Образец согласия на прививку от клещевого энцефалита

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
названия препаратов, которые использовались для прививки;
реакцию пациента на препарат.

Образец согласия на прививку от клещевого энцефалита

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Образец согласия на прививку от клещевого энцефалита

Любой бланк информированного согласия содержит:

имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
Ставим дату и подпись.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Образец согласия на прививку от клещевого энцефалита

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Источник

Приложение

Рекомендуемый образец

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)

Читайте также: Крош прививка 2 серия

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Источник

Образцы документов, подписываемых при оформлении путёвки:

Образец договора
Бланк согласия на обработку персональных данных
Бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
Правила поведения для участников

Список документов, необходимых для отправки ребенка на любую многодневную программу КП “Робинзонада”:

Паспорт одного из родителей: серия, номер, кем и когда выдан и данные о прописке. Необходим при оформлении путевки.
Анкета для родителей – заполняется online. Ссылка доступна в информационном письме после оформления брони
Информация, внесенная в анкету, поможет быстрее нам узнать особенности Вашего ребенка, чтобы мы могли организовать его отдых максимально безопасным. При этом обращаем Ваше внимание, что данные о состоянии здоровья ребенка будут переданы только медицинскому работнику.
Если Ваш ребенок отдыхает у нас не первый раз, просим анкету заполнить повторно.
Копия свидетельства о рождении или паспорта (первая страница), если ребенку уже исполнилось 14 лет. Необходима при оформлении путевки.
Копия страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (старого образца – лицевую сторону, нового образца – с двух сторон). Необходима при оформлении путевки.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления формы № 0/79у.
Справка об отсутствии контактов с инфекционными больными.
Сведения о проведенных профилактических прививках.

В случае не предоставления справок, либо предоставления неправильно оформленных справок, в том числе в части соблюдения сроков, дети допущены в лагерь не будут.

Пожалуйста, ознакомьтесь с правилами оформления медицинской документации на ребенка и другими медицинскими требования пребывания на наших программах.

Перечень необходимых документов указан в разделе «Образцы документов».

Согласно Порядку оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха (Приказ Минздрава России № 327 от 13.06.2018) прием детей в организации отдыха осуществляется при наличии медицинской справки о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления (далее – Справка), выданной медицинской организацией, в которой ребенок получает первичную медико-санитарную помощь, и отсутствии медицинских противопоказаний, инфекционных болезней и инфестации (педикулез, чесотка) в день заезда.

Перечень медицинских противопоказаний для пребывания на программах КП «РОБИНЗОНАДА»:

Соматические заболевания в острой и подострой стадии, хронические заболевания в стадии обострения, в стадии декомпенсации.
Инфекционные и паразитарные болезни, в том числе с поражением глаз и кожи, инфестации (педикулез, чесотка) – в период до окончания срока изоляции.
Установленный диагноз «бактерионосительство возбудителей кишечных инфекций, дифтерии».
Сахарный диабет.
Активный туберкулез любой локализации.
Злокачественные новообразования, требующие лечения, в том числе проведения химиотерапии.
Эпилепсия, эпилептиформные расстройства.
Кахексия.
Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ, а также иные психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения и (или) представляющие опасность для больного и окружающих.
Выраженные неврозы и неврозоподобные расстройства (в т. ч. энурез, энкопрес).
Хронические заболевания, требующие соблюдения назначенного лечащим врачом режима лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) (для детских лагерей палаточного типа).
Сотрясение мозга средней и тяжелой степени в течение последних 6 месяцев.
Заболевания, требующие индивидуального ухода за ребенком, в том числе тяжелые физические дефекты.
Наличие контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня перед заездом.
Отсутствие профилактических прививок в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий¹.

¹ Пункт 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2004, N 35 ст.3607; 2008, N 30, ст.3616; 2013, N 27, ст.3477; N 48, ст.6165).

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления формы № 0/79у (справка)

Пожалуйста, позаботьтесь об оформлении Медицинской справки формы № 0/79у заранее – на ее оформление может понадобиться некоторое время.

Обращаем Ваше внимание, что с 2018 г. изменилась форма Медицинской справки и порядок ее получения (Приказ Минздрава России от 09.01.2018 № 2н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»).

Согласно Приказу Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. (ред. 09.01.2018 г.) в Медицинской справке формы № 0/79у обязательно должны быть: ФИО врача, подписавшего Справку, печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, дата выдачи справки!

Узнать более подробно особенности состояния здоровья Вашего ребенка медицинским работникам поможет своевременно заполненная Вами анкета.

В случае необходимости принятия ребенком во время пребывания на программах КП «Робинзонада» лекарственных препаратов, следует предоставить заключение лечащего врача, содержащее информацию о препарате, длительности и дозировке приема, диагнозе заболевания, требующего прием лекарственных препаратов, дату выдачи. Заключение должно быть подписано лечащим врачом ребенка и заверено печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. Данная информация может быть внесена в п. 9 Медицинской справки формы № 079/у.

Справка об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными

Одним из медицинских противопоказаний к пребыванию детей в организации отдыха является наличие контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня перед заездом.

Информация об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными должна быть подтверждена документально. Срок действия справки с внесенными сведениями об отсутствии контактов с инфекционными больными – 3 дня (например, если отъезд планируется 2 июня, справка должна быть взята не ранее 30 мая). Получить эту справку можно только в медицинской организации, в которой ребенок получает первичную медико-санитарную помощь (поликлинике по месту жительства ребенка). В поликлинике есть все сведения о заболевших инфекционными болезнями в прикрепленном к ней районе (и детях, и взрослых).

Справка об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными может быть предоставлена в следующем виде:

Данная информация может быть внесена в п. 14 Медицинской справки формы № 079/у при соблюдении сроков (3 дня до отъезда).
Отдельная справка об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными.

В последний день участия в Программе КП «Робинзонады» в медицинскую справку ребенка заносятся сведения об отсутствии (либо наличии) контакта с инфекционными больными во время его пребывания на программе.

Сведения о проведенных профилактических прививках

п. 7 Медицинской справки формы № 079/у включает информацию о проведенных профилактических прививках. Однако если Справка заполняется не в электронном виде, мы рекомендуем либо приложить копию Прививочного сертификата ребенка, либо внести сведения о проведенных профилактических прививках в специальную форму – Приложение к Медицинской справке формы № 079/у

Наличие сведений о прививке против кори является обязательным условием участия в программах КП «Робинзонада».

Мы не будем Вас убеждать в пользе вакцинации, просто хотим напомнить, что, благодаря развернутым по всему миру программам вакцинации ежегодно удается сохранить 6 млн. жизней – детских жизней. 750 тысяч детей не становятся инвалидами. Вакцинация ежегодно дарит человечеству 400 млн дополнительных лет жизни. А каждые 10 лет сохраненной жизни обеспечивают 1% экономического роста. Вакцинация признана самым эффективным медицинским вмешательством из изобретенных человеком. Сравнимый результат дало только использование чистой питьевой воды (https://www.yaprivit.ru)

Познакомиться с Национальным календарем профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям можно здесь.

Одним из медицинских противопоказаний к пребыванию детей в организации отдыха является отсутствие профилактических прививок в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (п. 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2004, № 35 ст. 3607; 2008, № 30, ст. 3616; 2013, № 27, ст. 3477; № 48, ст. 6165).

В настоящее время в Российской Федерации таким заболеванием является корь. В Российской Федерации, как и в Европейском регионе, а также и в других регионах мира продолжает отмечаться эпидемиологическое неблагополучие по заболеваемости корью. По информации Европейского регионального бюро ВОЗ за период с января по декабрь 2018 г. (данные получены из стран по состоянию на 1 февраля 2019 г.) корью заразились 82 596 человек в 47 из 53 стран Региона. В 72 случаях заболевание закончилось летально. По данным Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации за период с января по декабрь 2018 г. в Российской Федерации корью заболело 2538 человек (1414 детей), что в 3,5 (3,0) раза выше уровня 2017 года.

Прививки по эпидемическим показаниям

Некоторые наши программы проводятся в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту (Валдайская Робинзонада, Водный поход в Карелии).

В связи с этим мы рекомендуем провести профилактическую прививку против клещевого энцефалита.

Территория лагерей, где проходят наши подмосковные и валдайские программы, перед заездом детей обрабатывается от клещей, а перед выходом ребят за территорию лагеря мы обрабатываем одежду специальными акарицидными средствами, что значительно снижает риск присасывания клеща, однако полную защиту мы не гарантируем.

О прививке нужно позаботиться заранее, лучше уже в марте-апреле. Самый простой способ — обратиться в поликлинику по месту жительства. Кроме этого, действуют специализированные центры иммунизации против клещевого энцефалита. Однако не стоит забывать, что вакцинироваться можно только в организациях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

Вакцинация против клещевого энцефалита проводится по следующей схеме

Для формирования иммунитета у большинства привитых достаточно двух прививок с интервалом в 3-4 недели. При необходимости этот интервал может быть сокращен до 2-х недель (экстренная схема). После первичного курса из двух прививок иммунитет сохраняется в течение 1 года. Для выработки полноценного и длительного (не менее 3-х лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через 9-12 месяцев!!! Последняя прививка должна быть сделана не позднее, чем за 2 недели до выезда! Документально подтвержденные сведения о проведенной вакцинации против клещевого энцефалита должны быть внесены в медицинскую документацию ребенка либо приложены отдельной справкой.

Источник