Лист профилактических прививок бланк

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 КАРТА профилактических прививок Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения ______________________________ __________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________ Прививки против туберкулеза ——————–T—————-T——-T—-T—-T—–T——————-T—————–¬ ¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ +——–T———-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦ ¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+ ¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+ ¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————— Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр. 2 N 063/у Прививки против полиомиелита ————T———-T———–T———T———-T———T———T———-T———–¬ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ +———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+ +———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+ +———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+ +———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+ +———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+ +———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+ L———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———— Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*> ————–T——-T—-T——T——T———————-T——————-T————–¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+———T———+ отвод (дата,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦ +————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+—————

———————————-

<*> – Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС – адсорбированный столбнячный анатоксин; К – коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. N 063/у Реакция Шика <*> ———–T——–T———T——–T———T———-T——–T———T——–T———-¬ ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦ +———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+ +———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+ +———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+ +———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+ L———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———–

——————————–

<*> – Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита ————T————T————T—————T———————–T——————–¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+ +———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+ L———–+————+————+—————+———–+———–+——————— Прививки против кори ————T————T————T—————T———————–T——————–¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+ +———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+ L———–+————+————+—————+———–+———–+——————— стр. 4 ф. N 063/у Прививки против других инфекций _________________________________ ————–T——-T—-T—-T—–T———————-T——————-T—————–¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+———T———+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————— Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________ Причина _________________________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Источник

Если необходимо узнать весь перечень проставленных человеку прививок, то их можно найти не только в медицинской карточке пациента или прививочном сертификате, но и в специальном учётном документе. Эту бумагу называют Форма 63 (точнее, 063/у). Её также именуют картой профилактических прививок, прививочными листом или формой.

Что это такое

Карта прививок – это официальный документ, содержащий сводную информацию о вакцинациях, ревакцинациях человека. Она оформляется и хранится в поликлиническом учреждении, где пациент наблюдается.

Учитывая то, что сведения об иммунизации и так хранятся в амбулаторной карте каждого ребёнка, возникает вопрос: «С какой целью заводят прививочный лист?» Однако выясняется, что заверенная копия этого бланка необходима при приёме детей в садик или школу. Такой документ требуется предоставить, когда абитуриент поступает в ВУЗ.

Карта профилактических прививок (то есть форма 063/у) содержит не только перечень всех введённых вакцин, но и следующую информацию:

• дату вакцинации;
• серийный номер препарата, который был введён;
• дозировку вакцины;
• способ прививания, место инъецирования препарата. Так, маленьким пациентам некоторые составы вводят в бедро, а ребятам постарше – уже в руку;
• местная реакция. Например, при выполнении пробы Манту указывается диаметр папулы.

Для каждого препарата используется собственное условное обозначение. Именно оно и вносится в справку о прививках 063/у. К примеру, «АС» означает «Анатоксин столбнячный», «ЖКВ» – это «Живая коревая вакцина», «ЖПВ» – «Живая паротитная вакцина». Полный список всех сокращений можно легко найти в интернете.

В этом же документе фиксируются сведения обо всех взятых биопробах.

Чаще всего картой прививок оперирует педиатр, ведь именно в детском возрасте график иммунизации – самый плотный. Иногда информацию о введённых вакцинах вносят только в медицинскую карту. Но прививочный лист может потребоваться в любой момент, поэтому факты прививания детей первых лет жизни лучше отмечать в отдельном журнале.

Как она выглядит

Описываемый документ выглядит как таблица на нескольких листах бумаги формата А4. Он состоит из 9 страниц.

1. Титульный лист. Здесь указываются персональные данные пациента. Страница заверяется мокрой печатью медицинского учреждения.
2. Перечень перенесённых инфекционных заболеваний. На этом же листе ставится отметка о выполнении прививки БЦЖ (от туберкулёза).
3. Данные о противополиомиелитной вакцинации. Регистрируются факты проведения туберкулиновой диагностики Манту, диаметр папулы, результат – гиперергическая, положительная, отрицательная, ложноположительная или ложноотрицательная реакции.
4. Сведения о вакцинации и ревакцинациях против коклюша, дифтерии и столбняка с применением вакцин АКДС, АДС или аналогов.
5. Список внеплановых прививок. Здесь перечисляются факты введения иммунологических препаратов, не отнесённых к обязательным в Национальном прививочном календаре. Проведение таких профилактических мероприятий обычно инициируется родителями.
6. Иммунопрофилактика в рамках реализации программ по защите от заражения инфекциями, эндемичными в регионе проживания.
7. Отметки о развитии нестандартных реакций на вводимые вакцинные средства.
8. На этой странице делаются записи о проведении иммунизации против гепатитов А и В.
9. На последнем листе фиксируется информация, связанная с введением вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита (отечественной КПК или импортных аналогов), пневмококковой и гемофильной инфекций.

Для чего нужна такая справка

Прививочная карта форма 063/у – единый формуляр, который необходим всем детям. Он требуется не только для того, чтобы предъявить его при оформлении в детское учебное учреждение (детский сад или общеобразовательную школу), но и затем, чтобы регулярно проставлять прививки, не пропуская ни одной. При введении вакцин медицинские работники непременно вносят данные о профилактических инъекциях в бланк.

Таким образом, прививочная карта для ребенка – крайне необходимый документ, который помогает в любых учебном или лечебном заведениях определиться, какие прививки уже проставлены, а какие ещё необходимо сделать пациенту.

Если родители по какой-либо причине отказались от вакцинации своего ребёнка, то это тоже будет видно по отсутствию соответствующих записей в амбулаторной карточке и прививочной форме.

Взрослому человеку такой документ необходим для самостоятельного контроля актуального иммунитета к инфекционным заболеваниям и при выезде за рубеж.

Прививочный лист понадобится при приёме в армию либо на работу там, где требуется обращение с продуктами питания, а также врачам и преподавателям.

Когда и где заводится Ф-63

Справка 063/у заводится на ребёнка в роддоме при выполнении первой прививки либо при посещении педиатра – одновременно с амбулаторной карточкой. Такой документ могут заполнять в ФАПе (фельдшерско-акушерском пункте).

Кроме того, в такой лист вписывают данные об иммунизации в детском дошкольном учреждении или школе.

Срок действия

Срок действия формы 63/у, как справки, очень долгий. Данный документ действителен на протяжении пяти лет. Именно столько он и хранится в учебном, лечебном или лечебно-профилактическом учреждениях (ЛПУ). Затем журнал передаётся в архив.

Стоимость

Прививочный бланк несовершеннолетним оформляется в поликлинике бесплатно. Для получения выписки понадобится обратиться в поликлинику по месту прописки.

Можно ли бесплатно получить справку взрослому? Да. Для этого нужно обратиться в поликлинику, к которой прикреплён взрослый.

При желании готовый бланк можно распечатать самостоятельно. Найти его несложно. Эта унифицированная форма была утверждена ещё в 1980 году и с тех пор не менялась. Бумаги необходимо отдать педиатру или терапевту, который приступит к заполнению этого журнала. Так все сведения систематизируются и не будут утеряны.

Как происходит оформление документа, кто за это отвечает

Карточку, в которой содержатся сведения обо всех этапах иммунизации человека, заводят сразу же после рождения в роддоме либо при первом визите к педиатру, затем её передают в поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт лечебного заведения.

Карта профилактических прививок (форма 063) – это приложение к форме 026 (медицинской карте). Поскольку и карточки, и журналы всегда находятся в лечебном учреждении, на руки выдаются только выписки.

Прививки по форме 63 заполняются в:

• поликлинике;
• фельдшерско-акушерском пункте;
• детском саду, школе;
• поликлинике при высшем учебном заведении.

Правила внесения информации в документ

При массовом прививании в учебном заведении (школе/детском саду) может вестись своя документация, однако внесение данных в медицинскую справку о профилактических прививках (Ф-063/у) является обязательной. Именно поэтому такие бумаги хранятся не только в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но и в медицинских кабинетах учебных заведений.

Сам бланк иммунизации тиражируется в типографии и существует только в печатном виде. Не допускается работа с экземплярами, которые были бы составлены «от руки». Данные об иммунизации вносятся в бланк вручную.

Образец заполнения бланка карты профилактических прививок можно легко найти в интернете.

Различия между формой 63 и прививочным сертификатом

Прививочный сертификат (форма 156/у-93) – паспорт, который заполняется на протяжении всей жизни. В наши дни не существует базы данных по иммунизации населения, поэтому восстановить утерянный документ практически невозможно. Такая «корочка» необходима тем, кто выезжает за границу, профессионально занимается спортом, работает в сфере пищевой промышленности (например, поварам).

Сертификат может быть выдан пациенту в:

• роддоме;
• медсанчасти;
• поликлинике;
• здравпункте.

В сертификате должны присутствовать:

• название вакцины;
• наименование медицинского пункта, где была проведена вакцинация;
• подпись медицинского работника, который ввёл вакцинный препарат;
• печать медицинского учреждения.

Зачёркивания, помарки в сертификате не допускаются. Документ с ошибками сразу признаётся недействительным. В него не вносят данные об отсутствии какой-либо прививки, о медотводе от вакцинациии, о его причинах.

Прививочный сертификат нужно хранить всегда. Этот документ нужен при:

• зачислении в школу, детский сад;
• призыве на срочную службу в армию;
• оформлении на лечение в стационаре и так далее.

По сути, прививочный сертификат – это паспорт иммунизации, подлежащий домашнему хранению, а форма 063/у – документ учёта прививок, хранящийся в поликлинике, к которой прикреплён пациент.

Источник