Карта профилактических прививок форма 063 образец
Прививочная карта форма 063/у — это медицинский документ, в котором хранятся данные обо всех проведенных человеку вакцинациях и ревакцинациях. По запросу участковая медсестра делает выписку из этого бланка. Саму карточку на руки не выдают.
Что такое прививочная карта
Прививочный лист — справка о прививках формы 63 — это источник подробной информации обо всех прививках, которые ставили человеку с рождения. Какая в нем содержится информация:
- когда ставили прививку;
- название прививки;
- название препарата (вакцины);
- отметки о реакции пациента на вакцинацию.
Зачем она нужна
Когда ребенок поступает в детский сад, карта прививок по форме 063/у используется для заполнения данных его личной медицинской карты, которая потом хранится у медиков детского сада. При поступлении в школу, если ребенок ходил в детский сад, медработники самостоятельно передают его медицинскую карту с проставленными прививками в школу. Данные о прививках хранятся и в поликлинике, и в медицинской карте дошкольника или школьника.
Если медработник сада или школы забыл внести данные о прививке в медкарту ребенка, родители обращаются в поликлинику по месту жительства. Участковый врач поднимает прививочную карту ф. 063/у и вносит всю требуемую информацию.
В каких случаях потребуется прививочная карта:
- Перед планированием беременности важно знать, есть ли у мамы прививка от краснухи. Самый простой способ — обратиться к участковому врачу, попросить поднять карту 063/у.
- Когда ребенка отправляют в санаторий или летний лагерь, а в его медицинской карте по месту обучения указана не вся информация о прививках.
- При оформлении поездки за рубеж в некоторые страны.
- При оформлении в профилакторий на длительное лечение.
- При оформлении на лечение в больничный стационар.
- При поступлении в техникумы и вузы.
- В некоторых случаях потребуется для поступления на работу.
Как выглядит документ
Прививочная карта — это документ, составленный по форме, утвержденной Министерством здравоохранения. Заводят прививочную карту еще в роддоме, затем ее передают в участковую поликлинику.
Для удобства заполнения карта разбита на табличные блоки (разделы). Какую информацию вписывают в каждый раздел:
- титульный лист — вписывают личные данные пациента и заверяют печатью поликлиники;
- в разделе 1 ставят отметки о прививке против туберкулеза (БЦЖ);
- в разделе 2 — данные о туберкулезных пробах;
- в разделе 3 — сведения о реакции Манту;
- в разделе 4 указывают сведения о вакцинации и ревакцинации против полиомиелита;
- в раздел 5 вносят сведения о прививках против дифтерии, коклюша, столбняка, указывают сведения о вакцинации и ревакцинации;
- в разделе 6 содержится информация о вакцинации против паротита;
- в разделе 7 — сведения о прививках против кори;
- в разделе 8 — о вакцинации против гепатита В;
- в разделе 9 — сведения о вакцинации против краснухи;
- в раздел 10 заносят информацию о введении гаммаглобулина;
- в разделе 11 указывают прочие прививки.
Так выглядит образец справки 063/у:
Где получить
Документ хранится в поликлинике по месту жительства. В нем вписана важная информация, и на руки вам его не выдадут. Что делать, если от вас требуют предоставить данные о прививках:
- Обратиться к медработнику детского сада или школы, попросить, чтобы они сделали выписку из медицинской карты обо всех профилактических прививках.
- Обратиться в поликлинику по месту жительства, где хранится карта профпрививок по форме 063/у, участковый педиатр или терапевт на основании информации прививочного листа выдаст вам справку, куда внесет все данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях.
Скачать бланк карты профилактических прививок по форме 063/у в формате PDF
Скачать бланк прививочной карты по форме 63 в формате Word
Источник
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
——————–T—————-T——-T—-T—-T—–T——————-T—————–¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+——–T———-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+——————
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
————T———-T———–T———T———-T———T———T———-T———–¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
L———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+————
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
————–T——-T—-T——T——T———————-T——————-T————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+———T———+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+—————
———————————-
<*> – Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС – адсорбированный столбнячный анатоксин; К – коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
———–T——–T———T——–T———T———-T——–T———T——–T———-¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
L———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———–
——————————–
<*> – Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
Прививки против кори
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
————–T——-T—-T—-T—–T———————-T——————-T—————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+———T———+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+——————
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Источник
Карта прививок формы 063-у и ее оформление
Работа медучреждений часто связана с бюрократией, потому есть много документации, которая принимает участие в работе разных поликлиник и больниц. Один из подобных документов – это карта профилактических прививок ребёнка, которая по-другому называется формой номер 063 с припиской «у». Стоит рассмотреть этот вопрос подробнее.
Что собой представляет данный документ?
Эта карта профилактических прививок является особым документом, который может содержать информацию о биологических пробах и разных вакцинациях, проведённых человеку. Зачастую речь идёт о ребёнке, потому что чаще всего для детей эти документы и выпускают. Форму 063 называют просто «прививочным листом» или «прививочной формой».
Данная бумага обязательно содержит серию/номер препарата и дату вакцинации. Названия препаратов указывают в виде общепринятых и универсальных аббревиатур. К примеру, АДС является адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином и прочее. Каждый подтип прививок тут имеет свой подраздел.
Посмотрите образец карты профилактических прививок форма 063-у. Также обратите внимание на бланк прививочной карты формы 63.
Для чего нужна такая справка?
На сегодняшний день нет обязательного требования в получении человеком полного курса прививок. От прививок некоторые родители малышей отказываются ещё в роддоме. И согласно законодательству они ничего не нарушают. Но уже при попытке отдать малыша в детский сад, а потом и в школу, многие семьи сталкиваются с одной и той же проблемой: администрация дошкольных учреждений и школ требует предъявить им карту прививок.
Справка 063/у – это выписка из карты прививок, её могут потребовать и при поступлении в ВУЗ, во время призыва в армию, при попытке устроиться на работу по определённой профессии, связанной с тесным контактом работника с другими людьми (сфера образования, здравоохранения, торговли, услуг, объекты общепита и прочее).
Если малышу нужно куда-то выезжать, к примеру, в другой город иди район, то эту карту оставляют в лечебном заведении, а ему выдают справку, где указываются проведённые прививки.
Получается, что справка 063/у якобы «не обязательна» – всё-таки является общеобязательной для всех людей. И требуется она периодически на протяжении всей жизни человека.
Карта прививок обычно нужна для:
- поступления совершеннолетних граждан в ВУЗы, на работу, в ординатуру, при постановке на учёт в поликлинику, при приёме на стационар в больницу для прохождения лечения;
- оформления ребёнка в школу или в детский сад, во время поездок на санаторно-курортное лечение.
Если карта прививок была утеряна, то её смогут восстановить. Если же она не была заведена изначально, тогда делается это в любой участковой поликлинике.
Как происходит оформление карты профилактических прививок? Кто за это отвечает?
Обычно эту карту заводят в роддоме, а потом передают в ФАП участковой поликлиники, лечебно-профилактического кабинета детсада (общеобразовательной школы), фельдшерско-акушерского пункта либо поликлиники ВУЗа, где хранится и другая документация о состоянии здоровья человека.
Карту прививок всё время дополняют новой информацией об экстренных и плановых вакцинациях. Карта 063/у – это приложение к карте формы 026/у, первая подаётся по месту требования вместе со второй.
Поскольку прививочные карты всегда находятся в медучреждениях, то на руки выдают исключительно выписки из документации.
Оформляется карта профилактических прививок 063/у и выписки из неё сёстрами и врачами участковых поликлиник либо лечебно-профилактических центров, к одному из которых приписан гражданин.
Итак, данную карту медики заполняют в:
1) школе, детском саду;
2) ФАПе;
3) поликлинике.
Если в учебном заведении делают массовые прививки, то в таком случае там может быть и какая-либо другая прививочная бумага . Каждое учреждение отличается своими собственными подходами к бюрократии. Но всё равно важно, чтобы потом информация была перенесена в форму 063 конкретного ребёнка. В итоге всё должно находиться в едином месте. Это имеет большое значение, как и поддержание регулярности вакцинаций.
Получение карты
Так как вакцинация населения – важная часть предупреждения и развития вирусных и инфекционных болезней, носящих эпидемиологический характер, справка 063/у – это документ, подтверждающий защищённость человека от опасных заболеваний и его «инфекционную безопасность» для окружающих. Потому важно придерживаться чёткого порядка оформления справки о прививках 063/у, правил хранения и предоставления этого документа.
Карта профилактических прививок представляет собой документ, состоящий из девяти страниц, в котором содержится полная информация о личных данных человека (включая группу крови, резус-фактор, перенесённые инфекционные болезни, проведённые ревакцинации (номер, серия, дата получения) и вакцинации соответственно индивидуальному прививочному календарю прививок).
Обязательно указывают число универсальных вакцинаций, которые делают ребёнку до трёх лет (против гепатита В, туберкулёза, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори-каротита-краснухи), отметки об аллергической реакции на них, рекомендации, касающиеся замены аллергенной вакцины другим препаратом.
При поступлении ребёнка в школу, детский сад, взрослого человека в ВУЗ, приёме его на работу, увольнении или переходе на другое место работы, карту прививок передают в медпункт организации или учреждения. Во время переезда гражданина в другой район или город документы получает участковая поликлиника по месту нового жительства.
Вся информация человека о его постановке на диспансерный учёт или смене лечебно-профилактического учреждения выносится на последнюю страницу справки.
Передаётся карта профилактических прививок напрямую. То есть пациент на руки ничего не получает. Он может забрать только копию документа.
Важный нюанс
Отсутствие прививок является допустимым только во время медотвода из-за аллергической реакции на конкретную вакцину, который подтверждают документально.
Прививочные листы для студентов
Если отсутствует полный список обязательных прививок, это может быть проблемой для абитуриентов, которые поступают в ССУЗ или ВУЗ. Без карты прививок не выдаётся справка 086/у (о профпригодности по состоянию здоровья). Не принимается в таком случае и документация на приём в ВУЗ. Выходит, справка 063/у (прививочный лист) является обязательной для студентов.
Медицинские справки 063/у для взрослых
Взрослым людям карточка профилактических прививок нужна при поступлении на работу, куда также нужно предоставить справку 086/у. Особенно документация важна для работников, которые в процессе профессиональной деятельности общаются с окружающими людьми (официанты, учителя, врачи, продавцы, повара, работники сферы обслуживания, фармацевтических и пищевых предприятий).
Медицинская справка 063/у также необходима взрослым при поступлении в ординатуру, во время оформления документации для выезда за границу, поступления в стационар больницы или амбулаторию на лечение.
Источник