Язва после прививки от туберкулеза

В современных условиях повышенной сенсибилизации организма детей, связанной с влиянием ряда факторов внешней и внутренней среды, во всем мире обращают внимание на устранение побочного действия различных профилактических прививок, частота которого в последнее время увеличивается. Особенно большое внимание привлекают поствакцинальные осложнения при использовании живых вакцин, к которым относится и вакцина БЦЖ. Широко применяемая противотуберкулезная вакцинация в нашей стране, как и в других странах мира, также сопровождается поствакцинальными осложнениями. Частота их после вакцинации новорожденных в различных странах колеблется от 0,01 до 1%. Поэтому проблема побочного действия вакцины БЦЖ была предметом обсуждения ряда международных конференций и симпозиумов.

Несмотря на то что частота постпрививочных осложнений сравнительно невелика (0,01—0,3%), проблема побочного действия вакцины БЦЖ имеет большое значение в связи с массовостью обязательно проводимой вакцинации новорожденных.

Местные прививочные реакции

Большой интерес представляют анализ мировой литературы и собранные Международным союзом по туберкулезу материалы, касающиеся осложнений вакцинации БЦЖ.

Анализируя 10 371 случай поствакцинальных осложнений, известных в мире с 1921 г., когда вакцинация БЦЖ была применена более чем 1010 человек, Lotte и соавт. констатировали, что 3U случаев осложнений отмечены в Европе, где наиболее четко поставлена их регистрация. Осложнения отмечаются при всех методах вакцинации БЦЖ. Анализ 1816 случаев осложнений, доказанных батериологически и морфологически по наличию специфической цитограммы, позволил авторам предложить оригинальную классификацию постпрививочных осложнений.

Все осложнения делятся на 4 категории:

• I — локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы и др.) и регионарные лимфоадениты;
• II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
• III — диссеминированная БЦЖ инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом;
• IV — пост-БЦЖ-синдром (заболевания, возникшие сразу после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера; к ним относятся и келоидные рубцы).

Всего генерализованной БЦЖ инфекции с летальным исходом в мире зарегистрировано 35 случаев, из них 25 — в Европе. Авторы связывают их с иммунодефицитным состоянием привитого.

В нашей стране отмечаются главным образом осложнения I категории. Согласно действующей инструкции по проведению профилактических прививок против туберкулеза, утвержденной Минздравом, постпрививочными осложнениями считаются подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром 10 мм и более на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфоадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла на 1,5 см и более в фазе инфильтрации, экспедирования и кальцинации; келоид-ные рубцы диаметром 10 мм и более на месте зажившей прививочной реакции.

• 1.    Подкожные (холодные) абсцессы: развитие их связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1—8 мес после вакцинации (ревакцинации); в течение 2—3 мес происходит его самостоятельное рассасывание или размягчение с появлением флюктуации, а в ряде случаев — свища, через который выделяется гной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении образуется звездчатый рубец. Начинать лечение подкожно холодного абсцесса следует с повязок с гидрокортизоновой мазью. При появлении флюктуации показано через каждые 2—3 дня отсасывание шприцем казеозных масс и введение в область холодного абсцесса 5% раствора салюзида в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Язву на месте холодного абсцесса рекомендуется лечить путем присыпок изониазидом. Если холодный абсцесс в течение 2—3 мес не поддается местному лечению, он может быть осторожно, вместе с капсулой, удален хирургическим путем.
• 2.    Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦЖ может появиться через 3—4 нед после вакцинации или ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев собственно кожи. Для лечения язвы применяют присыпки изониазидом, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатывают антибактериальными мазями (тетрацикли-новой и др.).
• 3.    Поствакцинальный лимфоаденит регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечается у первично вакцинированных детей.

Долгое время оставался открытым вопрос о причинах возникновения поствакцинальных регионарных лимфоаденитов. Исследованиями последних лет удалось выявить основные факторы, влияющие на развитие поствакцинальных лимфоаденитов: отягощенный период и высокое содержание жизнеспособных единиц БЦЖ в препарате, а следовательно, и в прививочной дозе.

Выяснилось, что у детей с поствакцинальными лимфоаденитами в 14,5 раза чаще отмечается отягощенный постнатальный период (недоношенность, перинатальная энцефалопатия с выраженными клиническими проявлениями, гнойно-септическая инфекция и т. д.) по сравнению с детьми с нормальной реакцией на вакцинацию БЦЖ. Установлена статистически высокодостоверная разница (Р<0,001) между числом осложнений в виде лимфоаденитов у детей, привитых сериями вакцины БЦЖ, содержащими высокое число жизнеспособных особей в 1 мг (21—30 млн/мг в прививочной дозе), и числом осложнений у детей, которые прививались вакциной, содержащей меньшее число жизнеспособных единиц — 10—20 млн/мг (80 и 20% соответственно).

Поэтому новорожденные с отягощенным постнатальным периодом отнесены к группе повышенного риска постпрививочных осложнений, которым необходимо проводить щадящую иммунизацию вакциной БЦЖ-М. Они появляются на 2—3-м месяце жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции или рубчика на месте прививки. У ревакцинированных лиц поствакцинальные лимфоадениты отмечаются крайне редко и, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфоаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса (инфильтрации, абсцедирования или кальцинации).

Для поствакцинального лимфоаденита характерно бессимптомное начало. Обычно мать случайно, чаще при купании ребенка, обращает внимание на увеличение лимфатических узлов, расположенных изолированно в левой подмышечной области, иногда в над- или подключичной области, величиной 1,5—5 см и более, безболезненных при пальпации. При этом общее состояние ребенка не страдает. Через 1—2 мес наступает размягчение лимфатических узлов, появляется флюктуация, в ряде случаев образуется свищ, через который выделяется гной без запаха. Туберкулиновые пробы бывают положительными. В ряде случаев после самопроизвольного опорожнения абсцеди-рующего лимфоаденита наступает заживление. Чаще дети «с абсцедирующими поствакцинальными лимфоаденитами нуждаются в лечении препаратами I ряда (изониазид и ПАСК) в дозе соответствующей массе тела ребенка в течение 3—6 мес. Общую химиотерапию необходимо сочетать с местной в виде пункции лимфатических узлов с извлечением содержимого и введения -5% раствора салюзида в дозе, соответствующей массе тела ребенка, с учетом препаратов, получаемых внутрь.

Если поствакцинальный лимфоаденит длительно держится, у ребенка могут развиться симптомы интоксикации (периодически малая субфебрильная температура, микрополиадения, пониженный аппетит, остановка или плохая прибавка массы тела, типохромная анемия, увеличение печени на 1—2 см и др.). Симптомы интоксикации чаще развиваются у детей с поствакцинальными лимфоаденитами, выявленными в фазе кальцинации. Чаще у таких детей кальцинаты обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу небольшого увеличения регионарного лимфатического узла соответственно к месту прививки, виража туберкулиновых реакций, симптомов туберкулезной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину или частых простудных заболеваний.

Кальцинаты в регионарных лимфатических узлах, выявляемые рентгенологически, могут быть различной величины (мелкие, средние, крупные). Лечебная тактика в отношении постпрививочных лимфоаденитов в фазе кальцинации должна быть различной в зависимости от их величины и симптомов интоксикации. Мелкие кальцинаты (менее 0,5 см), а также кальцинаты средней величины (от 0,5 до 0,9 см) при отсутствии симптомов интоксикации не требуют местного лечения. В ряде случаев они могут самостоятельно рассасываться.

Показания и противопоказания к противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации

Крупные кальцинаты регионарных лимфатических узлов (диаметром 1 см и более) обычно сопровождаются симптомами интоксикации и требуют лечения химиопрепаратами (изониазид и ПАСК или этамбутол в течение 3—6 мес). Их часто приводится удалять хирургическим путем вместе с капсулой на фоне специфической химиотерапии.

Отдаленные наблюдения (через 5—10 лет) за детьми, перенесшими поствакцинальные лимфоадениты, свидетельствуют о длительно сохраняющейся гиперчувствительности к туберкулину у 6,2% детей, чего не бывает у детей с нормальными прививочными реакциями.

Длительно сохраняющаяся гиперчувствительность к туберкулину у детей с поствакцинальными лимфоаденитами неблагоприятно влияет на резистентность к туберкулезной инфекции, что подтверждается развитием локальной формы туберкулеза у 3,8% детей, обследованных в отдаленные сроки наблюдения. Эти даные еще раз подтверждают необходимость сокращения до минимума побочного действия вакцины БЦЖ.

4.    Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожо-говых поверхностях и т. д.). Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случаях очень высоко проведенной прививки (в области плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика, тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения,, вокруг келоида появляется розовый венчик, в его толще —сосудистая сеть. Склонностью к росту обладают главным образом; крупные келоиды диаметром 1 см и более, поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) рекомендуется наблюдение за ними в нулевой группе диспансерного учета в в течение 1 года. При отсутствии признаков роста в течение-этого времени келоид лечению не подлежит.

Лечению подлежат главным образом крупные келоиды, которые обкалывают 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина. Обкалывание производят 1 раз в неделю, используя туберкулиновые иглы, в 5—6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающую кожу обрабатывают спиртом и йодом). Курс лечения 5—10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоновой эмульсией можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 УЕ для детей старше 12 лет и 32 УЕ для детей 7— 11 лет). Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя.

Если указанное выше лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных широгенных доз (МПД). В течение 10 дней дозу постепенно увеличивают детям до 150 МПД, подросткам — до 200 МПД. Далее продолжают вводить максимальную дозу до окончания общего курса — 30 инъекций, затем следует трехнедельный перерыв в лечении, после чего производят обкалывание рубца лидазой в дозе 64 УЕ через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7 и 10-й дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как юно приводит через 1—3 мес к рецидиву с образованием келоида в 2—3 раза большего размера, чем до операции.

Во избежание образования келоидов после повторных ревакцинаций следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше траницы верхней и средней трети кожи плеча.

Согласно литературным данным, в Кении при внутрикож-ной вакцинации без предварительной туберкулинодиагностики у туберкулинположительных до вакцинации школьников келоидные рубцы отмечались почти в 4 раза чаще, чем у туберкулин-отрицательных. У первых они наблюдались в 63,7% случаев.

Кроме указанных выше осложнений, в литературе описаны поражения кожи типа скрофулодермы, туберкулидов, феномена Коха и БЦЖ—Lupus на месте парентеральных введений вакцины, а также остеомиелиты. Все эти осложнения встречаются весьма редко и почти все отмечались у людей, привитых датской вакциной БЦЖ- В нашей стране они отсутствуют.

К числу чрезвычайно редких нужно также отнести описанные «в отечественной литературе 4 случая смерти от генерализованного процесса, вызванного вакциной БЦЖ, у детей с врожденным селективным иммунодефицитом. Учитывая, что за это время привиты против туберкулеза вакциной БЦЖ сотни миллионов людей, такие осложнения нужно считать крайне редкими, поэтому они не могут служить поводом к отказу от применения вакцинации БЦЖ, которая оправдала себя как эффективное средство профилактики туберкулеза.