Можно ли при миастении делать прививку от гриппа
Сепп Е.К., Ланцова В.Б.
Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро стала глобальной пандемией, но мало что известно об ее потенциальном воздействии на пациентов с миастенией (MG) [1-7].
Общим патогенетическим механизмом для COVID-19 и MG является повышение уровня провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к поражению различных органов и тканей [3].
Рисунки выполнены с помощью программы Biorender.
Неврологи из 7 стран (США, Великобритания, Германия, Дания, Италия, Испания и Япония) изучили клиническое течение COVID-19 у пяти госпитализированных пациентов с аутоиммунной MG (четыре с антителами к ацетилхолиновому рецептору, один с мышечно-специфическими антителами к тирозинкиназе) в период с 1 по 30 апреля 2020 года. Двум пациентам потребовалась интубация при гипоксической дыхательной недостаточности, одному пациенту – значительное количество дополнительного кислорода. У одного пациента произошло обострение миастенического процесса. Один пациент, получавший тоцилизумаб для лечения COVID-19, был успешно экстубирован. Двое пациентов получали иммуноглобулин для внутривенного введения без тромбоэмболических осложнений. Вывод: клинические проявления у пациентов с MG и COVID-19 вариабельны, а выбор тактики лечения требует индивидуального подхода. В этой связи необходимы более широкие и углубленные исследования.
Кроме того, описана больная с рефрактерной MG и COVID-19, которая в течение 7 месяцев получала глюкокортикоиды и мофетила микофенолат. Вирусная инфекция не привела к обострению миастенического процесса и не потребовала изменения базовой терапии [7].
Дыхательная недостаточность с ИВЛ в течение 8 дней развилась у пациентки с MG и заболеванием соединительной ткани, по поводу которого получала гидроксихлорохин. По поводу MG получала ингибиторы АХЭ, преднизолон, большие дозы иммуноглобулинов (ИГВВ). При выявлении COVID-19 отменены ранее назначенные антибиотики (при поступлении была выявлена 2-х сторонняя пневмония), вернулись к приему гидроксихлорохина (200 мг в день), была увеличена доза преднизолона с 20 мг до 40 мг 2 раза в день, проведен курс ИГВВ. Проведенное лечение позволило компенсировать дыхательные расстройства, а состояние больной стало таким же, как до вирусной инфекции [5].
Обострение миастении с кризом на фоне COVID-19 описано у женщины 36 лет, ИВЛ 14 дней. Улучшение после курса плазмафереза без отмены базовой терапии микофенолатом мофетила [6].
ИГВВ блокирует продукцию провоспалительных цитокинов, патологически активированных Т-лимфоцитов, вызывает снижение эндогенного и экзогенного IgG (в том числе аутоантител к AChR), а также ингибирует активацию системы комплемента. Потенциальным осложнением ИГВВ является тромбоз, а широко распространенный тромбоз также зарегистрирован у критических больных с COVID-19 [8,9]. Таким образом, требуется осторожное введение ИГВВ у пациентов с MG и тяжелым течением COVID-19 под прикрытием антикоагулянтов [3].
Особое внимание следует уделить двум экспериментальным методам лечения COVID-19 – гидроксихолорохину и азитромицину: риск обострения миастении и удлинения QT у пациентов с ранее существовавшим поражением сердца.
Руководство по лечению миастении Гравис (MG) и миастенического синдрома Ламберта-Итона (LEMS) во время пандемии COVID-19 Международная рабочая группа MG / COVID-19 [4].
Пациенты с MG и LEMS должны соблюдать общие национальные рекомендации для людей из групп риска заболевания COVID-19, не принимать никаких препаратов и не менять схемы лечения без согласования с лечащим врачом, не посещать медучреждения без особой необходимости (в том числе поликлиники, стационары, лаборатории). Лечащий врач при назначении или отмене какого-либо препарата должен учитывать соотношение риска и пользы для конкретного больного (особенно это касается различных видов иммуносупрессивной и иммуностимулирующей терапии).
Вакцинация против COVID-19 может быть осуществлена только неживой вакциной.
У трех, нами наблюдаемых больных, диагностирован Covid-19. Одна пациентка со стойкой ремиссией после тимэктомии перенесла вирусную инфекцию без обострения миастенического процесса, но длительным астеническим синдромом. Другая – с миастенией в стадии частичной ремиссии, и после тимэктомии не имела симптомов обострения миастении. В настоящее время больной ребенок 15 лет, страдающий миастенией в стадии реконвалесценции на фоне глюкокортикоидной терапии болен Covid-19 с легкими симптомами инфекционной болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anand P, Slama MCC, Kaku M, Ong C, Cervantes-Arslanian AM, Zhou L, David WS, Guidon AC. COVID-19 in patients with myasthenia gravis Muscle Nerve. 2020 Aug;62(2):254-258. doi: 10.1002/mus.26918. Epub 2020 May 22
2. Shivangi Singh, Raghav Govindarajan. Case Report COVID-19 and generalized Myasthenia Gravis exacerbation: A case report. Clinical Neurology and Neurosurgery 196 (2020) 106045
3. Fadi Delly, Maryam J Syed , Robert P Lisak , Deepti Zutshi. Myasthenic crisis in COVID-19. Letter to the Editor . Journal of the Neurological Sciences 414 (2020) 116888
4. International MG/COVID-19 Working Group1, SaijuJacoba, ⁎,2, Srikanth Muppidib, ⁎,2, Amanda Guidonc, Jeffrey Guptilld, Michael Hehire, JamesF. HowardJrf ,IsabelIllag, Renato Mantegazzah,Hiroyuki Muraii, Kimiak iUtsugisawaj, John Vissingk, Heinz Wiendll, RichardJ. Nowak. Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic . Journal of the Neurological Sciences 412 (2020) 116803
5. Delly F, Syed MJ, Lisak RP, Zutshi D. Myasthenic crisis in COVID-19. J Neurol Sci. 2020 Jul 15;414:116888. doi: 10.1016/j.jns.2020.116888.
6. Singh S, Govindarajan R. COVID-19 and generalized Myasthenia Gravis exacerbation: A case report. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Jun 25;196:106045. doi: 10.1016/j.clineuro.2020.
7. Swathi Beladakere Ramaswamy , Raghav Govindarajan. COVID-19 in Refractory Myasthenia Gravis- A Case Report of Successful Outcom. J Neuromuscul Dis
8. Marie,G.Maurey,F.Herve,M.F.Hellot,H.Levesque,Intravenous immunoglobulin- associated arterial and venous thrombosis; report of a series and revie wof the literature,Br.J.Dermatol.155(4) (2006) 714–721,https://doi.org/ 10.1111/j.1365- 2133.2006.07390.x.
9. F.A.Klok,M.Kruip,N.J.M.vanderMeer,M.S.Arbous,D.Gommers,K.M.Kant, F.H.J.Kaptein,J.vanPaassen,M.A.M.Stals,M.V.Huisman,H.Endeman,Incidence of thrombotic complication sincritically ill ICU patients with COVID-19,Thromb. Res.3848(2020)30120–30121,https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013.
Врач-невролог, к.м.н. Сепп Е.К. к.б.н. Ланцова В.Б.
Источник
28 апреля 2017 г.
Источник: Редакция ФБ-страницы https://www.facebook.com/ckb2rzd/
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890, больных миастенией обеспечивают антихолинэстеразными лекарственными препаратами и стероидными гормонами бесплатно.
При миастении категорически противопоказаны:
- Чрезмерные физические нагрузки;
- Препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам);
- Мочегонные препараты (лазикс, фуросемид), за исключением верошпирона;
- Курареподобные миорелаксанты, ГОМК, нейролептики и транквилизаторы, и седативные (успокоительные) препараты (кроме «Грандаксина», «Адаптола», брома, пустырника, валерианы, корвалола, валокордина);
- Антибиотики, токсичные к синапсу: аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин), фторхинолоны (эноксицин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), макролиды (доксициклин, эритромицин, тетрациклин, азитромицин);
- Антималярийные средства — хинины, хлорохинины;
- Уросептики — препараты налидиксовой кислоты (палин);
- Противосудорожные препараты — фенитоин, карбамазепин;
- Фторсодержащие кортикостероиды, производные хинина, D-пеницилламин;
- Антипсихотические средства — нейролептики — фенотиазиды, сульпирид, клозапин;
- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему — В-адреноблокаторы (все, включая тимолол, бетоптик — селективный бета1-адреноблокатор — глазные капли). Альфа и бета-блокаторы — лабетолол;
- Нервно-мышечные блокаторы — миорелаксанты (реланиум), недеполяризирющие миорелаксанты (курареподобные препараты — тубокурарин, ардуан); деполяризирующие миорелаксанты (сукцинилхолин), центральные миорелаксанты (длительно действующие бензодиазепины, баклофен);
- Местные анестетики (лидокаин);
- Ботулотоксин (инъекции ботокса);
- Другие средства — альфа-интерферон, препараты магния — 9-магния сульфат, панангин, аспаркам), иод-содержащие радиоконтрастные вещества, мерказолил ( с осторожностью), статины.
Аптеки, в которых продаётся хлористый калий:
1. Метро «Войковская», ул. Космонавта Волкова, д. 25, к.2. На тролейбусе №57 от метро «Войковская» до остановки «Красный балтиец»
2. Метро «Тимирязевская», в сторону области на любом транспорте — 192-я аптека
3. Метро «Речной вокзал», автобус № 233 или тролейбус №58 до остановки «Клинская ул. д.12».
4. Сеть аптек «Аптеки столицы».
Профилактика и лечение ОРВИ:
- «Афлубин»: по 25 капель (растворив в 1 столовой ложке воды) каждые 3–4 часа, в течение 2–3 дней, пока не прекратятся проявления ОРВИ;
- «Кагоцел», «Арбидол», «Ремантадин», «Оциллокоцинум», «Терафлю», «Тамифлю».
Категорически противопоказаны препараты, содержащие интерферон.
Допустимы к употреблению следующие препараты:
- «Лазолван», «Муколтин»;
В случае необходимости антибактериальной терапии:
- «Супракс 400», 1 таблетка 1 раз в сутки 5–7 дней, или, при необходимости, в/м «Цефтриаксон» по 1 гр. утром и 1 гр. вечером (не на лидокаине, разводить на воде для инъекций) 7–10 дней;
- «Сульперазон» в/м 2 гр 2 раза в день.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. №665 «об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной мед. помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на на получение государственной социальной помощи» больные миастенией обеспечиваются антихолинэстеразными лекарственными средствами, стероидными гормонами и цитостатическими иммуносупрессантами бесплатно.
Метипред, преднизолон, азатиоприн (имуран), циклофосфан микофенолата мофетил (селлсепт), циклоспорин (сандиммун), калимин (пиридостигмина бромид), нейромидин (ипидакрин), верошпирон (спиронолактон), оротат калия, иммуноглобулин человеческий нормальный 10% ГАМИМУН Н — все эти средства входят в федеральный льготный перечень медикаментов.
Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной бесплатной мед. помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальной помощи.
Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития россии) от 28.09.2005г. № 601 г. Москва об утверждении перечня лекарственных средств. Зарегистрирован в Минюсте РФ 29.09.2005г. № 7052.
Вам всегда готовы помочь в Неврологическом центре им. Б.М. Гехта. Заболевания нервной системы и болевые синдромы – это не приговор!
Ординаторская: +7 (499) 187–85–92
Запись на приём к врачу
Обратный звонок из call-центра больницы
Задать вопрос врачу
Источник
Международная рабочая группа по миастениии/COVID1 S. Jacobf, S. Muppidih, A. Guidona, J. Guptillb, M. Hehirc, J. F. Howardd, I. Illae, R. Mantegazzag, H. Muraii, K. Utsugisawak, J. Vissingl, H. Wiendlm, R.J. Nowakj.
J Neurol Sci. 2020 Mar 25 : 116803. DOI: 10.1016/j.jns.2020.116803
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7105910/
Перевод и адаптация текста на русский язык выполнен сотрудником ФГБНУ “Научный центр неврологии” врачом-неврологом Сергеевым Д.В.
Коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19) – это новое заболевание, причиной которого является новый коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2). Симптомы заболевания могут быть различными; как правило, они включают в себя лихорадку, кашель, симптомы со стороны органов дыхания, диарею, снижение обоняния и вкуса. Тяжесть заболевания варьирует от легкой до тяжелой, и у некоторых пациентов вирус может привести к пневмонии, острому респираторному дистресс-синдрому и смерти. Почти каждая страна мира охвачена этим вирусом, и в настоящее время оно расценивается Всемирной организацией здравоохранения как пандемия. На данный момент не существует доказанных методов лечения этого вируса и вакцины для предотвращения инфекции.
В настоящее время нет данных о том, как COVID-19 влияет на пациентов с миастенией/миастеническим синдромом Ламберта-Итона (МСЛИ) или на пациентов с другими заболеваниями, у которых проводится иммуносупрессивная терапия. Однако, поскольку большинство пациентов с миастенией получают иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию, и у них может иметь место слабость дыхательной мускулатуры, то существует теоретическая обеспокоенность тем, что у пациентов с миастенией/МСЛИ риск инфицирования или более тяжелого течения COVID-19 может быть выше.
Пациенты с миастенией и МСЛИ обратились за рекомендациями по применению терапии во время пандемии COVID-19. Существуют многочисленные документы, в которых делается попытка внести ясность в этот вопрос и дать рекомендации по лечению, однако различия между этими рекомендациями вызывают путаницу. В том, что касается иммунотерапии, мнения значительно варьируют в зависимости от страны: где-то предписывается в основном ориентироваться на позицию конкретной организации и врача, проводящего лечение, а где-то предлагается модель совместного принятия решений. Приведенные ниже рекомендации были разработаны группой экспертов по миастении. Мы признаем, что на сегодняшний день отмечается дефицит рецензируемых публикаций, касающихся COVID-19 у пациентов с миастений или с иммунодефицитом.
Экспертная группа по миастении считает, что решения в отношении лечения миастении должны приниматься в индивидуальном порядке лечащим врачом совместно с пациентом. На основании этой экспертной рекомендации (23 марта 2020 г.) предлагается следующее:
1 Пациенты с миастенией должны следовать соответствующим национальным рекомендациям1 и любым дополнительным рекомендациям для лиц в группе риска тяжелого течения COVID-19.
Пациенты, уже получающие лечение миастении/МСЛИ
2 Пациенты с миастенией/МСЛИ должны продолжать текущее лечение, и мы рекомендуем не прекращать лечение какими-либо текущими препаратами, если обратное не обсуждалось отдельно и не рекомендовано лечащим врачом.
3 Отсутствуют научные доказательства того, что симптоматическая терапия, такая как применение пиридостигмина или 3,4-диаминопиридина, увеличивает риск инфекции, и лечение этими препаратами не должно прекращаться, если для этого нет других клинических причин.
4 Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, рекомендуется, чтобы пациенты с миастенией, которые уже получают иммуносупрессивную терапию2,3, крайне ответственно подходили к соблюдению социального дистанцирования, в том числе избегали общественных мест, скопления людей, переполненного общественного транспорта и, по возможности, использовали альтернативы очным консультациям (например, телемедицинские консультации), если это допустимо с клинической точки зрения.
5 При принятии решения об изменении или прекращении текущей иммуносупрессивной терапии3, что сопряжено с риском повышения активности заболевания и/или развития обострения или миастенического криза, пациенты с миастенией и их лечащие врачи должны соотносить специфические риски (например, возраст, сопутствующие заболевания, местоположение) и пользу от такого решения.
Инфузионная терапия, внутривенные иммуноглобулины и плазмообмен
6 Инфузионная терапия некоторыми препаратами при миастении может потребовать поездок в стационар или центр инфузионной терапии, и мы настоятельно рекомендуем принимать решение об этом, основываясь на распространенности COVID-19 в данном регионе и соотношении “риск/польза” от терапии для конкретного пациента. Врач должен иметь возможность дать пациенту рекомендации с учётом ситуации в данном регионе и, по возможности, рассмотреть вопрос о переходе на инфузии на дому.
7 В настоящее время нет доказательств того, что лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ)4 или терапевтический плазмообмен сопряжены с каким-либо дополнительным риском инфицирования COVID-19. Тем не менее, лечение ВВИГ должно основываться на индивидуальных потребностях пациента, и следует избегать неизбирательного применения иммуноглобулина. Как правило, плазмообмен и ВВИГ назначаются при обострении. Тем не менее, рабочая группа понимает, что у некоторых пациентов они применяются в качестве поддерживающего лечения, которое следует продолжать, однако при этом могут потребоваться дополнительные меры предосторожности, связанные с необходимостью поездок в медицинское учреждение и обратно.
8 В настоящее время нет доказательств того, что ингибирование комплемента с помощью моноклонального антитела экулизумаба увеличивает восприимчивость к COVID-19 или влияет на исход инфекции.
Анализы крови для контроля текущего лечения
9 Следует соотнести риск и пользу от рутинного мониторинга показателей крови в данный период. Некоторые методы лечения миастении требуют частого контроля показателей крови, и решения о необходимости продолжения проведения анализов, что требует от пациента покидать свой дом, следует принимать индивидуально, основываясь на распространенности COVID-19 в данном регионе.
Что следует учитывать, начиная иммуномодулирующую терапию у пациентов с миастенией/МСЛИ в данный период?
10 Перед началом лечения препаратами, снижающими количество B-лимфоцитов2 (например, ритуксимабом), врачи должны учитывать риск ухудшения течения миастении или развития криза, а также риск заражения вирусной инфекцией. Может быть целесообразным отложить начало лечения препаратами, снижающими количество B-лимфоцитов, до тех пор, пока пик вспышки в данном регионе не пройдёт. В то же время риск откладывания лечения этими препаратами у отдельных пациентов может превзойти риск развития тяжелой инфекции COVID-19, и это необходимо подробно обсудить с пациентом.
Рекомендации для пациентов, участвующих в текущих клинических исследованиях
11 В настоящее время проводится множество клинических исследований у пациентов с миастенией, и мы настоятельно рекомендуем, чтобы любое решение, касающееся очной оценки и лечения пациента в рамках клинического исследования, учитывало наилучшие интересы пациента. В настоящее время нет доказательств того, что ингибиторы комплемента или блокаторы неонатальных Fc-рецепторов могут увеличить риск заражения вирусной инфекцией, однако рабочая группа рекомендует соблюдать дополнительные меры предосторожности (как в пункте 4 выше), чтобы свести этот риск к минимуму. В клинических исследованиях это также должно обсуждаться и утверждаться спонсором исследования, Экспертным советом организации и медицинским монитором.
Есть ли обоснованные доказательства в пользу применения каких-либо препаратов для лечения COVID-19?
12 В новостях и социальных сетях упоминаются различные лекарственные препараты, которые, как утверждается, могут принести пользу при лечении COVID-19 (например, хлорохин, азитромицин, противовирусные препараты и т.д.), однако в настоящее время их эффективность не была показана или не было проведено их систематического изучения. Пациенты должны быть осведомлены, что некоторые из этих препаратов могут ухудшить течение миастении, и не должны применять их без специального разрешения врача. Если будут получены новые данные и появятся предположения о пользе применения тех или иных препаратов при COVID-19, то эти препараты следует использовать под строгим медицинским наблюдением, взвесив риск и пользу от их применения для каждого конкретного пациента.
Должны ли пациенты с миастенией или МСЛИ вакцинироваться?
13 Вакцинация может защитить от различных инфекций/инфекционных агентов. Однако в текущей ситуации у данной группы пациентов рекомендуется использовать только инактивированные вакцины. Для COVID-19 в настоящее время доступных вакцин нет.
Что если пациенты уже заразились COVID-19?
14 В большинстве случаев у пациентов с COVID-19 заболевание протекает в легкой форме, и они должны продолжить лечение миастении/МСЛИ в соответствии с наилучшей текущими стандартами. Может возникнуть необходимость в увеличении дозы кортикостероидов, как предусмотрено стандартным протоколом в случае развития инфекции. Однако, если симптомы инфекции являются тяжёлыми (требуют госпитализации), то, возможно, стоит рассмотреть вопрос о временной приостановке текущей мощной иммуносупрессивной терапии, особенно если у пациента развились сопутствующие суперинфекция/сепсис. В этом случае не следует применять препараты, снижающие клеток иммунной системы; применение иммуносупрессивных препаратов с менее сильным действием (азатиоприн, микофенолат), вероятно, следует продолжать, так как их действие сохраняется дольше, для выведения препарата требуется больше времени, а восстановление их эффекта занимает несколько месяцев.
15 В большинстве случаев решения об эскалации терапии должны приниматься в индивидуальном порядке в зависимости от относительной тяжести COVID-19 и миастении.
Решения относительно применения иммунотерапии должны приниматься в индивидуальном порядке пациентом с миастенией и лечащим врачом. По дополнительным вопросам следует обратиться к лечащему врачу.
Мы продолжаем следить за быстро меняющейся ситуацией, и эти рекомендации могут быть изменены по мере поступления данных.
Примечания
1 Этот список не является исчерпывающим, в нем приведены лишь примеры рекомендаций. Ознакомьтесь с последними рекомендациями для каждой страны/региона:
- рекомендации CDC
- рекомендации Европейского CDC
- рекомендации Великобритании
- рекомендации Австралии
- рекомендации Японии
2 Препараты, снижающие количество B-лимфоцитов, включают в себя ритуксимаб, окрелизумаб.
3 Препараты для иммунотерапии, отмена которых сопряжена с риском развития серьезное повышения активности заболевания, развития рецидива и обострения/миастенического криза, включают в себя кортикостероиды, азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклоспорин, такролимус и другие.
4 Иммуномодулирующие препараты: внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), подкожный иммуноглобулин.
Источник