Прививки акдс и полиомиелит санбюллетень

Комментарии

А.С. Боткина1, к.м.н., доцент, А.В. Щербачева2

1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва.
2 ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ», г. Москва.

Ключевые слова: дети, инфекционные заболевания, вакцины, вакцинация, безопасность, эффективность
Keywords: children, infectious diseases, vaccines, vaccination, safety, efficacy

Инфекционные болезни с давних пор приносили человечеству огромные бедствия. История Средних веков, Нового и Новейшего времени знает немало опустошительных эпидемий чумы, натуральной оспы, сыпного тифа, холеры, дифтерии, гриппа. Помимо непрерывного роста инфекционных заболеваний, появления новых болезнетворных микроорганизмов, серьезной проблемой современности является растущая резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам. Следовательно, спасение человечества кроется в предотвращении самого возникновения инфекционного заболевания, а современная система иммунопрофилактики является решающим фактором снижения смертности и улучшения качества жизни всех возрастных групп населения [1, 2].

Вопрос 1: нужна ли прививка от туберкулеза? Ведь многие страны мира уже отказались от нее?

Россия относится к числу стран с высоким риском заболевания туберкулезом – практически все население России к 30-летнему возрасту инфицируется микобактериями туберкулеза [3]. Кроме высокой заболеваемости, продолжает увеличиваться доля бактериовыделителей, растет число рецидивов туберкулеза. Почти у половины микобактерий, выделенных от больных туберкулезом в РФ, отмечается лекарственная устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам первой линии [4, 5]. Это означает, что для каждого 3–4-го пациента с туберкулезом может не оказаться эффективного лечения. Кроме того, мать, вакцинированная или переболевшая, не может защитить от заболевания будущего ребенка, так как в основе противотуберкулезного иммунитета лежат клеточные механизмы. В свете сложной эпидемиологической обстановки, становится очевидным, что проведение противотуберкулезной вакцинации является необходимой мерой безопасности. Альтернативы вакцинации пока нет.

В настоящее время имеются две вакцины, БЦЖ и БЦЖ-М, различающиеся по количеству антигенного материала. Они содержат живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 (0,05 и 0,025 мг соответственно) и в 60–90% обеспечивают защиту от развития диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита. Кроме того, вакцина БЦЖ является мощным стимулятором иммунной системы. Согласно ряду исследований она повышает неспецифическую сопротивляемость организма к инфекциям, обладает способностью подавлять рад опухолевых (рак мочевого пузыря, меланома) и аутоиммунных (диабет, ревматоидный артрит) процессов [6, 7].

Вопрос 2: нужно ли вакцинировать от полиомиелита, и какой вакциной? Безопасна ли ОПВ для беременных и непривитых детей? Насколько высок риск возникновения вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП)?

Полиомиелит (от греч. polios – серый + myalo – мозг, спинной мозг) – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, сопровождающееся развитием вялых парезов и параличей. В настоящее время заболеваемость полиомиелитом спорадическая, во многих странах заболевание полностью ликвидировано. Однако в силу особенностей нашей страны, постоянной циркуляции дикого штамма вируса в южных регионах, завоза мигрантами, вакцинация всех детей от полиомиелита остается актуальной. Для вакцинации в РФ применяют две принципиально различные вакцины (табл. 1):

1. оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) – живая, содержащая аттенуированные штаммы вируса полиомиелита 1-го, 2-го и 3-го типов,
2. инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ).

Таблица 1. Вакцины от полиомиелита, применяемые в РФ

ОПВ у невакцинированных или иммуносупрессированных лиц может вызвать развитие вакцинной инфекции – вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). По рекомендациям ВОЗ к ВАПП относятся все случаи заболевания, возникшие у привитых в течение 30 дней после вакцинации, а у контактных – 60 дней от момента контакта. Источником заражения является вакцинный вирус, который выделяется у привитых детей с калом в течение 1,5–2 мес. Частота встречаемости данной патологии составляет приблизительно 1 случай на 115 000 привитых [8].

Для предотвращения возникновения ВАПП запрещено использовать ОПВ при установленной иммуносупресии, беременности, а также не рекомендуется как препарат стартовой вакцинопрофилактики у ранее не привитых лиц. С этой целью рекомендовано использование инактивированной полиовакцины. Недостатком последней является то, что она не оказывает существенного влияния на циркуляцию дикого вируса, так как не создает достаточный иммунитет в энтероцитах против персистенции в них дикого полиовируса. Для решения всех проблем в национальном календаре предусмотрена комбинированная вакцинация, когда первые два введения осуществляют ИПВ, а последующие – ОПВ.

Вопрос 3: в чем различие вакцин от коклюша? Нужно ли вакцинировать подростков?

Коклюш (от фр. pertussis – сильный упорный кашель) – это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся циклическим течением и приступами спазматического кашля. Восприимчивость к коклюшу высокая. До настоящего времени коклюш остается серьезной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до 1 года [9]. Активная иммунизация против коклюша, в соответствии с Национальным календарем, проводится детям первых трех лет жизни, создавая у них высокий уровень иммунитета, который постепенно угасает к школьному возрасту. Итогом становится формирование среди школьников неиммунной прослойки и постоянная циркуляция возбудителя [10]. За последние два года заболеваемость коклюшем среди школьников выросла в 2 раза, а в отдельных регионах России – почти в 8 раз [11].

Снизить количество заболевших коклюшем можно с помощью массовой вакцинации, однако вакцина АКДС не применяется у детей старше 4 лет, вследствие ее высокой реактогенности, обусловленной коклюшным токсином и липополисахаридами клеточной стенки. Токсин вызывает геморрагию, стойкое сужение сосудов, дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках. Для уменьшения реактогенности и повышения иммунной прослойки среди школьников возможно применение бесклеточной (ацеллюлярной) коклюшной вакцины (АаКДС), входящей в состав некоторых комбинированных вакцин (Инфанрикс, Инфанрикс Гекса, Пентаксим). Низкая реактогенность ацеллюлярной вакцины обусловлена уменьшенным по сравнению с АКДС содержанием антигенов возбудителя [12, 13] и безопасна для применения во всех возрастных группах.

Вопрос 4: можно ли вакцинировать ребенка от краснухи, если его мама беременна?

Краснуха (rubeola) – острая вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся появлением сыпи на коже и увеличением лимфатических узлов. Восприимчивость к краснухе высокая. Краснуха относится к легким детским инфекциям и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Серьезную опасность вирус представляет для неиммунных беременных женщин, заразившихся в первые 20 недель беременности. Он тормозит митотическую активность клеток, оказывает цитопатическое действие с задержкой развития тканей и органов эмбриона, вызывает хромосомные изменения, что приводит в итоге к гибели плода или формированию у него тяжелых пороков развития. Синдром врожденной краснухи – синдром Грегга, сопровождается развитием пороков глаз и слепотой, глухотой, тяжелыми пороками сердца, ЗВУР, микроцефалией и тяжелой умственной отсталостью, ранней смертностью [14, 15]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире краснуха вызывает осложнения у 300 000 детей. Следовательно, для профилактики данной патологии необходима массовая вакцинация, с охватом не мене 95% населения [16, 17].

Вакцинация против краснухи проводится живой вакциной, в которой вирус искусственно ослаблен: он способен реплицироваться, вызывая формирование защитных антител, но не способен вызвать заболевание и инфицировать окружающих. Следовательно, вакцинированный человек не представляет опасности для неиммунных лиц и беременных женщин. Сегодня в мире нет ни одного известного случая заболевания врожденной краснухой от прививки. Так, в проведенном в 2008 г. исследовании было показано, что при случайной вакцинации от краснухи 106 беременных женщин в первом триместре, все дети родились без признаков врожденной краснухи [18]. Следовательно, вакцинировать ребенка, чья мама беременна, не только можно, но и нужно!

Вопрос 5: что такое постэкспозиционная профилактика? Можно ли с ее помощью предотвратить заболевание корью?

Постэкспозиционная профилактика – это вакцинация лиц, контактировавших с источником инфекционного заболевания (больным), которая позволяет осуществлять контроль над вспышками заболевания. Ее осуществляют лицам с отсутствием иммунитета (не болевшим соответствующей инфекцией или не привитым против нее ранее) или неполноценным иммунитетом (нарушение схемы прививок, недостаточность иммунной системы) при наличии высокого риска заражения. В зависимости от инфекционного заболевания для постэкспозиционной профилактики используют активную (вакцины, анатоксины) или пассивную (иммуноглобулины человека, гетерологичные сыворотки) иммунизацию или их сочетание. Препараты следует вводить как можно раньше после возможного заражения (табл. 2).

Таблица 2. Сроки проведения экстренной профилактики

Таким образом, чем раньше проведена экстренная профилактика, тем эффективнее она окажется. Постэкпозиционная профилактика не дает возможности контроля уровня заболеваемости на территории, но позволяет контролировать вспышки заболевания, прежде всего, в организованных коллективах.

Вопрос 6: правда ли что вакцинация от кори может вызвать аутизм?

Впервые идея о связи вакцинации против кори с риском развития аутизма была высказана британским хирургом Эндрю Уэйкфилдом в 1998 г. Автор описал синдром «лимфонодулярной гиперплазии кишечника и неспецифического колита» у 12 детей с расстройствами поведения аутистического характера и связал появление симптомов с вакцинацией против кори–паротита–краснухи тривакциной MMR [19]. Информация распространилась в СМИ, как лесной пожар, и привела к резкому скачку заболеваемости корью с единичных случаев (до 1998 г.) до 1 500 к 2009 г. [20] В последующем ни одно из организованных в разных странах проверочных эпидемиологических исследований не подтвердили подобной связи [21, 22]. Также выяснилось, что «исследование» Уэйкфилда, проводимое с нарушением научных и этических норм, было направлено на дискредитацию вакцины, для победы в судебных тяжбах «пострадавших от введения MMR». Исследование было признано недействительным и в 2010 г. журнал «Lancet» опубликовал его опровержение [23]. Однако, несмотря на это, до сих пор охват вакцинацией против кори не превышает 86,5%, что недостаточно для подавления передачи вируса [24]. Наиболее вероятная причина такого глубокого воздействия недостоверных сведений о связи аутизма с вакцинацией связана с увеличением количества заболеваний аутистического спектра во многих странах практически в 3 раза. Однако большинство исследователей связывают это с расширением диагностических рамок и совершенствованием диагностического процесса. В настоящее время нет никакой доказанной связи между аутизмом и корью, а вот летальные случаи от кори появились вновь [25]

Вопрос 7: нужно ли вакцинироваться от гриппа?

Грипп является, пожалуй, самым известным инфекционным заболеванием. По данным ВОЗ, среди всех причин смертности респираторные заболевания занимают почетное 3-е место (4,2 млн в год) после сердечно сосудистых (17 млн) и онкологических заболеваний (7,6 млн) [26]. По данным Роспотребнадзора, в РФ на 2013–2014 гг. острые респираторные вирусные инфекции и грипп в сумме составили более 90% от всех паразитарных болезней человека [27]. Помимо распространённости, инфекция часто осложняется пневмонией, отитом, менингитом, токсическим шоком и нередко заканчивается летально в группах риска, к которым относятся [28]:

• беременные женщины на любой стадии беременности;
• дети от 6 месяцев до 5 лет;
• пожилые люди 65 лет и старше;
• люди с хроническими болезнями;
• работники здравоохранения.

Теоретически вакцинация может предотвратить заболеваемость гриппом на 70–90%, однако в реальности подобной эффективности не наблюдается. Обусловлено это ограниченным спектром антигенных детерминант вирусов гриппа в вакцине и чрезвычайно высокой изменчивостью самого возбудителя. В связи с этим почти ежегодно приходится менять штамм вируса гриппа для изготовления вакцин, а идентичность антигенного состава вакцин и циркулирующих вирусов достигается не всегда. Однако вакцинация, проведенная своевременно, а именно до начала предполагаемой эпидемической вспышки, позволяет снизить уровень заболеваемости почти в 2 раза, уменьшает количество тяжелых и осложненных эпизодов заболевания. Также проведенные в последние годы мультицентрические исследования показали, что после 3–4-кратной вакцинации против гриппа снижается общая восприимчивость и соответственно заболеваемость человеком ОРВИ [29, 30].

Наша жизнь постоянно меняется, и следует признать факт, что современное общество стало вакцинозависимым. Вакцинация сегодня – это не только профилактика инфекций, но и борьба с антибиотикорезистентностью, иммуномодуляция, лечение соматических и онкологических заболеваний [31].

Список литературы

1. Зверев В.В., Юминова Н.В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени // Вопросы вирусологии. Приложение 1. 2012. С. 33–43.
2. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2011: Справочник. М.: Из-во Союза педиатров России. 2011, 198 с.
3. Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г.: Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. М., 2011. 280 с.
4. Попов С.А. Проблемы мониторинга туберкулеза с лекарственной устойчивостью в Российской Федерации. Оценка результатов первого цикла мониторинга // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 10. С. 16–21.
5. Пунга В.В. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 10. С. 6–15.
6. Brandau S., Riemensberger J., Jacobsen M. et al. NK cells are essential for eff ective BCG immunotherapy // Cancer. 2001; 92: 697–702.
7. Talat Iqbal N., Hussain R. Non-specifi c immunity of BCG vaccine: a perspective of BCG immunotherapy // Trials in Vaccinology. 2014; 3: 143–149.
8. Вундцеттель Н.Н. Поствакцинальные осложнения при массовой вакцинации против полиомиелита, туберкулеза, коклюша, дифтерии и столбняка: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
9. Васюнина А.В., Краснова Е.И., Панасен