Прививка от туберкулеза для вич

Выраженная иммуносупрессия является противопоказанием для вакцинации, ведь в таком состоянии неживые вакцины могут быть менее эффективны, а живые вакцины – опасны.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. Инфекция, которая может вызывать сильное подавление иммунной системы и открывать ворота для других инфекций. Но если держать вирус под контролем, а современная антиретровирусная терапия позволяет это делать, то человек с ВИЧ может быть поздоровее своих неинфицированых соседей.

Важно понимать, что нельзя ставить знак равенства между ВИЧ и иммунодефицитом.

Временным противопоказанием для вакцинации при ВИЧ-инфекции является выраженная иммуносупрессия, которую может вызывает этот вирус. Но если нет иммунодефицита, то нет и противопоказания.

Поэтому, дети и взрослые с ВИЧ-инфицированные люди могут и должны быть привиты! Просто нужно правильно выбрать время, чтобы вакцинация была эффективна и безопасна, оценивая иммунный статус вакцинируемого.

Что такое “Иммунный статус” при ВИЧ. Общие сведения

Для людей с ВИЧ имеет значение количество одного из видов лимфоцитов с рецептором CD4+, или Т-хэлперов, важных участников адаптивного иммунного ответа.

Иммунный статус ребенка или взрослого, живущего с ВИЧ, можно оценить путем измерения числа этих клеток (в штуках) на 1 мл крови. Это считается стандартным способом оценки и характеристики тяжести иммунодефицита, связанного с ВИЧ.

Количество CD4-клеток у ВИЧ(-) взрослого человека обычно колеблется в пределах между 500 и 1200 клеток/мл.

ВИЧ может поражать CD4-клетки, в результате чего, особенно без надлежащего лечения, лимфоциты погибают, и их количество снижается, вызывая иммунодефицит, что в свою очередь приводит к значительному повышению риска других инфекционных заболеваний (туберкулез, пневмококковая инфекция, гепатит В и любые другие), прогноз которых за счет истощения возможностей иммунной системы будет хуже, чем у здоровых [1].

ИММУННЫЙ СТАТУС И ВАКЦИНАЦИЯ

В связи с перечисленными выше фактами людям с ВИЧ вакцинация нужна еще больше, чем всем остальным. Болезни для них потенциально гораздо опаснее!

Но, так как Т-клетки играют весомую роль в иммунном ответе на вакцинацию, чтобы решить, делать сейчас прививки или не делать, нам важно оценить количество этих клеток.

ВЗРОСЛЫЕ:

• Значение в 200 кл/мл является пороговым для обеспечения эффективной и безопасной вакцинации любыми вакцинами.
• При значении ниже 200 кл/мл введение живых вакцин противопоказано. Вакцинация не живыми вакцинами может быть целесообразна, но гораздо менее эффективна. Поэтому, если она проводится, то лучше дополнительно проводить оценку ее эффективности [1, 2].

ДЕТИ:

• Иммунизация живыми вакцинами детям с ВИЧ проводится при 1-й и 2-й иммунных категориях (см таблицу [3]).
• Инактивированные вакцины вводятся по графику.

* Рекомендуется использовать у детей 5 лет и младше относительные показатели уровня CD4 у детей старше 6 лет – абсолютные показатели, соответствующие нормам взрослого человека**, учитывая физиологический лимфоцитоз у детей младше 5 лет, в этом возрасте нельзя ориентироваться на абсолютные показатели CD4, как это делается у взрослых [1, 3].

Общие принципы вакцинации при ВИЧ+ следующие:

✅ Инактивированные вакцины – любые!

• При выраженной иммуносупрессии иммунный ответ на вакцинацию может быть снижен (=меньшая эффективность). При отсутствии острой необходимости вакцинацию проводят после нормализации иммунного статуса.
• При нормальном иммунном статусе вакцинация эффективна и безопасна.

✴️ Живые вакцины

Могут оказаться для ослабленной иммунной системы более чем полноценными, поэтому в данном случае тактика состоит в том, чтобы добиться стабилизации состояния и провести вакцинацию тогда, когда это будет безопасно.

• Могут вводиться при отсутствии выраженной иммуносупрессии.

❌ Исключение – БЦЖ/БЦЖ-М, ОПВ и LAIV. Они противопоказаны.

Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ:

• Вакцинация от туберкулеза в роддоме проводится вакциной БЦЖ-М если маме и была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности).
• Если в роддоме вакцинация от туберкулеза не была проведена, то она проводится в более поздний срок, но предварительно нужно двукратно сделать ПЦР-тест на ВИЧ, один из которых должен быть выполнен в возрасте более 4-х месяцев. Оба должны быть отрицательными.
• Другими живыми вакцинами при подтверждении отсутствия ВИЧ – по календарю, при подтверждении ВИЧ – см далее.
• Неживыми вакцинами – по календарю.

Вакцинация ближайшего окружения ВИЧ+

• Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) в соответствии с возрастом и состоянием здоровья.
• ❌ Не должны получать ОПВ и живую гриппозную вакцину, если их ВИЧ+ родственник находится в состоянии значимой иммуносупрессии!

ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ ПОДТВЕРЖДЕННОМ ВИЧ+

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

ВООБЩЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ живые вакцины против:

• туберкулеза (БЦЖ/БЦЖ-М)
• полиомиелитная (ОПВ)
• гриппа (назальная вакцина, LAIV)

ВРЕМЕННО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ с иммунным статусом CD4 <200 кл/мл живые вакцины против:

• Ротавирусной инфекции
• Ветряной оспы
• Кори-Краснухи-Паротита
• Опоясывающего герпеса (Zostavax)
• Желтой лихорадки

При показателе CD4 >200 кл/мл эти прививки могут применяться у ВИЧ+ согласно возрасту

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ ВИЧ+

в рамках национального календаря (доступна по ОМС)

Инактивированные вакцины – по стандартному графику! ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от иммунного статуса!

• ✅ ГЕПАТИТ В (0 – 1- 6 мес)
• ✅ ПНЕВМОКОКК (2 – 4.5 – 15 мес)
• ✅ КОКЛЮШ-ДИФТЕРИЯ-СТОЛБНЯК (3- 4.5 – 6 – 18 мес)
• ✅ ПОЛИОМИЕЛИТ (все дозы ИПВ) (!) (3- 4.5- 6- 18- 20 мес- 14 лет)
• ✅ ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИП b (!) (3 – 4.5 – 6 – 18 мес)
• ✅ ГРИПП (ежегодно согласно инструкции)

(!) – для детей ВИЧ+ и/или рожденных от ВИЧ+ матерей – по ОМС

Живые вакцины – при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)

• ✅ КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ

Вторая доза КПК может быть введена через 6 мес после первой дозы, не дожидаясь 6 лет, так как ответ на первую дозу хуже, чем у ВИЧ (-).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВИЧ:

за счет средств родителей и региональных календарей

✅ РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РОТАТЕК)

При отсутствии иммуносупрессии по стандартной схеме:

• 3 дозы с интервалом не менее 4 недель
• 1-я доза не позже 12-й недели жизни, 3-я доза – не позже 32-й недели жизни

✅ ПНЕВМОКОКК

• В возрасте до 12 мес – дополнительная (третья) доза ПКВ-13 (Превенар 13)
• Для детей старше 2 лет, для ранее привитых ПКВ-13 (Превенар 13), – 1 доза ППВ-23 (пневмовакс 23) каждые 5 лет, но не ранее, чем через 8 недель после последней ПКВ-13

✅ МЕНИНГОКОКК (МЕНАКТРА)

• Первичная вакцинация

– для детей 9 – 23 мес – 2 дозы с интервалом 3 мес

– для детей > 2 лет – 1 доза

• Ревакцинация – через 5 лет, далее – каждые 5 лет

✅ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) – при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)

Детям с 12 мес – 2 дозы с интервалом 3 мес

✅ ГЕПАТИТ А (ХАВРИКС, АЛЬГАВАК)

Для детей старше 12 мес: 2 дозы с интервалом > 6 мес

✅ ВПЧ (ЦЕРВАРИКС, ГАРДАСИЛ, ГАРДАСИЛ 9)

Подросткам (М и Ж), желательно до начала половой жизни 3 дозы по схеме 0 – 2 – 6 мес

ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+

по национальному календарю (доступна по ОМС)

✅ ГРИПП – ежегодно (1 доза)

✅ ДИФТЕРИЯ+СТОЛБНЯК

– должны быть привиты и ревакцинироваться каждые 10 лет

✅ КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ

– должны быть привиты при отсутствии иммунодефицита

1 или 2 дозы в зависимости от предшествовашей вакцинации

✅ ГЕПАТИТ В (must have!)

– по стандартной схеме (0 – 1 – 6 мес или 0 – 7 – 21 день) + контроль титра через 6-8 недель,

• при показателе менее 10 ме/мл – еще 3 дозы с интервалом в 1 мес двойными дозами
• при уровне 10-100 ме/мл – дополнительная доза

Оптимальный титр – выше 100 ме/мл

ТАК ЖЕ ПОКАЗАН ЕЖЕГОДНЫЙ КОНТРОЛЬ ТИТРА!!! При снижении ниже 10 ме/мл – ревакцинация

✅ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (в эндемичных регионах)

Вакцинация

• При статусе >400 кл/мл – 2 дозы с интервалом не менее 1 мес
• При статусе <400 кл/мл – 2 дозы, затем через 1 мес контроль титра, при неадекватном ответе – дополнительная доза

Ревакцинация

В обоих случаях проводится через год, далее – раз в 3 года.

При показателе <200 кл/мл – через 2 года

При отсутствии возможности серологического контроля вакцинация проводится по схеме: 0 – 1 – 2 – 9 (12) мес

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+

(за счет собственных средств) [2, 4].

✅ КОКЛЮШ (АДАСЕЛЬ)

Ранее непривитые в детстве – однократно

Ранее привитые – ревакцинация при высоком риске заражения, беременности

✅ГЕПАТИТ А

желательно, особенно при наличии гепатита С, жировой болезни печени, других заболеваний печени, потреблении инъекционных наркотиков, гомосексуальных контактах у мужчин

Вакцинация

• При статусе >300 кл/мл – 2 дозы
• При статусе <300 кл/мл – 3 дозы

Интервал между дозами – 6 – 12 мес

Ревакцинация каждые 5 лет

✅ МЕНИНГОКОКК ACYW (Менактра)

Рекомендуется

– 2 дозы с интервалом 8 недель

– ревакцинация каждые 5 лет!

✅ ПНЕВМОКОКК

Рекомендуется

– ПКВ-13 (Превенар 13, 1 доза)

+ ППВ-23 (Пневмовакс 23, 1 доза) через 8 недель

Желательна ревакцинация каждые 5-10 лет

✅ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) при отсутствии иммунодефицита

2 дозы с интервалом 3 мес

✅ ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА*

Рекомендуется

– лицам младше 26 лет (М и Ж)

– 3 дозы по схеме 0 – 2 – 6 мес

Источники:

1. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. World Health Organization, 2007.
2. European Guidelines for the treatment of HIV-positive adults in Europe(стр 66)
3. ВИЧ-инфекция у детей, Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
4. Аssociation guidelines for immunisation of hiv infected adults, 2008

Палочка может также атаковать:

Туберкулез протекает в открытой и закрытой формах. Заразна только первая. В этом случае в мокроте больного присутствуют бактерии, и он способен передать палочку еще 10-15 людям. В противотуберкулезном диспансере проводят анализ, в ходе которого выявляют, есть ли в мокроте больного бациллы и является ли он опасным для окружающих. Выявить заболевание возможно и с помощью флюорографии, рентгена или компьютерной томографии.

Внелегочную форму обнаружить гораздо сложнее — участки разрушения тканей либо совсем отсутствуют, либо не имеют связи с бронхами. Часто закрытая форма туберкулеза маскируется под простуду, авитаминоз и «синдром хронической усталости». Для ее выявления могут провести биопсию, отдельно исследовать органы с помощью КТ, УЗИ и МРТ или назначить стандартное лечение и после оценить результаты.

ВИЧ + туберкулез

Примерно 12-14 млн населения нашей планеты инфицированы одновременно ВИЧ и микобактериями туберкулеза. Такое сочетание особенно опасно, это фактически бомба для иммунитета. Но излечение возможно даже в этом случае. Важно, чтобы в период лечения туберкулеза пациент получал антиретровирусную терапию (АРВТ), если по каким-то причинам он не принимал ее ранее. Поскольку туберкулез более опасен для ВИЧ-положительных людей, им в качестве профилактики рекомендуют делать флюорографию дважды в год как группе риска. Кроме того, на поздних стадиях ВИЧ проба Манту и Диаскинтест показывают отрицательные значения и не реагируют на палочку, поэтому в таких случаях эффективными методами диагностики могут стать компьютерная томография с контрастным веществом и ПЦР.

Так как вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-инфицированного человека в 20-30 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей, пациентам с низким уровнем лимфоцитов назначают химиопрофилактику. Это либо монотерапия одним препаратом, либо комбинированное лечение, которое не дает инфекции перейти в болезнь.

Заболеть туберкулезом не просто

Чаще всего инфекция передается от больного легочным туберкулезом, который не получает достаточного лечения. По данным ВОЗ, треть населения мира инфицирована бактериями туберкулеза, но пока еще не заболела им и не может передавать болезнь. Так, бактерия, подавляемая иммунитетом, может прожить в организме много лет. Вероятность заболеть у таких людей от 5 до 15% (в зависимости от иммунитета), но сильный стресс, недостаточное потребление витаминов и полезных веществ, плохой сон, курение, диабет или заболевания иммунитета могут спровоцировать болезнь.

Когда человек с открытой формой туберкулеза кашляет или чихает, он распространяет взвесь частиц с бактериями. Если в организм здорового человека попадет одна такая бактерия, она, скорее всего, не осядет в легких, а выйдет при выдохе или погибнет. Если же скопление микобактерий туберкулеза слишком велико, то при вдохе они, вероятнее всего, останутся на задней стенке горла, откуда попадут в желудок и кишечник, где и погибнут.

В целом, заболеть туберкулезом не так-то просто, должен совпасть целый ряд факторов: идеальный размер капельки с бактериями, идеальная взвесь бактерий в этой капельке и сниженный иммунитет. И даже в этом случае, активная фаза болезни может миновать. В больницах и диспансерах принято считать, что палочка передается через общую посуду, рукопожатия, одежду и постельное белье. Эти принципы изоляции сохранились с давних пор, несмотря на то, что давно доказано обратное.

Однако риск заражения возможен, если зайти в помещение, где недавно находился больной. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы оно хорошо проветривалось.

Как лечат туберкулез?

Важно помнить, что туберкулез излечим. Основа его лечения — антибактериальная химиотерапия четырьмя препаратами: рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. Эти препараты оказывают воздействие на бациллы, предотвращают привыкание и не дают палочке мутировать. Лечение обычно занимает от 6 до 8 месяцев. Для эффективной терапии необходима поддержка врача и постоянное наблюдение. При приеме курса важно соблюдать все предписания специалистов, чтобы не распространять болезнь дальше и избежать рецидива.

Однако, если не принимать таблетки в одно и то же время суток, концентрация препарата в организме снижается и бактерия получает шанс на развитие множественной лекарственной устойчивости (резистентности). Такой туберкулез не чувствителен к изониазиду и рифампицину и требует лечения препаратами так называемого второго ряда (терапия, основанная на других препаратах, к которым у штамма нет устойчивости).

Профилактика

К сожалению, полностью защититься от туберкулезной инфекции нельзя, но можно предотвратить развитие болезни или постараться выявить ее на ранней стадии. Наши легкие не имеют нервных окончаний, поэтому «почувствовать» туберкулез невозможно. Зато плановая ежегодная диспансеризация и флюорография способны обнаружить болезнь до начала осложнений.

В настоящее время в России новорожденных прививают вакциной БЦЖ, ее делают из искусственно выращенной ослабленной туберкулезной палочки. Привитые дети либо получают иммунитет, либо не имеют возможности заболеть тяжелой формой туберкулеза.

Ревакцинация считается спорной из-за того, что БЦЖ в некоторых случаях может вызывать у взрослых осложнения. Поэтому подростки и взрослые люди находятся в группе риска.

Самые простые, но самые важные способы профилактики заболевания — это здоровый образ жизни, отсутствие хронического психоэмоционального стресса, хороший сон и качественное питание.

Вернуться к оглавлению раздела