Можно ли отказаться от рентгена ребенку если мы не делаем прививки

Проба Манту и Диаскинтест – право выбора и право отказа.

В связи с вступлением в силу в 2014 году новых санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» непривитых детей начали более активно направлять к фтизиатрам.

Сейчас конец 2016 года, однако споры вокруг СанПинов не утихают по всей стране.

На практике действия фтизиатра при обследовании здорового непривитого ребенка не урегулированы законом в достаточной мере. Потому фтизиатры часто требуют от родителей сделать ребенку либо пробу Манту (Диаскинтест) либо рентген.

Однако не все родители знают, что рентген детям в качестве профилактики запрещен, а в пробе Манту есть опасные вещества. В этой статье мне хочется кратко отразить опасные аспекты этих методов обследования, а также право на отказ от них на основе закона.

Манту (Диаскинтест)

Исходя из пункта 2.1 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проба Манту представляет собой «раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость».

Препарат Диаскинтест имеет аналогичный состав, является аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, раствором для внутрикожного введения (разработан, зарегистрирован и внедрен в практику для постановки внутрикожного теста по Манту (ФГУН Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Роспотребнадзора).

Слово «рекомбинантный» в составе препарата Диаскинтест означает генномодифицированный, т.е. с помощью генной инженерии он перестал положительно реагировать на людей, ранее привитых вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Однако бывают ситуации, когда он также никак не реагирует на действительно больных туберкулезом, но об этом – в специальной литературе.

Нас же интересует тот факт, что в составе Диаскинтеста мы также наблюдаем фенол и туберкулин, о чем ниже.

Фенол ядовит. Относится к высокоопасным веществам (Класс опасности II).

• Клинических исследований, подтверждающих безопасность как однократного, так и многократного введения фенола в организм ребенка не существует;
• Нет сведений о том, может ли фенол накапливаться в организме.

Имеются публикации об осложнениях у детей, ассоциирующихся с ведением туберкулина, в частности, Петров В. Ю. и др. «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина», журнал «Педиатрия», 2004, N 4

– «За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет… Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови, при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у этих больных были исключены».

Исходя из пункта 5.2 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

– проба Манту не является точным диагностическим тестом, так как:

«на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр.

• Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина».

• Неточность пробы Манту подтверждается и научными исследованиями, так, например, в статье Аксёновой В. А. и др. «Проблема массовой противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях» делается вывод, что «Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику». «Российский медицинский журнал» 1997, N 5.
• Большой общественный резонанс получили случаи массовых осложнений при проведении пробы Манту в России (с. Польное Ялтуново Шацкого района Рязанской области 2011 г. – 42 пострадавших, с. Новосысоевка Приморского края Российской Федерации 2013 г.- 30 пострадавших). Средства массовой информации сообщали об аналогичных случаях и на Украине в 2006 г., 2011 г.

Противопоказания к проведению пробы Манту (Диаскинтеста):

согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», противопоказаниями для постановки туберкулиновых проб являются:

– кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

– аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Также не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Также туберкулинодиагностику можно осуществлять не ранее чем через 1 месяц после любой вакцинации.

При таких обстоятельствах внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту, Диаскинтест) можно расценивать как опасный и неточный метод исследования, в связи с чем принуждение к осуществлению данного медицинского вмешательства при отсутствии на то клинических показаний (подозрения на туберкулез), нарушает право на охрану здоровья, гарантированное ребенку ст. 41 Конституции Российской Федерации.

• По поводу запрета рентгена законом читайте статью «Рентген опасен для детей».

Право на отказ от Манту (Диаскинтеста)

Мы помним, что проба Манту (Диаскинтест) является диагностическим тестом на туберкулез, а, значит, направлена на выявление заболевания.

В соответствии со ст. 1 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ”от 18.06.2001 г. №77-ФЗ:

«противотуберкулезная помощь – совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и(или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом,другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»;

– из чего следует, что туберкулинодиагностика (проба Манту, тест Диаскин) входит в понятие противотуберкулезной помощи.

В соответствии со ст. 7 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ” от 18.06.2001 г. №77-ФЗ

– противотуберкулезная помощь несовершеннолетним оказывается с согласия их законных представителей (родителей). Таким образом, родители вправе на основании закона отказаться как от проведения пробы Манту (Диаскинтеста) в отношении своего ребенка, так и от рентгена.

Право на выбор безопасного способа диагностики на туберкулез

В разъяснениях Главного внештатного детского специалиста фтизиатра Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Аксеновой В.А., (в ответ на запрос от 18.03.2015 «Об использовании альтернативных способов диагностики для получения разрешения на посещение детского учреждения без посещения противотуберкулезного учреждения, проведения туберкулинодиагностики и рентгенологического обследования ребенку, согласно санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»), указывается, что:

«В России существует несколько иммунологических тестов, которые могут быть альтернативным общепринятым методикам используемых в настоящее время в нашей практике. При отказе от проведения пробы Манту, вопрос о выдаче заключения об отсутствии туберкулеза у ребенка решается индивидуально, по результатам дополнительных/альтернативных методов обследования (рентгенологическое обследование, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинатным, исследование крови на уровень специфического гамма-интерферона и др.), при исключении контактов с больным туберкулезом. Во многих странах мира широко используется для диагностики туберкулеза Квантифероновый тест.

В России он также широко используется для диагностики заболевания наряду с другими существующими иммунологическими тестами (Т-СПОТ, Тубинферон, Диаскинтест). Данные тесты являются обязательными только в алгоритме диагностики заболевания в группах риска и при клинических симптомов.

При нежелании проводить обследование ребенка с использованием пробы Манту родители или законные представители детей действительно могут её не делать, написав отказ, как от любого медицинского вмешательства.

Для посещения детского учреждения необходимо представить документ об отсутствии в окружении ребенка больного туберкулезом. Этот документ можно получить, только посетив фтизиатра и представив данные о проведении родителями флюорографического обследования в положенные сроки согласно законодательству страны».

• В приведенном письме Главный внештатный детский фтизиатр России делает верный вывод в отношении прав детей: детям можно не делать пробу Манту, и вообще не делать никаких тестов без клинических симптомов болезни.
• Однако специалист ошибается в отношении прав родителей: получается, что для получения справки в садик или школу родители теперь должны пройти флюорографию.

При этом лучевые виды обследований запрещены в отношении беременных женщин, и опасны для взрослых людей со слабым здоровьем. И также от лучевой нагрузки любой взрослый человек вправе отказаться.

Если родители хотят все же обследовать ребенка на туберкулез, но отказаться от Манту (Диаскинтеста), стоить помнить, что в Российской Федерации официально разрешены к применению более безопасные методы диагностики туберкулеза:

– Квантифроновый тест; ПЦР-тест (Приказ Минздрава РФ от 17.10.1997 N 306 «О разрешении медицинского применения медицинских иммунобиологических препаратов»);

-лабораторная диагностика (молекулярно-биологические и бактериологические методы (письмо генерального директора центра ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России № 11158 от 16.09.2014 г.).

На основании изложенного можно утверждать право родителей как отказа от диагностики на туберкулез здорового ребенка без симптомов, так и право выбора безопасных способов обследования.

Источник

С 1 января 2021 года теряют силу правила Роспотребнадзора, по которым ребенок без теста на туребкулез – пробы Манту – не допускается в детский сад и школу. Пока неизвестно, что придет им на замену, когда это случится и как на это будут реагировать образовательные учреждения. Рассказываем подробно, как обстоит дело сейчас, что изменится и почему это такой спорный вопрос.

Что происходит сейчас

Некоторые родители не соглашаются ставить детям пробу Манту из-за опасений аллергических реакций или ложноположительных результатов, наличия в составе токсичных веществ (например, фенола, который используется в качестве консерванта). Но часто позиция детских садов и школы по этому вопросу простая: нет прививки – посещать учреждение запрещено.

Опираются они при этом на пункт 5.7 санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза» Роспотребнадзора: дети, туберкулинодиагностика (проба Манту) которым не проводилась, допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. А те дети, которых направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер и которые не представили в течение месяца после прививки заключение фтизиатра об отсутствии туберкулеза, не допускаются вообще.

Диагностика туберкулеза в России добровольна, однако по факту законные письменные отказы родителей от вакцинации и противотуберкулезной помощи зачастую не имеют силы, семьям ставят условие: либо Манту, либо фтизиатр. «Но фтизиатр требует либо Манту, либо рентген, проведение которого допускается только с 14 лет», – указывал автор петиции за снятие запрета принимать детей без Манту. От рентгена тоже можно отказаться, но в этом случае фтизиатр не сможет исключить заболевание, даже если ребёнок хорошо себя чувствует и выглядит здоровым, писал журнал «Мел».

Решения по искам родителей, которые судились из-за отказа посещать садик или школу, разнятся от региона к региону, единой практики нет. Например, в 2015 году один из судов Москвы встал на сторону родителей и отменил приказ директора школы о запрете ребенку посещать учебу. В 2017 году жительница Челябинска проиграла аналогичный процесс, а в 2019 году Верховный суд РФ признал законным перевод ребенка без Манту на отдельное от остальных детей обучение (это одна из рекомендаций Минздрава школам, что делать с непривитыми детьми).

Что изменится с 2021 года

Главный санитарный врач РФ подписал постановление, по которому действующие санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» утрачивают силу с 2021 года. «Это означает, что с 1 января в нашей стране восстанавливается фактическая законность: детей перестают отстранять от доступа в образовательные организации (в случае отказа от Манту и Диаскинтеста здоровым детям), а их родителям не грозят опекой, КДН и полицией», – написал активист Тимур Рябоконь, который несколько лет занимается этой темой.

Вместо отдельных правил «Профилактики туберкулеза» готовится свод норм «Профилактика и управление рисками инфекционных и паразитарных заболеваний», в котором один раз разделов посвящен туберкулезу. В новом документе, который пока еще не опубликован официально и не вступил в силу, есть пункт 4.7, который дублирует нынешнюю норму: детей без Манту или справки от фтизиатра в детсады и школы не пускать. Также возникнут сложности с доступом в организации отдыха и плановой госпитализацией. Минэкономразвития России оставило отрицательный отзыв о новом проекте. Общественное обсуждение проекта закончилось весной 2020 года, сейчас внести свои предложения и замечания нельзя – только поставить лайк (проголосовать за принятие документа) или дизлайк (проголосовать против). На момент публикации у проекта было 5 голосов за и 83 против.

Когда новый документ будет доработан и вступит в силу, неизвестно. «Зеленоград.ру» ожидает разъяснений Роспотребнадзора РФ о новых правилах и департамента образования Москвы о том, как с 2021 года будет организован допуск детей без Манту в сады и школы.

Почему это такой спорный вопрос

В 2017 году в аппарате Уполномоченного при президенте РФ по правам ребенка объясняли, что проблема в дыре в законодательстве: «По мнению экспертов, существует правовая коллизия: с одной стороны государство должно обеспечить конституционное право каждого ребенка на образование, а с другой – на благоприятную и безопасную окружающую среду». На встрече с представителями Генпрокуратуры детский омбудсмен говорил о необходимости соблюсти баланс интересов.

Но дело, судя по всему, не сдвинулось: в 2019 году те же тезисы привел уполномоченный по правам ребенка в Тюменской области Андрей Степанов: он заявил, что право родителей не делать прививки своим детям не должно противоречить праву других детей на комфортную и здоровую среду.

«Если родитель претендует на то, чтобы его ребенок имел возможность ходить в детский сад, то должен выполнить условия, которые это регламентируют. А если этого не сделать, то и возможности не будет. Интересы одного ребенка не должны ставить под угрозу интересы других. Если в группе будут ребята с более слабым иммунитетом, то они могут подцепить инфекцию и заболеть», – сказал он «Известиям», также объяснив проблему «несовершенством законодательных актов» и «отсутствием четкой позиции государства по вопросу прививок».

В качестве альтернативы пробы Манту и рентгену он предлагал другие методы диагностики туберкулеза – например, T-SPOT (иммунологический тест на определение туберкулезной инфекции в плазме крови), однако сейчас он не включен в ОМС, в Москве он обойдется примерно в восемь тысяч рублей.

Председатель коллегии адвокатов, специалист по семейному праву Виктория Данильченко заявила «Известиям», что отказать в поступлении в школу или детский сад детей можно, только если власти субъекта или главный санитарный врач приняли решение о карантине на территории образовательного учреждения. «Отказ по любым другим причинам – повод обратиться с жалобой в прокуратуру либо в страховую организацию, выдавшую ребенку полис обязательного медицинского страхования, в Росздравнадзор», – советует она.

Отдельный вопрос – почему родители так активно борются именно против пробы Манту, которая, по сути, является не прививкой, а аллергопробой, которая выявляет реакцию организма на вещество туберкулин. Чтобы попасть в детский сад, нужно сделать еще ряд прививок, без которых могут не пустить: например, от полиомиелита, гепатита В, коклюша, кори – но вокруг них такого ажиотажа нет. Все эти прививки также добровольны, от них можно отказаться, но возникает тот же спорный момент: нежелание родителей делать прививки, проводить медицинские анализы вступает в противоречие с риском для коллектива подхватить инфекцию у одного ребенка.

Напишите нам, если вы сталкивались с запретом посещать детский сад или школу из-за отсутствия каких-либо прививок.

Источник