Коклюш болезнь после прививки

Кашель кашлю рознь. Как у ребёнка определить коклюш?

Есть много заболеваний, сопровождающихся кашлем. При некоторых из них кашель настолько мучительный, что способен буквально измотать человека. Одно из них – коклюш.

С врачом-педиатром, аллергологом-иммунологом «Клиника Эксперт Смоленск» Чемовой Ульяной Владимировной говорим о коклюше.

– Ульяна Владимировна, что такое коклюш?

Это острое инфекционное заболевание с циклическим течением, наличием спастического кашля. Вызывается коклюш специфической бактерией – коклюшной палочкой.

– Какими симптомами проявляется коклюш?

Признаки типичного его течения у ребёнка следующие:

– повышение температуры тела;

– насморк;

– возможна небольшая раздражительность, возбудимость, нервозность;

– особый кашель, с одышкой на вдохе. Характерны несколько кашлевых толчков на выдохе, а затем происходит свистящий, усиленный вдох. Эти фазы составляют один цикл. В зависимости от тяжести течения, таких приступов на протяжении дня может быть 2-15.

ПРИ КОКЛЮШЕ – ОСОБЫЙ КАШЕЛЬ,

С ОДЫШКОЙ НА ВДОХЕ

Из-за кашля возможно посинение кожных покровов, напряжение – вплоть до разрыва капилляров, носовое кровотечение, вздутие межрёберных промежутков.

При выраженном приступе кашля может быть непроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Существуют и другие формы коклюша, при которых симптомы будут отличаться. Несколько иначе протекает он у взрослых.

– По каким признакам можно отличить коклюш от простуды?

При типичном течении коклюша – по характерному спастическому кашлю, который ни с чем не спутаешь.

Следующий значимый показатель – затяжное течение. Если обычная простуда продолжает примерно 7-10 дней, то коклюш ко второй неделе только «набирает обороты» – в частности, усиливается кашель.

ЕСЛИ ОБЫЧНАЯ ПРОСТУДА ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПРИМЕРНО

7-10 ДНЕЙ, ТО КОКЛЮШ КО ВТОРОЙ НЕДЕЛЕ ТОЛЬКО

“НАБИРАЕТ ОБОРОТЫ” – В ЧАСТНОСТИ, УСИЛИВАЕТСЯ КАШЕЛЬ

При обычной простуде лихорадка и симптомы интоксикации более выражены. У коклюша в начале возможна небольшая лихорадка, невыраженный насморк и кашель. Затем общее состояние больного улучшается, однако его начинает мучить изнуряющий кашель.

– Это заболевание вирусной или бактериальной природы? Как передаётся коклюш?

Коклюш вызывает бактерия. Передаётся заболевание воздушно-капельным путём от больного человека либо носителя инфекции.

– Сколько длится инкубационный период у коклюша?

В среднем 7-10 дней (может колебаться от 6 до 20 дней).

– Как долго заболевший коклюшем ребёнок заразен для окружающих?

После появления первых признаков заболевания – до 1 месяца.

– Ульяна Владимировна, чем чревата эта болезнь для деток? В чём её опасность?

Во-первых, выделяемый бактерией токсин раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. В результате в головном мозге возникает длительно существующий активный очаг, который и обусловливает поддержание кашля.

Бактериальный токсин сам по себе может быть и аллергеном.

На протяжении заболевания может присоединяться другая инфекция, из-за чего может, например, развиваться пневмония (воспаление лёгких), воспаление бронхиол. Иногда их лечение довольно сложное, нередко после перенесённого заболевания сохраняется повышенная чувствительность дыхательных путей к заболеваниям (в частности, ОРВИ). В результате со временем может развиваться хронический бронхит.

«При длительно текущем, нелеченном бронхите может сужаться просвет бронхов с затруднением прохождения по ним воздуха». Цитата из материала «Дышите легко и чисто! Вся правда о бронхитах»

У детей до года вместо кашлевых приступов как их эквивалент может отмечаться остановка дыхания.

Возможно развитие отёка гортани, стенозирующего ларингита, ложного крупа. У маленьких детей это может вести к развитию дыхательной недостаточности.

Одним из возможных последствий после коклюша может быть эмфизема. При этой болезни лёгкое становится избыточно воздушным, и, как следствие эмфиземы, также может нарушаться кровообращение из-за изменений сосудистой системы лёгкого.

Возможны носовые кровотечения, кровоизлияния (подкожные, в конъюнктиву глаз), формирование паховых и пупочных грыж.

Бактерия может поражать и головной мозг. В этом случае развивается воспаление его ткани – энцефалит. Также возможно развитие энцефалопатии. Впоследствии у ребёнка могут появляться судороги, развиваться глухота.

– Дети какого возраста наиболее уязвимы для коклюша?

Это дошкольники, т.е. фактически от рождения и заканчивая 5-6 годами. В течение первого года жизни у малышей на грудном вскармливании ещё может быть какая-то защита, а вот после этого начинается период наибольшего риска, особенно у непривитых.

«В 2011 году почти все штаты США не провели нужного числа вакцинаций от коклюша. В итоге на следующий год заболели 42 тысячи человек». Цитата из материала «Кто придумал прививки?»

– Как проводится диагностика коклюша у детей?

Есть три направления диагностики:

– посев мокроты на специальные питательные среды, чтобы выделить бактерию;

– иммуноферментный анализ крови (ИФА) для обнаружения антител против коклюша. Но здесь нужно иметь в виду, что если ребёнка недавно привили против коклюша, то определить, идёт ли повышение уровня антител из-за прививки или из-за инфекции, сложно. Примерно такая же ситуация может быть и у того, кого привили достаточно давно: ребёнок может заболеть коклюшем в лёгкой или «стёртой» форме, и при выявлении антител против коклюша также будет непонятно, являются ли они послепрививочными, либо вырабатываются в ответ на инфекцию.

У тех же, кто на момент заболевания был не привит, этот тест информативен;

– ПЦР (полимеразная цепная реакция) – выявление генетического материала бактерии в мазке со слизистой оболочки зева.

– Коклюш лечат в домашних условиях или ребёнка необходимо госпитализировать в стационар?

Это зависит от:

– возраста. Ребёнка до года обязательно госпитализируют, поскольку у него выше вероятность остановок дыхания;

– тяжести течения болезни. При лёгком течении и возрасте малыша старше года врач может разрешить лечиться в домашних условиях. При среднетяжёлом и тяжёлом течении необходимо лечение в стационаре;

– наличия ряда сопутствующих заболеваний. Если они есть, то также необходима госпитализация.

– Для лечения коклюша используются антибиотики?

Концептуально да. Бактерия, вызывающая этот недуг, чувствительна к некоторым антибиотикам. Однако их назначают только в определённом периоде заболевания. Если время прошло, начался приступообразный кашель, то назначение антибиотиков уже может быть неэффективным.

«Вопросов и мифов вокруг антибиотиков не становится меньше». Цитата из материала «Как правильно применять антибиотики? Инструкция по применению»

– Но если не используются антибиотики, то как проводится лечение?

Вводится специфический противококлюшный иммуноглобулин. Кроме того, применяют синдромальное лечение: средства, уменьшающие повышенную реактивность дыхательных путей, антигистаминные, успокаивающие, бронхорасширяющие, кислородотерапия и т.д.

Большое значение имеют нормальная температура и достаточная влажность воздуха в помещении, пребывание на свежем воздухе, исключение звуковых, зрительных раздражителей, дробное питание маленькими порциями.

– Это заболевание встречается только у детей или им могут заболеть и взрослые?

Им может болеть и взрослый. Если человек не привит, вероятность заболеть есть, вне зависимости от возраста.

У взрослого коклюш протекает несколько иначе – например, бывает не такой сильный кашель. Однако его также нельзя оставлять без лечения.

– Как можно защитить ребёнка от коклюша?

Профилактика как у детей, так и у взрослых – это вакцинация. Она входит в национальный календарь прививок.

«В европейских странах отмечается более высокая заинтересованность родителей в вакцинации». Цитата из материала «Непривитые дети – самые здоровые?»

– Прививка от коклюша гарантирует, что ребёнок никогда не заболеет коклюшем?

100%-й гарантии нет. Это может быть из-за того, что после вакцинации прошло недостаточно времени, и уровень антител не успел «нарасти» для успешной защиты от инфекции; были погрешности в процессе вакцинации; у человека имеются индивидуальные особенности иммунной системы.

В таком случае заболевание протекает легко и без осложнений.

Другие материалы по темам:

Что поможет от кашля: барсучий жир или горчица в носках? Лечим детей правильно

Как лечить ветрянку у детей?

ОРВИ у детей: симптомы, диагностика и лечение

Для справки:

Чемова Ульяна Владимировна

Подробнее о докторе можно узнать здесь

Источник

Медицинский эксперт статьи

Алексей Портнов, медицинский редактор

Последняя редакция: 11.04.2020

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Коклюш у детей первых месяцев жизни протекает особенно тяжело – с приступами апноэ, пневмонией, ателектазами (25%), судорогами (3%), энцефалопатией (1%). Прививка от коклюша, проведенная детям в охвате выше 95% в России привел к снижению заболеваемости с 19,06 на 100 000 населения и 91,46 на 100 000 детей до 14 лет в 1998 г. до 3,24 и 18,86 в 2005 г. и 5,66 в 34,86 в 2007 г. соответственно.

Однако коклюш у старших детей, подростков, хотя часто и не диагностируется, составляет существенную часть заболеваемости. В 2006 г. в Россия из 7681 случая коклюша у детей 0-14 лет (35,83:100 000) 1170 случаев было у детей до 1 года (79,8:100 000), 878 в возрасте 1-2 г. (30,42 :100 000), 1881 в 3-6 лет (36,64 :100 000) и 2742 в 7-14 лет /72 8:100 000), т.е. на школьников падает 1/3 всех зарегистрированных случаев.

Заболеваемость коклюшем в ряде стран на 100 000 населения

В 1998 – 2002 гг. в ряде стран ее максимум пришелся на детей до 1 года (Дания 253,1 на 100 000, Швейцария – 1039,9, Норвегия – 172,5, Исландия – 155,3). Наибольший рост имеет место в возрастной группе старше 14 лет, средний возраст заболевших коклюшем в Европе возрос с 7 лет в 1998 г. до 11 лет в 2002 г. за счет сокращения доли заболевших в возрасте 5-9 лет (с 36% в 1998 г. до 23% в 2002 г.) при увеличении доли лиц старше 14 лет (с 16% до 35%). В США в 2005 г. 30% всех случаев коклюша зарегистрированы в группе лиц 21 года и старше.

Истинная заболеваемость коклюшем намного выше, чем регистрируемая: значительная часть заболеваний детей и подростков, сопровождающихся длительным (более 2 недель) кашлем, обусловлены коклюшем. Болеют как частично привитые, так и правильно привитые дети, причем очевидно, что иммунитет начинает ослабевать с возраста 5 лет. По новым подсчетам, ежегодно в США коклюшем болеют 600 000 взрослых – с кашлем длительностью 2-4 месяца и повторными обращениями к врачу.

Длительно кашляющие больные обеспечивают активную циркуляцию возбудителя, коклюшем заболевают 90-100% восприимчивых лиц, находившихся в тесном семейном контакте с больным, возросла относительная роль подростков и взрослых в качестве источников инфекции. Для детей, особенно 1-го года жизни; подростки, по данным литературы, чаще всего заражаются в школе (39%), от друзей (39%), членов семьи (9%), а взрослые – от коллег (42%), в семье (32%), от друзей (14%).

Существующая схема вакцинопрофилактики коклюша (3-кратная вакцинация и 1 ревакцинация) создает высокий уровень иммунитета, который снижается к школьному возрасту. Именно это побудило многие страны проводить 2-ю ревакцинацию в 5-11 лет (Бельгия, Франция, Германия, Испания, Португалия, США, Япония и др.), а Австрию, Фнляндию и Швейцарию – еще и 3-ю ревакцинацию в 11-15 лет. В Англии проводят лишь 1 ревакцинацию – но в 3 года, в Новой Зеландии – в 4 года, а в Дании – в 5 лет.

Для ревакцинации во всех странах, кроме Бразилии, используется бесклеточная вакцина против коклюша. Очевидно, что и в России необходимо введение 2-й ревакцинации.

При проведении 2-й ревакцинации до возраста 6 лет возможно использовать ацеллюлярную вакцину АаКДС, однако в более старшем возрасте следует вводить уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина. Такие вакцины (АаКдС) созданы, нов России не зарегистрированы: Бустрикс (ГлаксоСмитКляйн) для возраста 11-18 лет и Лдаселъ (санофи пастер). Их вводят и при сроке от предыдущей дозы АДС (АДС-М) до 5 лет.

Коклюшные вакцины, зарегистрированные в России

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Цель вакцинации против коклюша

Прививка от коклюша позволяет ежегодно предотвращать более 35 млн. случаев заболевания и более 600 тыс. летальных исходов в мире. Однако цель, поставленная ВОЗ в Европе – сократить заболеваемость коклюшем к 2010 г. до уровня на менее 1 на 100 000 населения – вряд ли может быть достигнута без введения 2-й ревакцинации. Важно и поддержание высокого уровня охвата детей раннего возраста, его снижение привело к росту заболеваемости в России в 90-х годах. В Англии снижение охвата с 77% в 1974 г. до 30% в 1978 г. привело к эпидемии коклюша с 102 500 случаями. В Японии в 1979 г. – через 4 года после прекращения прививок (из-за нападок на цельно-клеточную вакцину) было зарегистрировано 13 105 случаев с 41 летальным исходом.

Постэкспозиционная профилактика коклюша

Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить иммуноглобулин человека нормальный – двукратно с интервалом 24 ч в разовой дозе 3 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным. Более эффективна химиопрофилактика макролидом в возрастных дозах в течение 14 дней {азитромицин – 5 дней); у новорожденных следует применять 16-членные макролиды (Вильпрафен Солютаб, Макропен, Спирамицин), т.к. 14- и 15-членные могут вызвать у них пилоростеноз.

Прививка от коклюша контактным не привитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию.

Противопоказания и прививки от коклюша детей с хроническими заболеваниями

Сильные реакции и осложнения, известная гиперчувствительность к любому компоненту вакцины или гиперчувствительность на предыдущую дозу данной вакцины являются противопоказаниями к введению той же самой коклюшной вакцины. Прогрессирующие заболевания ЦНС – противопоказание для АКДС и вакцины Пентаксим, афебрильные судороги в анамнезе – для АКДС. Для вакцины Инфанрикс противопоказанием является энцефалопатия, развившаяся в течение 7 дней после предыдущего его введения этой вакцины.

В случае развития сильной реакции или осложнения на цельноклеточную коклюшную вакцину прививки возможно продолжить бесклеточными вакцинами или анатоксинами. Если ребенок дал сильную реакцию на 1-е введение АКДС, при отсутствии бесклеточной вакцины курс вакцинации против дифтерии и столбняка вакцинацию продолжают АДС, который вводят однократно, не ранее, чем через 3 мес; после 2-ой дозы АКДС курс прививок против дифтерии и столбняка считают законченным, в обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС через 12 мес. после последней прививки. После третьей вакцинации АКДС, ревакцинацию проводят АДС через 12-18 мес.

Детей с менее выраженной патологией ЦНС при наличии опасений в отношении введения АКДС желательно прививать вакцинами с бесклеточным коклюшным компонентом. Недоношенность, стабильные аллергические проявления (локализованные кожные, скрытый или умеренный бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии. Детям с фебрильными судорогами, прививка от коклюша проводится на фоне жаропонижающих.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Реактогенность прививки от коклюша

После вакцинации против коклюша может возникнуть лихорадка у ребенка (у предрасположенных детей – с фебрильными судорогами), нередки недомогание, болезненность, гиперемия и отечность в месте инъекции. Назначение парацетамола через 2-3 часа после прививки и в следующий день предотвращает резкое повышение температуры и судороги.

Реактогенность Инфанрикс в отношении температуры, местной болезненности и красноты, а также раздражительности, сонливости и снижения аппетита ниже, чем цельноклеточных вакцин, что позволяет использовать ее у детей с отклонениями в состоянии здоровья.

В редких случаях могут развиться аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), в основном, на повторные дозы ЛКДС, чаще у детей, имевших подобные реакции на предыдущие дозы; таким детям целесообразно профилактически назначать антигистаминные средства. Однако, мнение об «аллергизирующем» влиянии АКДС не подтверждаются исследованиями, проводимыми разными методами: вакцинация не повысила ни частоту астмы, ни экземы. Более того, есть данные о защитном влиянии цельноклеточной коклюшной вакцины на заболеваемость астмой и, в меньшей степени, экземой.

Пронзительный крик (визг) в течение 1-3 и более часов после прививки раньше связывали с повышением внутричерепного давления; сейчас превалирует мнение, что это – результат болевой реакции на укол, она не оставляет последствий.

К чрезмерно сильным общим реакциям относятся гипертермия (40° и выше), для местных реакций – плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей в месте введения (иногда всей ягодицы с переходом на бедро и поясницу). Такие реакции в последние годы регистрируются редко.

Осложнения после прививки от коклюша

Данные всероссийской регистрации опровергают мнение о высокой частоте осложнений на АКДС: за 6 лет (1998-2003 гг.) подано всего 85 сообщений о побочных действиях АКДС, из которых лишь 60 были подтверждены. Летальных случаев после АКДС за последние 10 лет не было.

Анафилактический шок развивается через несколько минут после прививки, режеспустя 3-4 часа. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является колаптоидное состояние: резкая бледность, вялость, адинамия, падение артериального давления, реже цианоз, холодный пот, потеря сознания. Бронхиальная обструкция, круп после введения АКДС, обычно обусловлены ОРВИ.

Афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде «клевков», абсансов, остановки взора наблюдаются с частотой 1:30-40 тыс. прививок и часто неверно обозначаются как энцефалическая реакция. Обычно это первая манифестация эпилепсии, но отрицать ее связь с прививкой как с триггером трудно.

Энцефалопатия (энцефалическая реакция) характеризуется не только наличием судорог, но и нарушением сознания и/или поведения в течение более 6 часов, а также появлением медленных волн на ЭЭГ. Наблюдается намного реже, чем изолированные афебрильные судороги, ее прогноз благоприятный.

Энцефалит в поствакцинальном периоде наблюдается чрезвычайно редко (1:250-500 тыс. доз вакцины), обычно речь идет о заболевании в первые несколько дней после прививки, протекающем с гипертермией, рвотой, судорогами, потерей сознания, гиперкинезами, развитием автоматизмов, парезов, других очаговых симптомов, обычно с грубыми остаточными явлениями. Сейчас эти случаи расшифровываются как не имеющие связи с прививкой заболевания ЦНС (инфекционный менингоэнцефалит, наследственная лейкодистрофия и т.п.), начальные проявления которых совпали с ней по времени. Из 4 сообщений об энцефалитах после АКДС в 1997-2002 гг. оказались 3 случая вирусного энцефалита, 1 случай пневмонии с отеком мозга.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Препараты для вакцинации против коклюша

Цельноклеточные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, рекомендованы ВОЗ как основное средство-профилактики коклюша. В ряде развитых стран применяют ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, которые лишены липополисахаридов бактериальной мембраны, вызывающих реакции. Все вакцины хранят при 2-8°, после замораживания применению не подлежит. Буба-Кок.

Ацеллюлярная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина Инфанрикс {АаКДС) хорошо знакома педиатрам, со времени регистрации (2004 год) в России было использовано более 1 млн. доз вакцины. Вакцины семейства Инфанрикс зарегистрированы в 95 странах, всего использовано 221 млн. доз. Она содержит три 3 антигена В. pertussis: коклюшный токсин, филаментозный гемагглютинин и пертактин; ее высокая иммуногенность и низкая реактогенность позволяет увеличить охват прививками за счет вакцинации детей, имеющих противопоказания к цельноклеточной АКДС.

В 2008 г в России зарегистрирована вакцина Пентаксим, она содержит, помимо дифтерийного и столбнячного анатоксинов, усиленную ИПВ, Хиб- и 2 компонента ацеллюлярной коклюшной вакцины. Пентаксим зарегистрирована в 71 стране мира и входит в календарь 15 стран Европы и ряда стран на других континентах. Иммуногенность этой вакцины соответствует таковой при раздельном введении вакцин, она сохраняется на хорошем уровне и в возрасте 5 лет. Например, в Швеции в графствах, где использовалась только вакцину Пентаксим (по схеме 3-5-12 мес), ее эффективность в отношении коклюша составила 91% после 2 доз и 99% – после 3 доз.

Все вакцины вводят глубоко в наружную мышцу бедра в дозе 0,5 мл согласно Календарю – в возрасте 3, 4″ 6 и 18 месяцев.

Иммунитет после прививки от коклюша

Полный курс прививок от коклюша цельноклеточной вакциной обеспечивает защиту, особенно от тяжелых форм коклюша до 80% привитых, от дифтерии и столбняка – более чем 95% привитых. Защитная эффективность вакцины Инфанрикс сопоставима, наличие в ней пертактина важно для поддержания высокой степени невосприимчивости к коклюшу. Иммунитет к коклюшу при применении всех вакцин снижается через 5-7 лет, что оправдывает проведение 2-й ревакцинации.

В литературе дискутировался вопрос о сравнительной иммуногенности ацеллюлярных вакцин с разным числом компонентов. В одной из работ, сравнивавшей исследования, выполненные до 2001 г., было показано, что 1-2-компонентные вакцины имели эффективность 67-70%, а содержащие 3 и более компонентов – 80-84% при эффективности цельноклеточных вакцин 37-92%. Эти выводы были подвергнуты критике, поскольку в сравнение была включена экспериментальная 2-компонентная вакцина, которая в дальнейшем была снята с производства. Несколько 2-компонентных вакцин, анализировавшихся авторами, были в последующем лицензированы в таких странах, как Швеция, Япония, Франция и успешно применяются с тех пор. В ответ на это авторы признали, что более низкая иммуногенность 2-компонентных вакцин действительно связана с включением данных по экспериментальной вакцине и что при ее исключении различий в иммуногенности в зависимости от числа компонентов нет.

Точку в этой дискуссии внесла недавно опубликованная статья Vidor E. и Plotkin S.A. Данные по 2-компонентным вакцинам, полученные 75 группами исследователей в 36 проектах в разных странах в 1987-2006 гг., показали их высокую эффективность, в том числе в сравнении с цельноклеточными вакцинами. Следует учесть, что сопоставления эффективности вакцин, в том числе с разным числом компонентов, национальными органами, регулирующими вопросы иммунопрофилактики, считаются неправомерными коль скоро эти вакцины прошли испытания и зарегистрированы для использования в стране. Вместе с тем, основной тенденцией повышения эффективности коклюшных вакцин является разработка препаратов с 3-5 компонентами.

Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата “Прививка от коклюша” переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.

Источник