Прививка новорожденному от кровоизлияния

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Геморрагическая болезнь новорождённого – заболевание детей в неонатальном периоде, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свёртывания крови, активность которых зависит от содержания витамина К.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Эпидемиология

Частота выявления заболевания в нашей стране составляет 0,25-1,5%. За рубежом, в странах, где в клиническую практику введено парентеральное назначение витамина сразу после рождения, частота геморрагической болезни резко снизилась и составляет 0,01% и менее.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Чем вызывается геморрагическая болезнь новорождённого?

Биологическая роль витамина К – активирование процесса гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в факторах свёртывания крови: протромбине (II фактор), проконвертине (VII фактор), антигемофильном глобулине В (IX фактор) и факторе Стюарта-Прауэра (X фактор); также в протеинах С и S плазмы, участвующих в противосвёртывающих механизмах; остеокальцине и некоторых других белках. При недостатке витамина К в печени образуются неактивные акарбокси-факторы II, VII, IX и X (Protein induced by vitamin К-absence – PIVKA), которые неспособны связывать кальций и полноценно участвовать в свёртывании крови.

Витамин К очень слабо проникает через плаценту. Первичная геморрагическая болезнь связана с тем, что содержание витамина К у плода невелико (не превышает 50% уровня взрослого человека). После рождения витамина К с грудным молоком поступает мало, а активная его выработка кишечной микрофлорой начинается с 3-5-го дня жизни ребёнка.

Факторы, способствующие первичному К-гиповитаминозу у новорождённого: недоношенность; назначение беременной антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия; гестозы; гепато- и энтеропатии, дисбактериозы кишечника.

При недоношенности снижен синтез полипептидных предшественников плазменных факторов (ПППФ) свёртывания крови в печени ребёнка.

При вторичной геморрагической болезни нарушение синтеза ПППФ свёртывания крови возникает при заболеваниях печени (гепатит, атрезия жёлчных ходов и др.). Есть и второй вариант развития вторичной геморрагической болезни – нарушение синтеза витамина К, обусловленное длительным парентеральным питанием, синдромом мальабсорбции или назначением антагонистов витамина К – кумарина и неодикумарина.

При этом выявляют детей с очень низким уровнем витамина К в крови и детей с повышенным содержанием PIVKA.

Патогенез

Нарушение синтеза ПППФ и/или нарушение карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты ПППФ свёртывания приводит к нарушению продукции факторов II, VII, IX и X. Это проявляется удлинением протромбиного времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Симптомы геморрагической болезни новорождённого

Ранняя форма геморрагической болезни новорождённого характеризуется появлением в первые дни жизни кровавой рвоты (гематемезис), лёгочного кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно часто в надпочечники, печень, селезёнку. Геморрагическая болезнь новорождённого может начаться ещё внутриутробно, и у ребёнка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния (при нейросонографии), кожные геморрагии.

Классическая форма геморрагической болезни типична для ребёнка на естественном вскармливании и проявляется на 3-5-й день жизни кровавой рвотой, меленой (кишечным кровотечением), могут быть кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины, кефалогематомы. У детей с тяжёлой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться в виде внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний под апоневроз, а также внутренних гематом и кровотечений.

У детей с меленой может быть гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Причина мелены – образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль отводят избытку у новорождённого глюкокортикоидов (вследствие родового стресса), ишемии желудка и кишки. Определённую роль в происхождении мелены и кровавой рвоты играют гастроэзофагеальный рефлюкс и пептический эзофагит.

Клиническими симптомами поздней геморрагической болезни новорождённого могут быть: внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис, кровотечение из пупочной раны, гематурия, кефалогематома.

К осложнениям геморрагической болезни новорождённых относят гиповолемический шок, который проявляется слабостью, бледностью, нередко снижением температуры тела до субнормальных цифр, падением артериального давления.

Классификация

Выделяют первичную и вторичную формы заболевания. Первичная геморрагическая болезнь новорождённого связана с тем, что содержание витамина К у плода невелико и после рождения его поступление с грудным молоком незначительно, а активная выработка кишечной микрофлорой начинается с 3-5-го дня жизни ребёнка. При вторичной геморрагической болезни нарушение синтеза ПППФ свёртывания крови возникает вследствие заболевания печени, длительного парентерального питания или синдрома мальабсорбции у новорождённого.

Кроме того, выделяют раннюю форму болезни, для которой характерно появление кровоточивости на 1-2 сут жизни, классическую – кровоточивость на 3-5 сут жизни и позднюю, чаще вторичную, форму, при которой кровоточивость может развиваться в любой день периода новорождённости.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диагностика геморрагической болезни новорождённого

Для диагностики геморрагической болезни новорождённого исследуют сначала время свёртывания крови, время кровотечения, число тромбоцитов. Позднее или одновременно с этим определяют ПВ, АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) и число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит (для выявления анемии).

Для геморрагической болезни характерно удлинение времени свёртывания крови, при нормальном времени кровотечения и числе тромбоцитов. Подтверждает диагноз удлинение ПВ и АЧТВ при нормальном ТВ.

При значительной кровопотере отмечают анемию, которая, однако, в полной мере проявляется через 2-3 сут после кровотечения.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Дифференциальная диагностика

Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходимо дифференцировать от «синдрома заглоченной материнской крови», который бывает у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение розового цвета – о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине Г, т.е. крови ребёнка.

Дифференциальную диагностику проводят также с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму.

Лабораторные данные при наиболее распространённых геморрагических синдромах у новорождённых

[32], [33], [34], [35]

Лечение геморрагической болезни новорождённых

Для лечения геморрагической болезни новорождённых используется витамин К3 (викасол). Показано внутримышечное введение 1% раствора из расчёта 0,1 -0,15 мл/кг однократно в сутки в течение 2-3 дней.

При выраженной кровоточивости, жизнеугрожающих кровотечениях одновременно вводят свежезамороженную плазму 10-15 мл/кг или концентрированный препарат протромбинового комплекса (РР5В) 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно.

При развитии гиповолемического шока сначала проводят инфузионную терапию (после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг) и при необходимости переливают эритроцитарную массу из расчёта 5-10 мл/кг.

Как предотвращается геморрагическая болезнь новорождённых?

Профилактику проводят не всем новорождённым, а только из группы высокого риска. К ним относятся недоношенные, особенно глубоко недоношенные; дети, лишённые грудного вскармливания, находящиеся на парентеральном питании, получающие антибиотики. Кроме того, дети, перенёсшие тяжёлую перинатальную гипоксию и асфиксию, родовую травму, дети после кесарева сечения, дети от беременности, протекавшей с гестозом на фоне низкого синтеза эстрогенов, а также дети от беременности с явлениями гепатопатии, энтеропатии, дисбиозом и дисбактериозом кишечника у матери.

К факторам риска также относят приём на последних сроках беременности матерью ряда лекарственных средств (противосудорожные препараты, антикоагулянты непрямого действия, антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулёзные средства).

С целью профилактики 1% раствор викасола назначают из расчета 0,1 мл/кг внутримышечно однократно в течение 1-3 дней.

В США, по рекомендации Американской академии педиатрии, с 1960 года вводят витамин K (фитоменадион) (1 мг) внутримышечно всем новорождённым детям.

Источник

Резюме. Результаты Кокрановского обзора

Витамин К необходим для синтеза факторов свертывания крови в печени, к которым относятся факторы II (протромбин), VII, IX и Х, а также антикоагуляционные протеины C и S. У новорожденных в срок, особенно тех, кто находится на исключительно грудном вскармливании, может развиваться дефицит витамина К и, следовательно, ассоциированные с ним кровотечения, поскольку грудное молоко содержит очень низкий уровень витамина К.

Проблематика и менеджмент кровотечений у недоношенных детей

Недоношенные новорожденные потенциально подвержены еще более высокому риску развития ассоциированного с дефицитом витамина К кровотечения из-за отсроченного кормления и последующей задержки колонизации их желудочно-кишечного тракта микрофлорой, участвующей в продуцировании витамина К, применения антибактериальных препаратов, а также из-за неполноценности функции печени и гемостаза. Введение препаратов витамина К с целью профилактики кровотечения, ассоциированного с дефицитом этого витамина, в некоторой степени описано как среди рожденных в срок детей, так и недоношенных новорожденных. Указывается, что однократная внутримышечная инъекция 1 мг препарата витамина К после рождения эффективна в этом отношении.

Имеются данные, что не только инъекционное, но и пероральное применение препаратов витамина К улучшает биохимические показатели коагуляции у младенцев. Однако ни один из этих подходов не изучен в рамках рандомизированных исследований при кровотечениях различного срока (раннее, классическое и позднее) после рождения. Также высказана озабоченность по поводу профилактического применения препаратов витамина К в связи с наличием фенола в их составе, потенциально обладающего канцерогенными свойствами. По данным систематического обзора литературы не выявили повышенного риска развития злокачественных новообразований у детей после внутримышечных инъекций препаратов витамина K, поэтому Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP) продолжает рекомендовать профилактическое внутримышечное введение младенцам 0,5-1 мг препарата витамина K после рождения, чтобы предотвратить раннюю, классическую и позднюю форму ассоциированных кровотечений у рожденных в срок детей.

Рекомендации по применению препаратов витамина К у недоношенных детей менее конкретизированы, поскольку ассоциированные кровотечения в литературе широко не обсуждались. Частично это может быть связано с тем, что большинству недоношенных детей в отделениях интенсивной терапии рутинно назначают профилактическое введение препаратов витамина K, и что парентеральное питание начинается на ранних сроках, обеспечивая недоношенных новорожденных более чем достаточным количеством витамина К. Однако существует множество причин полагать, что недоношенные новорожденные могут подвергаться большему риску развития ассоциированных кровотечений, и что эти кровотечения могут иметь большее значение, особенно в отношении риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

Исходя из этого ученые Соединенных Штатов Америки провели систематический обзор исследований с целью определения влияния введения препаратов витамина К в отношении профилактики развития ассоциированного с дефицитом витамина К кровотечения у недоношенных младенцев. Результаты этой работы опубликованы 5 февраля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Критерии отбора исследований и участников

Поиск проведен в Кокрановском центральном реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform), а также электронных базах данных MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL и др. Ученые изучили рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования любых препаратов витамина К, назначаемых недоношенным новорожденным. При этом сравнивали внутримышечные и внутривенные инъекции, а также пероральное применение различных препаратов витамина К в различных дозировках с невмешательством. В результате идентифицированы 899 записей, из которых ученые проанализировали 7 полнотекстовых исследований.

Первичные исходы

• Любые кровотечения.
• Любые серьезные кровотечения, требующие немедленного переливания крови.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• Внутричерепные кровоизлияния.

*Все виды кровотечений в рамках первичных исходов изучали в двух подгруппах: младенцы в возрасте менее 7 дней и старше.

Вторичные исходы включали лабораторные показатели (на первой неделе жизни и после) и потенциальные побочные эффекты профилактического применения препаратов витамина К.

Результаты и выводы систематического обзора

Оказалось, что на сегодняшний день никакие рандомизированные клинические исследования не изучали применение препаратов витамина К по сравнению с невмешательством, и только лишь в одном исследовании ученые рассматривали различные дозировки и пути введения препаратов витамина К у недоношенных детей. Полученные результаты свидетельствуют о том, что большинство младенцев, получавших внутримышечные или внутривенные инъекции препаратов витамина К в дозировке 0,2 мг, имели супрафизиологические уровни витамина К в крови на 5-й день жизни.

При этом выявлено, что внутривенное введение 0,2 мг препарата является несколько более эффективным по сравнению с внутримышечной инъекцией 0,5 мг, согласно анализам уровня витамина К в крови на момент окончания наблюдения. Тем не менее не выявлено существенных различий между применением 0,2 мг внутривенного, 0,2 и 0,5 мг внутримышечного препарата витамина К в отношении общих патологий, связанных с недоношенностью, включая другие клинические кровотечения, сепсис, вентрикуломегалию, а также в отношении смертности.

В другом исследовании рассмотрены концентрации витамина К в крови у младенцев гестационного возраста от 22 до 32 нед, которые в рамках профилактики получали либо 1 мг, либо 0,5 мг препарата витамина К, причем дозировку определял индивидуально лечащий врач при поступлении младенцев в отделение интенсивной терапии новорожденных. Младенцы находились на исключительно грудном вскармливании, за исключением отдельных случаев, когда это было невозможно. Выявлено, что разница концентрации витамина K в крови младенцев на 2-й и 10-й день жизни не была статистически значимой между двумя группами.

В заключение исследователи пришли к выводам, что недоношенным новорожденным в настоящее время в ряде случаев назначают неоправданно высокие дозы препаратов витамина К. По мнению исследователей, из-за имеющейся неопределенности клиницисты должны экстраполировать данные, касающиеся новорожденных в срок, на недоношенных детей. Поскольку нет доступных доказательств того, что витамин К вреден или неэффективен, и поскольку витамин K является недорогим препаратом, было бы разумно следовать рекомендациям экспертных органов и назначать препараты витамина K недоношенным новорожденным. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования соответствующих дозировок и путей введения препаратов витамина К, особенно среди недоношенных новорожденных <30 нед гестационного возраста, которые находятся в группе высокого риска развития геморрагических осложнений, таких как внутрижелудочковое кровоизлияние.

• Ardell S., Offringa M., Ovelman C., Soll R. (2018) Prophylactic vitamin K for the prevention of vitamin K deficiency bleeding in preterm neonates. Cochrane Database Syst. Rev., Feb. 5 [Epub. a of ].

Олег Мартышин

Источник