Пневмония при прививки от гриппа возможна

Национальная дискуссия о роли вакцинации против гриппа в профилактике гриппа и связанных с ним осложнений, например, пневмонии, продолжается.

Буквально в прошлом месяце Уильям Шаффнер (William Schaffner), MD, медицинский директор Национального фонда по борьбе с инфекционными заболеваниями (National Foundation for Infectious Diseases), объяснил профилактическое значение для общественности в своей кампании по ежегодной вакцинации против гриппа. «Вакцина, безусловно, лучший способ защитить себя и своих близких», – сказал он на пресс-конференции.

«Мы должны помнить, что даже если вы заболеете гриппом после вакцинации, вы, скорее всего, все равно получите пользу, так как у вас будет менее тяжелое и более короткое заболевание. И что более важно, у вас меньше риск развития осложнений, включая пневмонию, госпитализацию, и смерть», продолжил он.

В своем ретроспективном исследовании Хо и соавторы изучили 735120 госпитализаций по поводу внебольничной пневмонии в Национальной базе данных повторных госпитализаций Управления по исследованиям и качеству в здравоохранении (Agency for Healthcare Research and Quality, HCUP) за 2014 год.

Только 13983 (1,9%) из этих пациентов были вакцинированы против гриппа во время госпитализации. «Это совсем не много», – отметил Хо. Частота повторных госпитализаций по любой причине в течение 30 дней составила 11,9%, но пневмония была причиной повторной госпитализации в 81,0% случаев.

Чтобы оценить, насколько эффективна вакцинация против гриппа во время пребывания в стационаре в отношении снижения частоты повторных госпитализаций и вторичных конечных точек, таких как причина повторной госпитализации, а также смертность и количество осложнений при повторной госпитализации, и для определения независимых факторов риска повторной госпитализации, исследователи использовали модель пропорциональных рисков Кокса. 

Сопоставимых пациентов подбирали на основании типа больницы (городской или сельской), размера больницы, страховке, возраста, пола и семейному доходу. «Мы действительно хотели убедиться, что сравниваем сопоставимые вещи», – сказал Хо в интервью Medscape Medical News.

Исследователи сравнили 9777 пациентов с внебольничной пневмонией, которые получили вакцинацию против гриппа, и 9777 пациентов, которые не были вакцинированы против гриппа.

Частота повторных госпитализаций была ниже у пациентов, которые были вакцинированы во время первоначальной госпитализации, чем у пациентов, которые не были вакцинированы (8,6% в сравнении с 11,0%). Смертность во время повторной госпитализации была значительно ниже у вакцинированных, чем у невакцинированных пациентов (1,11% в сравнении с 2,96%; P <0,001).

Также показатели летальности во время повторной госпитализации были значительно ниже у вакцинированных, чем у невакцинированных пациентов (1,3% в сравнении с 5,5%; P <0,001).

Вакцинация во время пребывания в стационаре снижала частоту повторных госпитализаций на 6,5% (отношение рисков 0,82; 95% доверительный интервал 0,69-0,98; P <0,028) и является независимым предиктором повторной госпитализации. Исследователи отмечают, что независимыми предикторами также являются пожилой возраст, страховка Medicare, сопутствующие заболевания, фибрилляция предсердий и острая дыхательная недостаточность.

Помимо проблем со здоровьем, неиспользование мер по предотвращению повторной госпитализации приводит к серьезному финансовому бремени. По словам Хо, затраты на 489247 дней стационарного лечения, связанные с повторной госпитализацией невакцинированных пациентов, составляют 1 миллиард долларов, которые платит больница, и 3,67 миллиарда долларов, которые платят страховые компании. 

С момента введения в 2012 году программы закупок на основе стоимости в программе Medicare, которая снижает платежи в систему предоплаты стационарного лечения (Inpatient Prospective Payment System, IPPS) больницам со слишком большим количеством повторных госпитализаций, стало еще важнее оценивать причины повторной госпитализации. «Американская коллегия терапевтов (American College of Physicians) уделяет особое внимание профилактике», – сказал он. «А вакцина против гриппа – это простая профилактика».

Рутинная вакцинация пациентов, госпитализированных с пневмонией, может оказать положительное влияние на частоту повторных госпитализаций и финансирование больниц. «Все, что нужно для снижения частоты повторных госпитализаций, – это найти пару минут до выписки», – сказал Хо. «Спросите себя – могу ли я сделать что-нибудь, чтобы предотвратить повторную госпитализацию прямо сейчас? Давайте поговорим о предложении вакцинации».

Пока коронавирус занимает первые строчки новостей и медицинских сводок, на северное полушарие, в том числе Россию, надвигаются сезонные простудные заболевания. И если до этого к гриппу и ОРВИ относились как к тому, что нужно просто пережить и забыть, то в этом году все специалисты испытывают сильную тревогу. Что будет с людьми, когда произойдет «встреча на Эльбе» штамма гриппа и covid‑19? Заключат ли они союз и станут действовать сообща или тихо и мирно разойдутся? Произведут ли на свет очередного вирусного монстра или природа в этот раз отдохнет? В мире нет эксперта, который мог бы дать конкретные ответы на эти вопросы. А все прогнозы — ​как игра генератора случайных чисел. Эта неопределенность и страшит эпидемиологов и врачей. И все, что можно сделать, это защитить население от гриппа — ​инфекции, которая досконально изучена и от которой есть действующие вакцины. Именно ежегодная иммунизация низвела грипп до «обычной простуды», смертность от которого могла быть значительно выше, чем у коронавируса. Но систематическая вакцинация как минимум 50 % населения спасает тысячи жизней.

Перепрошивка вируса

В чем же опасность гриппа? Этот вирус — ​лидер по изменчивости в мире мутаций, только настроение женщины может с ним сравниться. Причем этот инфекционный агент способен вступать в интимные связи с коллегами, паразитирующими на животных, и производить на свет настоящих химер. Чем больше мутаций, тем выше шансы появления смертельного для человека вируса, причем в короткое время.

«У гриппа существует два вида изменчивости — ​антигенный дрейф и антигенный шифт, — ​поясняет главный эпидемиолог Минздрава РМ Михаил Чумаков. — ​Дрейф — ​это точечные мутации, которые возникают у «старого» штамма, циркулирующего в популяции не один сезон. Но с помощью этих «обновлений» вирусной «программы» грипп, от которого мы уже прививались или которым переболели, находит уязвимые места в нашем иммунитете. И тогда мы снова заболеваем. Поэтому каждый год мы обновляем противогриппозную вакцину и проводим иммунизацию населения, благодаря чему смертность от этой инфекции составляет 0,1 %, а пандемии не возникает». Другое дело антигенный шифт — ​в ходе этой мутации как раз и появляются новые пандемические вирусы гриппа. Именно эти штаммы способны засадить весь мир на карантин и значительно сократить человеческую популяцию. «Так произошло в 2009 году со свиным гриппом H1N1, который зародился в Мексике в теле безы-звестного поросенка. Обычно новый вариант человеческого гриппа подкладывают людям именно свиньи, чей генетический состав очень близок к нам. Тогда нам подложили штамм H1N1, названный «Калифорния», от которого заболело 60 млн человек, а умерло более 500 тысяч», — ​вспоминает Чумаков. В этом году, по его словам, «Калифорния» пустилась в дрейф и немного видоизменила свой штамм, который может вызвать эпидемию, если не провести вакцинацию.

План «Барбаросса»

Новый штамм H1N1 получил символичное название «Гуандон». Вместе с ним на Россию и Мордовию движутся «Гонконг», «Вашингтон» и «Пхукет». Как говорится, если в самоизоляции Магомет не идет к горе, то гора начинает мстить. При этом «Вашингтон» навещает россиян впервые, и, соответственно, против него нет никакого иммунитета. Но он не вызывает серьезных опасений у эпидемиологов. «Вашингтон» и «Пхукет» относятся к гриппу В, который, как правило, не мутирует и от этого менее опасный и проходит в легкой форме. Но поскольку «Вашингтон» никогда в России не циркулировал, его тоже включили в вакцину на этот сезон. В итоге разработан четырехвалентный препарат, который будет содержать антигены этих четырех штаммов», — ​поясняет Михаил Чумаков. И новая прививка будет единственным оружием, способным противостоять атаке агрессора.

Лучше со щитом, чем на щите

Однако и в противостояние с вирусом может вмешаться «пятая колонна».

Многие россияне любят с пеной у рта доказывать «вред прививки», «нарушающей ДНК иммунитета», но при этом совершенно не представляют, как устроена и работает вакцина. А невежество, как известно, рождает чудовищ. Как известно, любая вирусная инфекция вызывает у организма иммунный ответ — ​при вторжении он тут же распознает чужеродный антиген и с помощью антител стремится его уничтожить. Как только инфекция побеждена, память об иммунном ответе «записывается» на клеточном уровне, и специфические клетки (лимфоциты) будут помнить этого врага годы, а иногда и всю жизнь. И тут же уничтожать при новой попытке вторжения. Так схематически работает наш иммунитет. Однажды стало ясно, что ради приобретенного иммунитета вовсе не стоит болеть и страдать, достаточно ввести микроскопическую дозу антигена возбудителя, дабы вызвать иммунный ответ и создать специализированную армию лимфоцитов. Так возник принцип вакцинации, которая уничтожила самое смертельное заразное заболевание на планете — ​черную оспу, а также свело до минимума полиомиелит, столбняк, дифтерию, корь, коклюш и т. д., а при эпидемии гриппа — ​тяжелые осложнения и летальные исходы. Так как в вакцине находится лишь код вируса — ​его антиген, она не может вызвать само заболевание, но лишь иммунный ответ на него, который может вызвать головную боль, небольшую утомляемость или незначительное повышение температуры. Поэтому так важно соблюдать рекомендации врача после вакцинации. «Единственное, на что стоит обратить внимание, ​это противопоказания к прививке. Как правило, это острые состояния с температурой, когда иммунный ответ направлен на уже имеющийся возбудитель. При таких состояниях организм просто не отреагирует на введенный антиген и нужные антитела не будут сформированы. И аллергические реакции. Если компоненты вакцины, чаще всего это куриный белок, вызывают аллергию, то она уже никогда не должна применяться. Но такие случаи достаточны редкие. Кстати, аллергия — ​это тоже иммунный ответ организма, но в этом случае он ошибочно принимает безвредные вещества за опасные и начинает атаку, которая приводит к нетипичным реакциям», — ​поясняет Чумаков. При этом, по его словам, вакцинация от гриппа рекомендована онкобольным и даже беременным (во втором и третьем триместре), чьи иммунитеты ослаблены и подвержены инфицированию. В этих случаях грипп может привести к трагедии, а прививка — спасти от нее. «Есть случаи, которые вооружают антипрививочников. Бывает, когда человек привился от того же гриппа, но все равно заболел. Это возможно, если он был инфицирован и находился в стадии инкубационного периода или нарушил рекомендации врачей. Например, сразу после вакцинации пошел в баню с друзьями. А бывает, что организм не дал должного иммунного ответа. Или штамм сумел найти уязвимые места. Но в любом случае у привитых людей не возникает тяжелых осложнений и летальных исходов. Все, кто умирает вследствие гриппа, были не вакцинированы», — ​заверяет эксперт. Теперь, когда принцип вакцинации доступно разъяснен, каждый должен решить для себя, ​что лучше: быть во время вирусной атаки со щитом — или на щите.

Грипп + ковид =…

В этом году к вакцинации населения во время осенне-зимнего сезона у специалистов особое внимание. К гриппу и ОРВИ подмешался коронавирус. Учитывая значительное количество бессимптомных случаев ковида и переболевших этой инфекцией, что привело к снижению общего иммунного статуса населения, заболеваемость гриппом может резко возрасти. А если вспомнить, что на Россию движутся ранее неизвестный здесь «Вашингтон» и мутировавшая «Калифорния», то картина становится совсем грустная. «Нам очень важно снизить в этом году заболеваемость гриппом и ОРВИ, которые, как и коронавирус, поражают дыхательные пути и вызывают пневмонию. Мы не знаем, что произойдет, когда эти две инфекции встретятся, как отреагирует наш организм, каков будет уровень заболеваемости и смертности. Поэтому правительство приняло решение увеличить объемы вакцинации и довести ее с 50 % до 60 % у всего населения и до 75 % у детского населения и лиц из групп риска», — ​говорит Михаил Чумаков. Так, в Мордовии в рамках Национального календаря планируется привить 402 710 человек, в том числе 99 561 ребенка и 303 149 взрослых лиц, включая студентов вузов и СПУ, а также работников бюджетной сферы. На особом контроле 85 985 жителей республики, страдающих хроническими заболеваниями, которые также будут охвачены вакцинацией. Всего в этом году дополнительно будет привито от гриппа 70 тыс. человек, не входящих в Национальный календарь профилактических прививок. А это значит, что для них это будет бесплатно. Республике же это обойдется в 11 млн рублей. «Первый крупный транш противогриппозной вакцины в объеме 111 тысяч доз для взрослого населения и 40 тысяч доз для детского населения поступит в республику 10–15 августа. Она будет распределена по медицинским организациям для бесплатной иммунизации. В первую очередь будут прививаться лица с хроническими заболеваниями, лица старше 60 лет, дети из организованных коллективов», — ​поясняет Чумаков.

Удар по пневмонии

Но не только от гриппа можно будет бесплатно привиться в этом году. Россия делает акцент на вакцинацию взрослого населения против пневмококка, вызывающего пневмонию. Вообще, эта прививка стоит в Национальном календаре для детей до двух лет, которые получают ее несколько раз. После чего у ребенка формируется иммунитет к пневмококку. Вакцина является американской разработкой, в ней содержатся антигены 13 самых опасных и тяжелых штаммов возбудителя, что делает ее надежным щитом против бактериальной пневмонии. В российский Национальный календарь она вошла с 2014 года, то есть поколение россиян, которому сейчас 5–6 лет и меньше, на всю жизнь защищены от пневмококковой инфекции. Сама вакцина не из дешевых — ​более 1000 руб. за дозу, но, несмотря на это, государство приняло решение привить взрослое население из группы риска. В республике в этом году вакцинация от пневмококка коснется 11 722 детей раннего возраста и 15 306 взрослых, прежде всего лиц 60+, страдающих хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом с отягощенным клиническим анамнезом, с трансплантированными органами и костным мозгом, призывников и проживающих в организациях социального обслуживания. Первый транш вакцины против пневмококковой инфекции поступил в Мордовию 30 июля в количестве 2660 доз и стоимостью 3,9 млн рублей. Остальной объем (около 12 600 доз) будет приобретен в августе — сентябре. «Вакцина против пневмококка будет вводиться одновременно с противогриппозной прививкой. Это обычная практика, и таким образом мы формируем иммунитет сразу против двух заболеваний. Почему так важна прививка против пневмококка? Дело в том, что ковидные больные умирают не только от ковидной пневмонии, но часто от бактериальной, которая накладывается на вирусную. А самый распространенный возбудитель бактериальной пневмонии — ​это пневмококк. Поэтому данная прививка может реально спасти жизнь при заражении коронавирусом», — ​говорит Михаил Чумаков. 15 тысяч доз от пневмококка — ​много это или мало для Мордовии? Власти заверяют, что они продумают варианты доступности к вакцине всех желающих. Правда, уже за свой счет.