Кожная прививка устанавливающая наличие или отсутствие туберкулеза
Ежегодно в школах детям проводят специфичное обследование – диаскинтест, которое вызывает немало вопросов у родителей. Зачем нужен этот укол? Заменяет ли он пробу Манту, и если да, тогда зачем эта альтернатива? Как читать его результаты? И самое главное – делать ли диаскинтест или от него стоит отказаться?
На эти вопросы мы попросили ответить врача-педиатра детской клиники «Медси» на Пироговской Александра Ушакова.
1. Что такое диаскинтест в школе
Россия – одна из немногих стран мира, где вакцинация от туберкулеза является обязательной. Каждому ребенку при рождении вводят вакцину БЦЖ, а потом, спустя несколько лет, согласно Национальному календарю профилактических прививок, проводят ревакцинацию. Благодаря такому системному подходу в нашей стране сохраняется низкий уровень заболеваемости туберкулезом.
Однако такие случаи все же происходят. Туберкулез – болезнь коварная, и может поражать людей со сниженным иммунитетом. Определить наличие патогена в организме позволяют специальные тесты. Ранее для этой цели использовали только пробу Манту. Альтернатив ей не было, поэтому врачам приходилось мириться с ее «недостатками».
Во-первых – положительная реакция, которая нередко возникает вовсе не как ответ на инфицирование, а после вакцинации БЦЖ. Во-вторых – положительная реакция долгие годы может сохраняться у людей, перенесших заболевание, но уже не представляющих опасности для окружающих.
При выполнении теста ребенку и при получении положительного результата врачу всегда нужно принять непростое решение. Дополнительная диагностика, специфичное лечение – всё это может быть не нужным, но назначается специалистом, чтобы рассеять сомнения.
С появлением диаскинтеста эти недостатки остались в прошлом. Препарат не вступает в реакцию со штаммами, которые вводятся в организм при вакцинации. Он представляет собой комбинацию антигенов бактерий туберкулеза двух видов, которые способы и чаще всего вызывают заболевание. Если этих бактерий в организме нет, значит, и реакции не будет. А потому вопрос – что лучше, Манту или Диаскинтест, – еще в 2009 году решило министерство здравоохранения.
«Согласно общим рекомендациям, детям в возрасте от одного до семи лет делают пробу Манту, – уточнил педиатр Александр Ушаков. – После восьми лет и до 17 лет – только диаскинтест. Во взрослом возрасте тоже используют этот препарат. Кроме того, его назначают для диагностики туберкулеза в случае, если проба Манту дала положительный результат. Тогда Манту и диаскинтест проводят почти одновременно, спустя несколько дней».
2. Как делают диаскинтест ребенку
Выполняют пробу строго по графику. Если речь идет о плановой диагностике, которая ежегодно проводится в учебных заведениях, – тогда с интервалом в один год для всех детей старше восьми лет. Но это не значит, что препарат запрещен для детей младшего возраста.
Использовать диаскинтест можно уже в год, но в этот период он не является препаратом выбора для педиатра. А применяется только для уточнения диагноза при положительной пробе Манту.
Если пациент проходит лечение туберкулеза или состоит на учете у фтизиатра, может потребоваться более частая диагностика. Пробу назначают через каждые три-шесть месяцев и оценивают результат для определения эффективности лечения.
Накануне диагностики в школе родителям раздают заявления на согласие или отказ от выполнения пробы. Отказаться от нее имеет право каждый родитель, но стоит ли это делать – вопрос не праздный. Отказ может обернуться скрытым течением болезни в течение начального периода ее развития, когда ее можно победить щадящим для ребенка лечением. Точный и чувствительный тест, который не дает «ложноположительных» результатов при правильном выполнении и соблюдении рекомендаций врача, позволит вовремя выявить заболевание и назначить своевременную терапию.
Выполняют пробу в детских поликлиниках, коммерческих клиниках или в медицинских кабинетах школ. Специальная подготовка к ней не требуется, достаточно только, чтобы ребенок был здоров. Диаскинтест при насморке, простуде не делают – только после полного выздоровления.
Как не выполняют и при:
- обострении хронического заболевания;
- выраженных кожных реакциях;
- аллергическом состоянии;
- эпилепсии.
«Препарат вводят под кожу специальным шприцем, – прокомментировал врач-педиатр Александр Ушаков. – У него тонкая короткая игла с косым срезом. Кожу предварительно протирают стерильным ватным тампоном. Процедура почти безболезненна».
3. Возможна ли аллергия на диаскинтест
Аллергическая реакция – это индивидуальное проявление активности иммунной системы. Предугадать, как поведет себя иммунитет при его «знакомстве» с новым препаратом, невозможно. Проба не обязательно спровоцирует аллергию даже у ребенка, склонного к пищевым аллергическим реакциям. Но если эта склонность есть, не лишним будет подготовиться к уколу.
По словам Александра Ушакова, детям с аллергией рекомендовано за пять дней до пробы начать прием антигистаминного препарата и продолжать курс еще два дня после нее. Если на месте укола возник выраженный отек, который очевидно соответствует аллергической реакции на диаскинтест, курс антигистаминного препарата нужно продлить, согласно рекомендации врача. А в будущем ребенку-аллергику вместо этого теста назначат пробу Манту.
4. Через сколько дней проверяют диаскинтест
Сразу после введения препарата на месте укола может образоваться папула, которая обычно быстро исчезает. Но окончательный результат диаскинтеста оценивают только через 72 часа. Специалист оценивает место введения препарата визуально и руководствуется выраженностью реакции.
- Норма. На месте укола нет ни покраснения, ни уплотнения. Может наблюдаться только след от ранки при введении иглы диаметром до двух миллиметров. Такой результат говорит о том, что диаскинтест отрицательный, то есть возбудителя туберкулеза в организме нет.
- Сомнительная реакция. В этом случае на месте укола может быть покраснение. При этом инфильтрата, то есть уплотнения, быть не должно. Сомнительная реакция не является показателем плохого диаскинтеста, но требует от врача внимания к пациенту.
- Выраженная реакция. Она может быть слабовыраженной – при которой формируется и сохраняется плотная папула размером до 5 мм. Умеренно выраженной – при которой инфильтрат может достигать 9 мм. Или выраженной – когда размер уплотнения достигает 14 мм. При его диаметре от 15 мм речь идет о гиперергической реакции. В каждом случае диаскинтест считается положительным, то есть может говорить о наличии в организме возбудителя туберкулеза.
«Однозначно можно сказать, что тест – плохой, при наличии инфильтрата любого размера, – уточняет Александр Ушаков. – С большой долей вероятности он свидетельствует о туберкулезном инфицировании. Но иногда так может проявляться аллергическая реакция на компоненты препарата. Поэтому при сомнительной или положительной пробе пациент подлежит осмотру и обследованию у врача фтизиатра для исключения инфицирования или туберкулеза».
5. Диаскинтест – что нельзя делать, чтобы не «смазать» результат
Чтобы оценка диаскинтеста была объективной, после укола стоит соблюдать правила осторожности. Несмотря на его низкую чувствительность к попаданию жидкости, мочить место укола все же не рекомендуется. В противном случае реакция может оказаться ложноположительной.
Кроме того, нельзя чесать место введения препарата, чтобы не спровоцировать отечность и покраснение. Нельзя тереть и заклеивать пластырем, что иногда делают родители при купании ребенка, чтобы исключить попадание воды в ранку. Так как препарат вводят под кожу на руке, лучше держать ручку подальше от воды во время купания под душем. Заклеивание пластырем и попытка тщательно насухо вытереть папулу может привести к неприятной реакции. Этих правил нужно придерживаться до «чтения» пробы специалистом в течение трех дней.
Взрослым диаскинтест тоже проводят, но строго по показаниям. Делают его только в туберкулезных диспансерах. И используют непосредственно для диагностики туберкулеза или оценки эффективности лечения, назначенного врачом ранее. Методика оценки результата – та же, как и правила подготовки к тесту и рекомендации после его проведения.
Татьяна Торская; педиатр Александр Ушаков
Публикации: 1
Источник
Туберкулез – одно из самых опасных заболеваний в мире: кроме того, что оно весьма заразно, его возбудитель – палочка Коха, или микобактерия туберкулеза (МБТ), – самый устойчивый микроорганизм из всех существующих в природе. Бактерия стремительно приобретает резистентность и к факторам внешней среды, и к лекарственным препаратам.
Для России диагностика туберкулеза особенно актуальна. Наша страна стоит на «почетном» 3-м месте по заболеваемости устойчивым туберкулезом (после Индии и Китая). Отдельная проблема связана с ВИЧ. Примерно в 70 % случаев больные с ВИЧ-инфекцией умирают от туберкулеза, а количество зараженных ВИЧ в РФ, увы, растет.
Все это приводит нас (как население страны) к необходимости своевременной диагностики туберкулеза. Особое внимание уделяется детям, поскольку очень важно «поймать» момент первичного инфицирования ребенка (а в России рано или поздно инфицируются абсолютно все), чтобы потом наблюдать за динамикой поведения бактерий в организме.
Для диагностики используются различные методы: прежде всего это туберкулиновые пробы (Манту и «Диаскинтест»), затем анализ крови (квантифероновый тест, Т-спот), ну и, конечно, рентген и флюорография.
Проба Манту
Всем детям делают туберкулиновые пробы – в частности, реакцию Манту, или просто «пуговку». Ставят ее с 12 месяцев до 7 лет включительно 1 раз в год или с 6 месяцев до 7 лет 2 раза в год, если ребенок не привит вакциной БЦЖ вследствие каких-либо причин. Дети, не вакцинированные БЦЖ, входят в группу риска по заболеванию туберкулезом и должны быть обследованы у фтизиатра чаще. Зачем это делается, да еще и так часто?
Читайте также:
История борьбы с туберкулезом
Сперва разберемся, для чего вообще нужна эта проба. Это, кстати, не прививка! Она не создает иммунитет. Основная ее задача – выявление первичного инфицирования. Так называют процесс первой встречи МБТ и нашего организма.
Дело в том, что БЦЖ тоже не дает иммунитета на всю жизнь, она только помогает справиться с инфекцией, не давая ей перейти в полноценное заболевание. А вот чтобы появился иммунитет, нужно, чтобы человек все же «познакомился» с настоящей бактерией.
Момент этого знакомства очень важен. Первая встреча, первое попадание МБТ в организм ребенка – это риск развития того самого полноценного заболевания, который сохраняется в течение года-двух. Потом МБТ, как правило, переходит в неактивную форму, «успокаивается» и выполняет уже защитную функцию, поддерживая противотуберкулезный иммунитет в течение всей жизни. Чтобы не пропустить момент инфицирования, делается проба Манту – с ее помощью фтизиатры оценивают, как меняется иммунный ответ организма.
Если реакции нет вообще никакой – ни покраснения, ни припухлости, – значит, организм не знаком с МБТ, иммунитета против туберкулеза у него нет, иммунная система не натренирована «спящими» бактериями. Например, так происходит, если ребенок не вакцинирован БЦЖ или если прививка уже потеряла свою силу, а первичное инфицирование еще не произошло. Во втором случае рекомендуют пройти ревакцинацию, в первом, если ребенка по каким-то причинам не прививают, – продолжают контроль (раз в полгода, чтобы уж точно не пропустить болезнь).
Если реакция есть, для ее оценки врачи сопоставляют множество факторов. Важны цвет и форма инфильтрата – места, куда вводили туберкулин: интенсивная окраска, пигментация, четкая форма и величина самой «пуговки» могут свидетельствовать о заражении. Учитываются также даты прививок БЦЖ (иммунитет особенно силен через 2-3 года после них), размеры следа, оставшегося после этих прививок, а также изменения реакции по сравнению с прошлыми годами. На дополнительные обследования обязательно направят ребенка, у которого:
- реакция впервые стала положительной без БЦЖ;
- организм отреагировал на пробу намного сильнее, чем обычно (диаметр стал на 6 и более мм больше);
- организм стабильно реагирует одинаково – размером инфильтрата от 12 мм;
- папула больше 17 мм.
Все это может быть признаком начала развития живой активной инфекции, которую особенно важно не пропустить в детском возрасте. Стабильная же «нормальная» положительная реакция означает, что все в порядке – бактерии в организме есть, они спят, иммунитет на страже. Тут возникает следующий вопрос: а вдруг они проснутся или к ним «в гости придут друзья» того же вида, да так, что иммунитет с ними не справится?
«Диаскинтест»
Для контроля подобных ситуаций и нужен «Диаскинтест». Его отличие от Манту состоит в том, что он как раз-таки выявляет туберкулез в активной стадии. Если с Манту важна динамика, то реакция на «Диаскинтест» (покраснение или папула любого размера) является грозным знамением и требует немедленного обследования на туберкулез.
Положительный «Диаскинтест» свидетельствует о наличии активного туберкулеза, а у инфицированных и вакцинированных лиц реакция на «Диаскинтест» отрицательная. Например, если мы поставим детям в возрасте 7-15 лет на одной руке пробу Манту, а на другой – «Диаскинтест», то проба Манту будет у большинства положительной (что говорит о наличии инфицирования МБТ), а «Диаскинтест» – отрицательным (значит, нет активного туберкулеза).
Почему бы не ставить «Диаскинтест» и детям до 7 лет, полностью заменив им пробу Манту? Это не так информативно, ведь отрицательная реакция на «Диаскинтест» говорит только об отсутствии активного туберкулеза, а инфицирован ребенок МБТ или нет, когда произошло инфицирование, нужна ли ему ревакцинация БЦЖ – на эти вопросы «Диаскинтест» ответы дать не может.
Альтернативные методы диагностики
Зачем нужны Манту и «Диаскинтест», мы разобрались, но существуют и другие способы выявления туберкулеза. Они обычно используются в тех случаях, когда родители по тем или иным причинам против кожных проб, к тому же, например, у Манту есть противопоказания – например, эпилепсия (отвод от пробы на всю жизнь), кожные болезни или заболевания в острой стадии. В таких случаях можно применить квантифероновый тест/Т-спот или рентген/флюорографию.
Отметим здесь, что, хотя де-юре можно обойтись и вообще без проверки на туберкулез, де-факто вам этого сделать никто не даст, увы, если ребенок посещает школу или садик. Почему? Если родители отказываются от всех методов обследования, то фтизиатр выдает справку о том, что сделать заключение о состоянии ребенка не представляется возможным. Статус ребенка не ясен! В этом случае вопрос о допуске ребенка в детсад или школу решает администрация, т. е. директор школы или заведующая детским садом, и далеко не всегда вопрос решается положительно.
Директор руководит образовательной организацией и должен обеспечить безопасность всех детей, находящихся на обучении. Не допускается наряду со здоровыми обследованными детьми пребывание необследованных. Отсюда получается, что либо ребенка проверяют на туберкулез, либо переводят на домашнее обучение. Рисковать никто не будет.
Но вернемся к альтернативным методам выявления туберкулеза. Предположим, родители отказались-таки от кожных проб по своим причинам, медицинским или личным. В таком случае вариантов действий у них два. Первый – это отправить ребенка на рентген (флюорографию, кстати, делают только с 15 лет), чтобы убедиться в отсутствии активного туберкулеза. При этом ребенок получает дозу облучения, хоть и небольшую.
Второй вариант – это сделать анализ крови на специальные антитела: квантифероновый тест или Т-спот (правильное название: T-SPOT.TB). Суть анализа – поиск гамма-интерферонов, выделяемых иммунными клетками в ответ на активность микобактерий. Точность определения при этом очень высокая. Но такие тесты не относятся к основным методам обследования на туберкулез, не входят в ОМС, их стоимость достаточно велика и они не всегда доступны, особенно в небольших городах и селах.
При текущей распространенности туберкулеза в России проверка всего населения, особенно детей, на наличие заболевания в активной или спящей форме действительно необходима. Выбор же, как именно проверять – анализ ли крови, облучение или просто кожная проба, – всегда остается за пациентом или его родителями.
Анна Лушникова
Фото depositphotos.com
Источник
Не мочить, не трогать руками, отказаться от шоколада и мандаринов – родители детей, которым была сделана проба Манту, готовы выполнить все указания педиатра, лишь бы результат был «хорошим». Ведь еще из своего детства многие мамы и папы прекрасно помнят: тем, у кого «пуговка» была «неправильной», приходилось несладко, по крайней мере без визита к фтизиатру не обходилось. Как же работает проба Манту и каким образом она может и должна интерпретироваться?
Троянский конь
Трудно поверить, но названная в честь французского врача Шарля Манту проба, помогающая вовремя диагностировать опасную инфекцию, которая и по сей день входит в число лидеров по заболеваемости и смертности во всем мире, применяется в медицине уже более 100 лет. Правда, «старый» препарат содержал множество примесей и слишком часто давал ложноположительные результаты вследствие аллергической реакции. Этих недостатков лишен очищенный препарат, который применяется сегодня. Речь идет о туберкулине – именно его вводят подкожно при пробе Манту.
Читайте также:
Диагностика туберкулеза
Туберкулин – очищенный белок, получаемый из микобактерий туберкулеза. При его введении развивается классическая аллергическая реакция, выраженность которой зависит от того, имеет ли человек опыт «близкого знакомства» с возбудителем туберкулеза. У человека, больного туберкулезом, при введении туберкулина лимфоциты вырабатывают особые вещества – лимфокины, которые и провоцируют развитие аллергической реакции в месте инъекции. Ее оценивают через 48-72 часа после проведения пробы.
О чем говорит «пуговка»
После пробы Манту в области введения может возникать:
- покраснение кожи. При покраснении проба Манту считается отрицательной, независимо от того, на какой участок оно простирается;
- возвышающийся над поверхностью кожи участок, имеющий повышенную плотность, – папула. Она-то и составляет для врачей особый диагностический интерес, и от ее размеров зависит вердикт пробы.
Туберкулиновая проба считается положительной, если размер папулы больше 15 мм. В некоторых случаях пробу считают положительной и при меньшем диаметре. Так, размер 10 мм и более свидетельствует о возможном инфицировании туберкулеза у пациентов из групп риска, в частности детей младше 4 лет, детей любого возраста, контактирующих с больными туберкулезом, и некоторых других категорий.
Однако далеко не всегда положительная проба Манту говорит о том, что человек действительно заражен.
Ложь или правда?
К сожалению, исключить возможность ложноположительных результатов пробы Манту нельзя. Более того, большинство положительных реакций у людей с низким уровнем риска заражения туберкулеза являются ложными1.
Ложноположительная реакция Манту может развиваться в следующих случаях:
- Недавняя вакцинация БЦЖ. Напомним, что, согласно календарю прививок, противотуберкулезную вакцину вводят детям в возрасте 3-7 дней, а затем 7 и 14 лет. Чтобы исключить ложноположительный результат, пробу Манту следует проводить не раньше, чем через месяц после вакцинации БЦЖ. По некоторым данным, вакцинация БЦЖ может привести к появлению стойких ложноположительных туберкулиновых проб из года в год1.
- Инфицирование нетуберкулезными микобактериями.
- Неправильная интерпретация результата.
- Некорректное введение туберкулина.
Ложноотрицательные результаты пробы Манту встречаются гораздо реже, а при соблюдении медицинским персоналом всех графиков и правил введения вероятность их появления и вовсе сводится к минимуму.
Время Х: сроки введения и правила поведения
Чтобы результат туберкулиновой пробы был самым что ни на есть истинным, и медики, и пациенты (и/или их родители) должны соблюдать ряд требований.
Правила для медперсонала. Проба Манту проводится всем детям, привитым БЦЖ, с возраста 12 месяцев один раз в год. Детям, по каким-либо причинам не получившим противотуберкулезную вакцину, пробу Манту проводят 2 раза в год. Туберкулиновую пробу необходимо проводить до профилактических прививок или через месяц после них.
Правила для пациентов. Место введения пробы Манту запрещается тереть, чесать, заклеивать пластырем. В противном случае повышается риск инфицирования и увеличения размеров папулы, что приводит к появлению ложноположительных результатов.
Это единственное условие, которое необходимо соблюдать после проведения туберкулиновой пробы. Все остальные запреты относятся к разряду мифов.
Миф 1. Пробу Манту нельзя мочить
Происхождение этой легенды до сих пор неизвестно. Ни в учебниках, ни в справочных руководствах не удалось найти ни одного упоминания о легендарном запрете. Возможно, врачи старой советской школы не советовали мочить Манту из опасений, что вода каким-то образом «вымоет» туберкулин, который вводится подкожно. Есть и еще одна версия: мочить Манту запрещали, чтобы не занести инфекцию. И первая, и вторая ситуация – не более чем плод воспаленного воображения.
Уже через 15 минут после инъекции место укола можно мочить, не опасаясь последствий. Более того, в брошюре, созданной американским Центром по профилактике ВИЧ/СПИДа, вирусного гепатита, туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем, рекомендуется в случае, если место введения пробы зудит, прикладывать кубик льда или влажную салфетку.
Миф 2. После пробы Манту запрещены шоколад и цитрусовые
После пробы Манту можно есть все, за исключением продуктов, которые способны вызвать аллергию. Если ребенок не страдает аллергической реакцией на апельсины, он может спокойно есть их до, во время и после введения «пуговки». То же самое касается шоколада, яиц, клубники и многих других вкусных и полезных продуктов.
Миф 3. Пробу Манту нельзя делать, если ребенок простужен
Туберкулин – не вакцина, а туберкулиновая проба – не прививка. Это лишь ориентировочный диагностический тест, на основании которого можно предположить инфицирование микобактериями туберкулеза. Единственным обоснованным противопоказанием к введению пробы Манту является предшествующая вакцинация живыми вирусными вакцинами.
Насморк, кашель и прочие «детские» болезни не могут быть препятствием к проведению туберкулиновой пробы. И прежде чем написать такой простой отказ от вполне безобидной пробы Манту, родителям следует вспомнить о том, что именно эта простая «пуговка» может спасти здоровье их ребенка. Ведь эпидемия туберкулеза в самом разгаре.
Марина Поздеева
Фото istockphoto.com
1 Nayak S., Acharjya B. Mantoux test and its interpretation // Indian dermatology online journal. 2012; 3 (1): 2.
Источник