ
ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÓÔÁÒÛÅ 16 ÌÅÔ)
ÎÁÓÔÏÑÝÉÍ
ÐÏÄÔ×ÅÒÖÄÁÀ ÔÏ, ÞÔÏ ÐÒÏÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎ(Á) ×ÒÁÞÏÍ:
Á)
Ï ÔÏÍ, ÞÔÏ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÁÑ ÐÒÉ×É×ËÁ – ÜÔÏ ××ÅÄÅÎÉÅ × ÏÒÇÁÎÉÚÍ
ÞÅÌÏ×ÅËÁ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÇÏ ÉÍÍÕÎÏÂÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÇÏ ÐÒÅÐÁÒÁÔÁ
ÄÌÑ ÓÏÚÄÁÎÉÑ
ÓÐÅÃÉÆÉÞÅÓËÏÊ
ÎÅ×ÏÓÐÒÉÉÍÞÉ×ÏÓÔÉ Ë ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍ ÂÏÌÅÚÎÑÍ;
Â)
Ï ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÏÊ ÐÒÉ×É×ËÉ, ×ÏÚÍÏÖÎÙÈ
ÐÏÓÔ×ÁËÃÉÎÁÌØÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑÈ,
ÐÏÓÌÅÄÓÔ×ÉÑÈ ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÅÅ;
×)
Ï ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÊ ÐÏÍÏÝÉ
ÐÒÉ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÉ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË,
×ËÌÀÞÁÀÝÅÊ
ÏÂÑÚÁÔÅÌØÎÙÊ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÉÊ ÏÓÍÏÔÒ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÄÏ 18 ÌÅÔ
ÐÅÒÅÄ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅÍ ÐÒÉ×É×ËÉ (Á ÐÒÉ
ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ – ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÅ
ÏÂÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÅ), ËÏÔÏÒÙÊ ×ÈÏÄÉÔ × ðÒÏÇÒÁÍÍÕ ÇÏÓÕÄÁÒÓÔ×ÅÎÎÙÈ ÇÁÒÁÎÔÉÊ ÏËÁÚÁÎÉÑ
ÇÒÁÖÄÁÎÁÍ òÏÓÓÉÊÓËÏÊ
æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÂÅÓÐÌÁÔÎÏÊ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÊ
ÐÏÍÏÝÉ É
ÐÒÅÄÏÓÔÁ×ÌÑÅÔÓÑ ×
ÇÏÓÕÄÁÒÓÔ×ÅÎÎÙÈ É ÍÕÎÉÃÉÐÁÌØÎÙÈ ÕÞÒÅÖÄÅÎÉÑÈ
ÚÄÒÁ×ÏÏÈÒÁÎÅÎÉÑ
ÂÅÓÐÌÁÔÎÏ;
Ç) Ï ×ÙÐÏÌÎÅÎÉÉ ÐÒÅÄÐÉÓÁÎÉÊ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÉÈ
ÒÁÂÏÔÎÉËÏ×.
2. ñ ÐÒÏÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎ(Á)
Ï ÔÏÍ, ÞÔÏ × ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×ÉÉ Ó ÐÕÎËÔÏÍ 2
ÓÔÁÔØÉ 5
æÅÄÅÒÁÌØÎÏÇÏ ÚÁËÏÎÁ ÏÔ 17 ÓÅÎÔÑÂÒÑ 1998 Ç. N 157-æú “ïÂ
ÉÍÍÕÎÏÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÅ
ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÈ
ÂÏÌÅÚÎÅÊ” <1> ÏÔÓÕÔÓÔ×ÉÅ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË ×ÌÅÞÅÔ:
ÚÁÐÒÅÔ
ÄÌÑ ÇÒÁÖÄÁÎ ÎÁ
×ÙÅÚÄ × ÓÔÒÁÎÙ,
ÐÒÅÂÙ×ÁÎÉÅ × ËÏÔÏÒÙÈ
×
ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×ÉÉ Ó ÍÅÖÄÕÎÁÒÏÄÎÙÍÉ ÍÅÄÉËÏ-ÓÁÎÉÔÁÒÎÙÍÉ ÐÒÁ×ÉÌÁÍÉ
ÌÉÂÏ
ÍÅÖÄÕÎÁÒÏÄÎÙÍÉ ÄÏÇÏ×ÏÒÁÍÉ
òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÔÒÅÂÕÅÔ
ËÏÎËÒÅÔÎÙÈ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ
ÐÒÉ×É×ÏË;
×ÒÅÍÅÎÎÙÊ
ÏÔËÁÚ × ÐÒÉÅÍÅ ÇÒÁÖÄÁÎ × ÏÂÒÁÚÏ×ÁÔÅÌØÎÙÅ
É ÏÚÄÏÒÏ×ÉÔÅÌØÎÙÅ
ÕÞÒÅÖÄÅÎÉÑ ×
ÓÌÕÞÁÅ ×ÏÚÎÉËÎÏ×ÅÎÉÑ ÍÁÓÓÏ×ÙÈ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÈ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ ÉÌÉ ÐÒÉ
ÕÇÒÏÚÅ
×ÏÚÎÉËÎÏ×ÅÎÉÑ ÜÐÉÄÅÍÉÊ;
ÏÔËÁÚ
× ÐÒÉÅÍÅ ÇÒÁÖÄÁÎ
ÎÁ ÒÁÂÏÔÙ ÉÌÉ ÏÔÓÔÒÁÎÅÎÉÅ ÇÒÁÖÄÁÎ
ÏÔ ÒÁÂÏÔ,
×ÙÐÏÌÎÅÎÉÅ
ËÏÔÏÒÙÈ Ó×ÑÚÁÎÏ Ó
×ÙÓÏËÉÍ ÒÉÓËÏÍ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍÉ
ÂÏÌÅÚÎÑÍÉ (ðÏÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÅ ðÒÁ×ÉÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÏÔ 15
ÉÀÌÑ 1999
Ç. N
825 “ï ÕÔ×ÅÒÖÄÅÎÉÉ
ÐÅÒÅÞÎÑ ÒÁÂÏÔ, ×ÙÐÏÌÎÅÎÉÅ ËÏÔÏÒÙÈ Ó×ÑÚÁÎÏ Ó
×ÙÓÏËÉÍ ÒÉÓËÏÍ
ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ
ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍÉ ÂÏÌÅÚÎÑÍÉ É
ÔÒÅÂÕÅÔ
ÏÂÑÚÁÔÅÌØÎÏÇÏ
ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË” <2>).
ñ
ÉÍÅÌ(Á) ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔØ ÚÁÄÁ×ÁÔØ ÌÀÂÙÅ ×ÏÐÒÏÓÙ É ÎÁ ×ÓÅ ×ÏÐÒÏÓÙ
ÐÏÌÕÞÉÌ
ÉÓÞÅÒÐÙ×ÁÀÝÉÅ
ÏÔ×ÅÔÙ.
ðÏÌÕÞÉ×
ÐÏÌÎÕÀ ÉÎÆÏÒÍÁÃÉÀ Ï ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ
ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÏÊ
ÐÒÉ×É×ËÉ
_________________________________________________________________,
(ÎÁÚ×ÁÎÉÅ
ÐÒÉ×É×ËÉ)
×ÏÚÍÏÖÎÙÈ ÐÒÉ×É×ÏÞÎÙÈ
ÒÅÁËÃÉÑÈ
É ÐÏÓÔ×ÁËÃÉÎÁÌØÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑÈ,
ÐÏÓÌÅÄÓÔ×ÉÑÈ
ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÅÅ,
Ñ ÐÏÄÔ×ÅÒÖÄÁÀ, ÞÔÏ ÍÎÅ ÐÏÎÑÔÅÎ ÓÍÙÓÌ ×ÓÅÈ
ÔÅÒÍÉÎÏ×, É:
ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏ ÓÏÇÌÁÛÁÀÓØ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ
ÐÒÉ×É×ËÉ <3> _____________________
(ÎÁÚ×ÁÎÉÅ
ÐÒÉ×É×ËÉ)
(ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏ ÏÔËÁÚÙ×ÁÀÓØ ÏÔ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ
ÐÒÉ×É×ËÉ ______________________)
(ÎÁÚ×ÁÎÉÅ ÐÒÉ×É×ËÉ)
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÍÕ
______________________________________________________.
(ÕËÁÚÙ×ÁÅÔÓÑ
ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï É ÇÏÄ ÒÏÖÄÅÎÉÑ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15 ÌÅÔ/
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ
ÂÏÌØÎÏÇÏ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÄÏ 16 ÌÅÔ)
ñ, ÎÉÖÅÐÏÄÐÉÓÁ×ÛÉÊÓÑ(ÁÑÓÑ) <4>
_____________________________________
(ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï ÒÏÄÉÔÅÌÑ
(ÉÎÏÇÏ
ÚÁËÏÎÎÏÇÏ ÐÒÅÄÓÔÁ×ÉÔÅÌÑ)
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15
ÌÅÔ,
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ
ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 16 ÌÅÔ)/
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÓÔÁÒÛÅ
15 ÌÅÔ,
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ
ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÓÔÁÒÛÅ 16 ÌÅÔ)
äÁÔÁ _____________________ __________________
(ÐÏÄÐÉÓØ)
ñ
Ó×ÉÄÅÔÅÌØÓÔ×ÕÀ, ÞÔÏ ÒÁÚßÑÓÎÉÌ ×ÓÅ ×ÏÐÒÏÓÙ, Ó×ÑÚÁÎÎÙÅ Ó
ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅÍ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ
ÐÒÉ×É×ÏË ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÍÕ, É ÄÁÌ ÏÔ×ÅÔÙ ÎÁ ×ÓÅ ×ÏÐÒÏÓÙ.
÷ÒÁÞ ________________________
_________ äÁÔÁ ______________
(ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï) (ÐÏÄÐÉÓØ)
——————————–
<1> óÏÂÒÁÎÉÅ
ÚÁËÏÎÏÄÁÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ, 1998, N 38, ÓÔ. 4736; 2000, N 33, ÓÔ.
3348; 2003, N 2, ÓÔ. 167; 2004, N 35, ÓÔ. 3607; 2005, N 1 (Þ. I), ÓÔ. 25; 2006,
N 27, ÓÔ. 2879; 2007, N 43, ÓÔ. 5084; N 49, ÓÔ. 6070; 2008, N 30 (Þ. II), ÓÔ.
361; N 52 (Þ. I), ÓÔ. 6236; 2009, N 1, ÓÔ. 21.
<2> óÏÂÒÁÎÉÅ ÚÁËÏÎÏÄÁÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ
æÅÄÅÒÁÃÉÉ, 1999, N 29, ÓÔ. 3766.
<3> îÕÖÎÏÅ ÐÏÄÞÅÒËÎÕÔØ.
<4> úÁÐÏÌÎÑÅÔÓÑ ÄÌÑ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÉÈ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15 ÌÅÔ, ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÉÈ ÂÏÌØÎÙÈ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 16 ÌÅÔ.
Источник
Справка
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Приложение
Рекомендуемый образец
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
______________________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н “О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них”
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в “Российской газете” от 13 мая 2009 г. N 84
Источник
z¾)[áó ÃAPOàã!Pêó ¦Ãu1nBT~Óî¼Eó¼D §$Õ%tý¸2RÇØxÌԥô[LD¿Ò`í@ûwJþdú ;³}_Pò=÷Î7öv^î·yjOK2akìü3
xÂ4Ù3Òs”=ZoLÐtèÞ¾Z!÷o¢h´#Ú¨¦ÔaùÄ °ß#¡höâåZ×ÂLº»±&³`ç&;Ú¢ÉúQ)ÂM6úRxdB&üê’¼’£pÌÓpÜ,ÔD.E¾ÜùyþT0
3ô
ªU.ëÉÐ@ëfß§0ìæ}øKÓ¼çrbÈVÅÝü’ª|ÿ¹AÏçVüËdç Fz¨û ù
(¤´S ªB¾ò¥WÝ£pÖüx
¹Uy¤5Ðf|
cb´äå¤Ì ^©µR%á}3L®ÐÈë>¦UP±ÏIÈBTTb£±+S§MZ3MÀéÑ?ÌÏgM¦aJT?4ª«äȹnxðÉ5×Ç8É-ÂäÆ
óÂdt46BNHxhºlÙe°XÑpP,ÎX #z”V!dþËÂYkj%HÎGß ©(5#à6k|Cc(AMÇÈÓ”ÇÓX-¯ôpQ!ùiêúݰô
|Òëåò,DÃ#mѬʔ[ñ%Ì)Ò¸Åü´ å°%®®wáÃaHb{Â]Ìê?$&P®ÕÈqßTï8Lîÿ:ÌÍ:pÍ%4GG$xJ.èMmUíµ*^kX^Ò>_±1PÎîC»«ÑØäN^¦/bôvØõ-N,¬ÆÖF*õ³÷1² Ê97dHüoDçÉe;IBP8ô$îDSl)ÃTôØpï ·óÖ|åà;a±Îð£Hfd³¨°þpçÞÏBü”éLè`¤»F+íÜn;vÆ£9ûn¨n趨>û
²ã
%Âä@%tú)>ÃÇisID#T²10Hípr,xÂNR
ãxOqlÚísçöU»5m=kº¶,Å’¬áùLÃ2 µ ~>áû{¨Òc¾Á1áøK6J¹NDyôn& ºJ1ä (F%T _!@°ÌdÖkI[júý¬BDÿ øO´x@òÓ]2Ãp÷)âës[t’Ë%ü³&·f%» F£1ÚøgP)RÌÎë9C®Q>ú¶¡¬ÂãÈKÉÇd”2áθq=-qãÁx(iÚ®K±¸0áÂê²)8@Äá@3º£B
¯á=¡ SB¾?$ÎBVq¨0¸[o|ñ²ÂêyÓj;ç@lüÔêml>pv;KlEµ$7ÂÂÉ&ÍDÔ÷H|ì{`&,§aø4 Ú 9¡Ä¦ýèØì´Â@í$S>Éðô=ùWÅ䣳,X°DÙåAÅÑ*|SIÞ_2+¾ÄÊÚ[HÔ4L6Ö`YßèÖ°|+wÍõýN©Í_)¤uNpä¬Êï~&{IH¬s.¼ôÚâÉa*JúÏ/(WÉvãÌ
°Ö °X?As*ôS7
úYã&]_Åq:Ùìö0np#>ñ°æ8_æ§#up0S²Ûð©
!Æó`p®ÔÄ#îlª PîlïÕ
”e¾JZã`ö?í>C¥täI²K«løû”}¹ ¯û¾’P¬xVb
0çé¿¿÷ãìÊ@gm¸$Uî].r?Y÷) òs ×áß°¯@w¼G#ºª
ÏPF”bS*ñ>£lJñ«4°AçáVàö«²9¿cç(¼
*Ç®ÐrK©©B´9b_ßâ
çXô£u[âÀýjááÎG)àXTO6pî+îPÉ)â6× û{ÿ;¥~èf¥fµ3*¢¢¹¢¡ÎÊB|?’1z?àÜRÜ6æ6BHSd1e¹
Lt.heÅ3v¦qædñêJ¯¾>QÀmÈDN8è_¾ götÊKKjt´ÿ{K¥÷’cÀ©kÔàLÒ÷G!Ö@eB¸ù ÿcZN¸ÊòXçïs}~H
,X´h#À./6ìD¼tÁ
i뵿â,*o#f$C`H&PÌCn$¢B’Èô)’ñJbÑCÛ”NÍHlô¡ïW« ‘OL
LGµ¢`bÎÝMõE:2YLxb§*ÉC82è$FǤP×¢¥_iÎûDÁRâIÛaæÏÏêÖ×v(a5ÎwFÊ,³LAg3ÔÀæj²WsÁZ(~ÆNTt2ëG1dd¢ëCªûDÊÁBPä£ÈHäÅÄhÓä«ÐOCü#§éNAí:)niÌG}Hþò
(¬ Ê8gë#uhÌZ:Ì#8¦%B´$ê[r¥Fz=®ösA` LÀL»ÑæKÏèÑtĶÛÎ[4°¹j³ëq.¸K ãõg©6ïQ^g«õ¾Y2áR¥Åº;I±ï¢9åäÖ@,ö+¦Éð~`ÜGæ10²Ã0¾°lÞ?’·Ák?LïPê1:aRv@É!@aï»GîÆÖ¨YbÇ =Jo¬öw|GðÓG¨g6ÅÛ«9:³A
Á)åàÀÈòÙÈrË8¥¤RBÆP3ZL·â$
`½pâzÊ3B¢ã9Áà½(;¥ cr$I«#¡¥’4Ù1w’ë=ØKk9øbº¤[è¡`Ró¸ý/L V6¯w¾vY®[Â=”KgR
8¯Üç]º4zè%¼éBQVíÃ;Ê×S ãLU(ôø”2Ü)5E ç¢jé°7]6qØÛ¨PÖ?Y±0y4î>ÒYt
jáãÑù’äz]Ã&A)eS8¸óÞêÞ»®’Øá=Jõ-¢,¶^ͳ§îË´ÂËméÌLPùpÒêpWî£õ95E]¸Æ”Ïy-Ý¢+ìÙó>[
¼)¡° ê|ç®û. #«É 7″~R¨¾ÑjÙ÷.÷ºèÐm³ª;°¿]°j_Ås ÿÈ}ÈCMê|Næ»!óÌ0õ×Èán¨úkÆ×eÀÕõä𲯥£sH5´ÏP¾¢Ä7C,õÿº¦ÍpkZXª»rx”ö ½:¾Þ`=vßi,3Ãʱ²Ô¬ìn¤Ñ#ß?@z&¥bÑYyY°MÈCòÀÏèÆ@ûÕ¶©¶Åk¨Ó}áBËØnö+:)äM¥®¾]¸LÇñ§¯”¡·¦ïÚà’ï_gt&6ü
.Ó¤{é¾Ë§ämeܹ÷¿©k5bÜzO^ÂBbBÅ3÷p[Ꮵööïã
×#Æ)f·r£àH´± Âønm»¥[ú®¾72ßÒµ`tA5©V+T,Êgt7¼BÀvgZwxÉBPUWÝó]¸ñoæJ·påô5g!
æ°ëms7ªLNäûÆQ
̤«òw[¸h÷*ov
7uº-]äu`
þ¦Â¶xtc
sUᔲ5!C¥3âá¨`µãåÖÛûx&ãPCôK0I7¿¤ÒJfXNÓLÜ+©ùÙò³h¸Ñ
Ö]á®ê2¡APäB½¼T¦Ã]¼1f_WÛÁâ{Dñq£l@p~»oÅ6Rçï·bï¼0lÝRªÞít,!Pô÷[±¿5@äï·bï]û¾7úE·q+v(¡2ª¾òºº@¶ê¾
ûÖ/;¾.ßMAoâ&ìoèªË7½KøÛ¥¬Þ
sL4bKw}#7a7Ù/f½í˰’~VÍ¢3ýÿÿáîlºõ/¸]·uw6æÆ¹ã=v6àmu£Z½t]ã ò,ÿógËg×¹ê©Ôéæù%I¡}|Ê,è0rf4Wµ@vi±ð¿~×pm²êèWã*ðs0¿Æõ®m´R7g`©óãÏàE¼r½;ïÐhÛ9IÏaɶßmÄôËs2¯À¹
?3³µiØ´µ7Váµð[ÆM[ÆM[{ÓqÓÖηV®wG2ý
ëzOaêÀç´]s#Â$(Þ¶^üâC¹SÚHfüÍii9¦Û|¨ÌÑù¹¢m¿d%õο=TªxuËéW’ßÅY`^´*ÂëbÐUÅñ¯wŰ0ä§âãÃÅßZYÁpë1ÖJïZnKu±®UṺ¬PfJ±¬0NVêì1BÓסÏÅ3T®gÂ.CGì
ê_ÇñR½r¦ÔmUÅVÜõ2±êûø,°n+Ùª)ºwÇ”?Ètz%ñÊð«MÞ¿b|UÑÂÀöÁ¼dðavªRIx×x¼g3(ö[tãõ8Îe5ݸ#M¶3øûj·É r²N¯áÍF0ÈVåæÃ(nÚnÛ°`)ô5=Ðoèo>²^ålÙ
®±
ÔFï¸Þ °ÆÕ$G ¥§ÂJå§fÐèM1À®óYº[¢Ã´b¿
>$3ZÊÙ«@A3ç’ÇÌì¯%ûï4î«(§ eܲ]¸=d-LgKÖ¢£JW¤-¨ù
Ó¾f£â×H[L{g2Y8Íäÿ¦ûÅ~óøk)þ7Üp¿å©æ7üÑéØ&å¢r¹)16Æn#fÒZêK-ègNHû6-:6gß=Îϳkó´{~Õ1M;¨¾lbå5ÿ§ÜM
G
Ë¡Ý ¨bò YõNÅe°77ÃßqTÎÝpÓËQýpþ²8Â7/
ÀØo%üÒí@%+($éEÛðºE?x Ã+xs·dqacè.íhÜ?HØ$u¯Þ¼äbje·ßB¿BçßÚeK÷vç%³ª³ÌâôZÌý,¨Í:?0@?2«Õlÿ6È7þ1?§¸-=õzÃHêu
QÞÊamüPh7ÙÈÝ4;Ý~LO÷}qt%©º ÿ|KGNè¿
¥OWÿ~åõs8Sºy¬ï¦ÂfËÿ/6¹f
endstream
endobj
15 0 obj
>stream
xcd`ab`ddä ÉÌM-Ö
ÊÏMÌñUH3þaú!ËÜýÛôGÒOÖnæn
?¾’
~àÿî&ÀÀÌÈèë_PYQ¢ ®©1204QHªÉ(¸¤g¦ç)¨e©9ù¹©y%~¹I¥Å
`»üò-|RÓKs0e8tõ¬4uøø¤¸x8~a`a`°`(a8Åpѱû{ß÷ßÃN1núÞżéûTQï]§Øù¾÷5|gf¼øù»à{ÑÜ¢¢ì¼%E+V-]¼rUáÒy¾Ýó
Ìgüùù;Ø÷³Øìº«¦uíæøñ½¹÷·k-û¦Y’MéæX0¥&[þO${§OU}Hïõ®2~öùGþwYѺ i
-1]¿Ù¾Û|wyòbÓõî[ï¬n(&§ÉegÖdW¹,hØüvÝêÝÛÄêÉÿvûÈZÿC
äb¾ï«þÞtøÃe~Äcºü÷oLß|øSèèÌ»^ݳrÉ{ßý³û»HÚãI»¯®¯¸í³,c¹ÃbiÝjÝJuþ>9éÎ@´Î¯þ,ôÝ`¸p½ߢçÖì8Ñ}coƦ¸âL9áÙ+6LÔÓ3QN8¡wBOwôäÍÙùi¡iò|µ3Mý7m#×=î%ýýúúAgãùýý&ô÷Oåáe` ¬H
endstream
endobj
16 0 obj
>stream
x¬ùÇ”0
ðûüßNõÿÿÿ?À @ªÖQ@, ÓX3
endstream
endobj
17 0 obj
>stream
x¬¼ |Sǵ0>3÷JW»®$k¥«åJ²eK²eË8øÛlfqÂfÓ¸Bl³$ÎB Ä´I³¶@
úm ò’
4/ô5M´)´lMÜÒ¤M¥ÿ+¥íû~ÿï÷ût9sfÎ̽3sæÌYæ^0BHz%Ö Ùäï. å BÜ;Ë;W÷³Ç¡
jBʲ×näw%B¬¶hé7éÖ!ôU+`þ³~7Bg¡Zyݺóíô@’Ék×,Y/?t!×ñëÝØi¹À[¡ý9
kÖ®Ë
ÐRH.w/ëL¿ÿÊ@ânÓÀÃÜÜå~pàÃì´Ü%ÅjÌ^;ÇXàîB”ºíE!t¡Ð0Gõ¨Ý&£×Ñ!d@ñ«EAÔD”ö!&!;V ÑÛèjÔÞCçP5£ßa3Jç>´íÈVÔþÇ×âÙ(ù)¤Ç ç¾Ü0²£hîtî-(ý½C¹~4rï# è{È®A¯ä.Q¡Åè ¼ü¨íb+ØÞÜj4A¿ÂÍ6*ÞRA×Â]b;ÎÍ}~Êb´t+Ú#@Ã$Î4(ö!
Ñh&Zµ7¡·±1R.{¨O ¿yá`14-Dw¡Go¢óèS¬ÅøGø ¿ÀR¼ckFëÑ&÷ ù8Ëp±;pËШëCû¡ÿAt7ã6F¸=}ÄIh=0fëe×)ÊGo.E?DgÐ/`¿¾þáú=¹lÍÍÏ={Æ¢B>T®DдÝ~«ú:þ¿$jhù:{J±Iq!÷}àmM±ÏÖ³áÙ»`ÐoÂ,MXYTãø*¼÷áûð~¿MÄOºÈó*ó[¶J¡ÈÕÀlÈýÑ|´Vàfàö÷a¾O¢SèelÅa
3zîÿ’p=J^’¿c¶1}ì%ÅÙsÙ³_æzR6ø°=
ø3¶Áð5x-þùnr10d*zfÓÆì`îe^bþíf°ï(¦*)p²×gkÎݼÀH ã TÆü,iZ
ãë«mF· ^t7ÈË÷Ñ>t æýzý
½>@Øc^½_R·
ß
×ø ~Â/ãßãÏèEpEI©#
dYA¶Áu/9CÞ$2f ³éksyE,ËæåpMQìR¶þ.²®ìw²÷eÏ~ÛãQ)ÃH·Ã(Ü×Ó GÑè5ôky¬Å+@â8ÒP«V’ã©pÍÀWÂ5®ùxðb¼®¸ßo÷ã»ðäëÛ~ü>
×3ø8¿Âgñûøø¯0 Í”IÃLÈd2×
²®NÒM6À
=AÉ1ò&caD¦YÄt12ÿÁ¼À¼Á|ζM°µì
Õ(öà³=äH`Ï:»z;¹nú/²ìBl
âK´
øþâFà÷²3o°{Ð{Lü
_À÷Ö8§±!ò]Æ@ãb/Á]¨ÿ Iø~!dÀÓV+CôxÓ¿ÁhP#+n!ÈæYå¦cÐÿ6a’Av.ÿ²èzØ÷è´&Ð&¿ÄåÈî}1û,ÕØ·»@ÎaJÐU(ÚÉ«¨öÆ{pµ¢;P9:2¸%Éhs®/½?ô’ACøÀZÐvÛV°6 ]¸zýèÿW@ë7ã?¡° ;kEYZs’Û©ôï.¸¢v(ý}_yDñK4Ûb
ìòߢïÍùèß
ja|Ð#l Z ÍÜwü0;IpÝ^Åm1O}ÞÂNÍ{_îá*°QÓÁ&¾VåîG
°vWånËíBsä®F+ÐìÜ 7äPÚ®h#ó1¶tìËø$Ø£ßà] ·§ w@Øþ×Àø'(N ^ö× ;ërwæ~
¬À ph1XÑóè:ô’àÛf¥²3InÓ ê,º2÷DÎ5heîZмϢýtOò*öìîb$·Ùp¨W+ö”$M;GªpEíøtõ¸ªÊTyY2/-E#a1ø·Ðãv9v[Ålâ½N«Q«8¥eF%MÁIB&ÜaÃÁ)SJi9¸¾AèÈ@ôí6¡Cn&|»¥-ÿSK)ßRúª%æ
ZT[Z”4
ÌéÆ 0Ù
ù»mBfDÎÏó»å¼ò~?Ü 49V6
Ü!4e&mXÙÛÔÑë×j
Ë4¥%¨_£
¬r{°³Û’`9CìM5ý©ô0¨+ØØqé2Ø´hi¦åÊÖ¦F·ßßVZÁ
K3(81cÉMPÜMFÙáänUt6hÐ_2Ü{çwÄtKK]ÝaµÑ>L1è·1cßtÞñunnhÝþÍZ7ÓÛäX%Ðboïv!³ïÊÖoÖúiÚÖÏÈqRGï$èøN`aólú”ÛÚZ3xt(ÐyÐ9åg·,ØD)×upbpeï5°0®Þºj£ÀååÎ!WÐ;§5èÏÔ¹m=ý¨÷ªNIp~»¦´¤7åÙÚo0etúof}U’çäæ4×|ÕW|ÅtDÁ© a #i
ªi²¬õ.©fðkÃpWf)¬Çªº¡£¯:OïÏ(D>(ô~`ý#|²h¢ùOÍR)ùJÐ þr>e©p
°¢0Æ r¹²´dÃÉ;y°µ oµÕ$ù~?]Þ]CZ
LÏù²»µeH¾cKkz.×|u{Gäø0¢15£
õÏÈÛ,M+k2Øö¨^¯ol¾rA«ÐÔÛ1ÆÛæ9ß*åë«¿ªËá|0½«´RüSM«:¦ÀV1f,
´åsÄÍÈù½ú«’ÓB«>²ü/âT À22|Ç|Ú¦ñûÿÞ4»@ïÑ×·Í)Sûvyü·Êß®³aÒ
Источник