Прививки детям с неврологией

Неврологические заболевания прогрессирующего (прогредиентного) характера являются абсолютными противопоказаниями к прививкам. Ими являются декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания мозга, поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты метаболизма с поражением нервной системы и ряд других расстройств. В эту группу следует относить детей с прогрессирующим отставанием психомоторного развития и меняющейся грубой неврологической симптоматикой в отсутствии конкретного неврологического диагноза.

В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента вакцины. Оральная полиомиелитная вакцина и АДС-анатоксин следует вводить таким детям на первом году жизни. Дети со стабильной (непрогрессирующей) неврологической симптоматикой могут быть привиты всеми вакцинами. Сюда относятся болезнь Дауна, другие хромосомные заболевания, детский церебральный паралич, акушерские параличи и парезы, последствия травм или острых заболеваний при отсутствии судорог или грубых очаговых симптомов.

Поскольку установление факта отсутствия прогрессирования процесса может потребовать 2-3 месяца этих детей готовят к прививкам заранее совместно с невропатологом, заключение которого должно содержать, помимо диагноза, указание на отсутствие судорог и прогредиентности процесса. На основании этих данных педиатр решает вопрос о выборе вакцинальной тактики.

Дети, перенесшие менингит, прививаются по достижению стойкой ремиссии и стабилизации остаточных неврологических изменений, т.е. через 6 мес после серозного менингита и 1-1,5 года после гнойного менингита. Этим детям вводится оральная полиомиелитная вакцина, АДС-анатоксин и коревая вакцина.

Введение паротитной вакцины определяется такими же правилами, что и коревой. Однако с учетом тропизма вируса паротита к мягкой мозговой оболочке решение о вакцинации детей, перенесших менингит, а также с гидроцефалией принимается с осторожностью.

Афебрильные судороги в анамнезе ребенка являются абсолютным противопоказанием для введения АКДС-вакцины. При наличии судорожной готовности желательно проведение ЭЭГ. В случае ее подтверждения на ЭЭГ АКДС-вакцина заменяется на ДЦС-анатоксин. БЦЖ (если не введена в роддоме), оральная полиомиелитная вакцина и в последующем коревая вакцина вводятся в обычном порядке.

Большинство судорог, появляющихся в поствакцинальном периоде, имеют характер фебрильных, т.е. связанных с повышением температуры. Поэтому детям с судорогами в анамнезе вакцинацию (АДС-М- анатоксин, коревая и паротитная вакцины) целесообразно проводить одновременно с введением жаропонижающих средств. Если последние не введены, при повышении температуры рекомендуется применять жаропонижающие (парацетамол в разовой дозе 10- 15 мг/кг) в течение 1-2 суток после введения анатоксинов и в более поздние сроки после прививки против кори и паротита.

При проведении вакцинации против кори и паротита, а также ревакцинации против дифтерии и столбняка, детям старше года с судорожным синдромом или установленным диагнозом эпилепсии введение вакцин целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств.

Проведение вакцинации детей с неврологической патологией требует настойчивого разъяснения родителям опасности для детей инфекционных болезней и необходимости применения вакцин с низким риском проявления их побочного действия.

Перинатальная энцефалопатия с тенденцией к обратному развитию не является основанием для отвода от прививок. Если трудно оценить направленность процесса у ребенка с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», не следует сразу же «отводить» ребенка от прививки, надо проследить в течение 1-2 мес за динамикой расстройств и тогда вновь вернуться к вопросу о ее проведении.

В затруднительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как полиомиелитная вакцина вместе с АДС-анатоксином должны быть введены на первом году жизни. С учетом опасности коклюша для таких больных в условиях повышенного риска заражения (например, проживание в общежитии и т. д.) отвод от АКДС следует проводить по особенно строгим показаниям.

Психические заболевания не являются противопоказанием для вакцинации. Ее проводят в период ремиссии на фоне назначения или продолжения противо-рецидивной терапии нейролептиками, психотропными, седативными и другими препаратами.

Источник

В эту неделю иммунизации меня обуревают смешанные чувства.

Дело в том, что практически все управляемые инфекции способны приводить к поражению нервной системы прямо или опосредованно. Рекомендуя вакцинацию, я провожу первичную профилактику этих состояний, которые все трудно или вовсе неизлечимы.

Да, это здорово, но я должна честно кое в чём признаться. Для невролога с вакцинами всё не так радужно. В узкие специалисты не идут исключительно из любви к здоровью. Я выбрала свою специальность именно потому, что поражения нервной системы приобретают самую невообразимую форму, и для меня истинное удовольствие разгадать трудного пациента и поставить диагноз. Конечно, апофеоз наслаждения – ещё и назначить лечение, которое максимально поможет пациенту, но в неврологии самые сложные диагнозы часто вообще не имеют специфического лечения, и в любом случае лечение при неверно установленном диагнозе не поможет.

Так вот, прививки. Прививая своих детей, вы лишаете меня и моих коллег наслаждения от постановки диагноза подострого склерозирующего панэнцефалита – неизлечимого поражения нервной системы, которое разовьётся у одного из 1000-1500 выживших после кори, но ни у кого из привитых; вы лишаете нас возможности наблюдать яркие очаговые симптомы у детей с пневмококковыми и вызванными гемофильной палочкой типа В менингоэнцефалитами, прививая их от пневмококковой и гемофильной инфекции; вы не даёте нам возможности наблюдать как через несколько недель после выздоровления от дифтерии (если оно наступило, конечно), у человека развивается тяжелейшая полинейропатия с грубыми нарушениями дыхания, которую вести сложнее, чем похожий на неё синдром Гийена-Барре; вы лишаете нас возможности усовершенствовать свои навыки в обеспечении поддержки функции дыхания при младенческом столбняке; вы лишаете нас удовольствия проанализировать частоту поражений ЦНС при коклюше, вызванных самой инфекцией, и являющихся следствием дыхательной недостаточности, если вас не пугают три дня температуры и несколько дней-недель болезненности в месте укола после введения АКДС (АаКДС); не увидеть нам печёночных энцефалопатий и осложнений трансплантации печени, ассоциированных с гепатитом В, нет шансов и наблюдать поражения ЦНС, связанные с ассоциированными с гепатитом В васкулитами, если вы не отказались от прививки в роддоме; вы резко снижаете наши шансы наблюдать острый рассеянный энцефаломиелит (особо тяжёлая его форма с высокой летальностью – острый геморрагический энцефаломиелит, развивающаяся у выздоровевших от кори, и так практически не встречается, несмотря на усилия г-на Уэйкфилда, люди вакцинируются против кори), прививая детей от сезонного гриппа и вакциной КПК; не увидеть нам ротавирусных менингитов и поражений ЦНС на фоне нарушений водно-солевого обмена при тяжелых рвоте и диарее, если вы не поскупились на вакцину от ротавируса для своего малыша; вы не отказываетесь от БЦЖ в роддоме, а мы уже не сможем насладиться видом спинномозговой жидкости при туберкулёзном менингите; молчу я про полиомиелит и клещевой энцефалит, если уже даже от ветряночного вы защищаете своих детей, прививая их (ещё и на опоясывающий лишай в зрелом возрасте не даёте нам посмотреть).

Так что, родители, помните: «Вакцины – работают»! Желание защитить своего ребёнка и сделать его жизнь максимально здоровой и долгой понятно, но не забывайте и о врачах. Прививая своего ребёнка, вы лишаете нас интересной, хотя и тяжёлой работы. Деонтология не позволяет мне рекомендовать родителям отказываться от вакцинации, но я всегда с уважением отношусь к такому отказу: не прививая своих детей, люди дают врачам надежду наблюдать теперь, благодаря вакцинации, редкие, плохо излечимые состояния. Спасибо, что думаете не только о себе, но и о нашем циничном врачебном любопытстве, дорогие антипрививочники!

Источник

Неврологические заболевания

Прогрессирующая неврологическая патология – декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма – являются противопоказанием к применению АКДС из-за риска судорог, но могут рассматриваться в плане прививок вакциной Инфанрикс или АДС при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть привиты через 1 мес. после компенсации процесса (достигнутой консервативно или оперативно). Для определения прогредиентности заболевания ребенка на 1-2-м месяце жизни направляют к невропатологу, но вопрос о проведении прививок решает педиатр. В сомнительных случаях отвод касается только коклюшного компонента, ИПВ, АДС и ВГВ вводят своевременно. АКДС противопоказана и при афебрильных судорогах в анамнезе; этих детей обследуют для выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии.

Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремиссии инактивирован-ными вакцинами (кроме вакцины гепатита В).

Детям с фебрильными судорогами в анамнезе АКДС вводят одновременно с парацетамолом (15 мг/кг 3-4 раза в день 1-2 дня). Детей, состояние которых обозначается как «судорожная готовность», прививают как обычно, возможно на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации (см. ниже).

Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика (болезнь Дауна. ДЦП, последствия травм и т.д.): в отсутствие афебрильных судорог детей вакцинируют по календарю, в т.ч. на фоне терапии, назначенной невропатологом. Детям, получавшим мочегонные (триампур, диакарб) по поводу так наз. гипертензионно-гидронефального синдрома их можно вновь назначить за 1 день до и на 1-2 дня после прививки.

При синдроме повышенной нервной возбудимости на период вакцинации можно назначить успокаивающее средство (валериана, микстура с цитралъю). Дети, перенесшие менингококковый менингит, прививаются не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Дети с психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью не требуют медикаментозной подготовки к вакцинации.

Аллергия

Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» неправомерно, они практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител. Все включенные в Календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем 30-40 лет назад из-за их лучшей очистки. У отдельных лиц имеется аллергия на компоненты вакцин, которые способны вызвать реакции немедленного типа:

• Аминогликозиды – вакцины против кори, краснухи, паротита;
• Белок куриного яйца – коревая и паротитная вакцины зарубежного производства, гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;
• Желатин – вакцина против ветряной оспы;
• Пекарские дрожжи – вакцины против гепатита В.

При сборе анамнеза уточняют не только наличие реакций, но и их характер; опасно вакцинировать (зарубежными коревой и тривакциной, изготовляемыми на культурах клеток куриных эмбрионов) только детей, дающих анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека Квинке (например, у ребенка сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шок, отек губы или гортани). Остальных детей с гиперчувствительностью к яйцу прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники. Российские ЖКВ и ЖПВ готовятся на яйцах японских перепелов, перекрестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны.

Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед прививкой, несмотря на редкость этих реакций.

Детей с аллергией к компонентам вакцин следует прививать, по возможности, вакцинами без причинного аллергена. Детям без анафилактической реакции назначают антигистаминные препараты; на 1-м году жизни из препаратов 2-3 поколений используют только Зиртек (цетиризин). Лицам со склонностью к таким реакциям (например, ВГВ ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут).

У детей с аллергией гораздо выше опасность аллергических реакций и сывороточной болезни на введение противостолбнячной или противодифтерийной сывороток (до 15%), чем на активную иммунизацию анатоксинами, что является существенным доводом в пользу своевременного проведения активной иммунизации.

Атопический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь, пеленочный дерматит, а также себоррейный дерматит, гнейс) – вакцинацию проводят в Периоде ремиссии (полной или частичной), при подостром течении процесса. Введение вакцин вызывает в 7-15% преходящее усиление аллергических проявлений, легко снимающееся противогистаминными препаратами. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Вакцинация этих детей проводится в полном объеме на фоне гипоаллергенной (чаще безмолочной) диеты, местного лечения (в т.ч. мазями со стероидами или пимекролимусом – Элиделом) и противогистаминных средств за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.

Истинная экзема. Вакцинация проводится во время ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии – полной или частичной – иногда уходит несколько месяцев, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохранение участков лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин (кроме некоторых накожных). За 3-4 дня до прививки назначают противогистаминные средства, усиливают местное лечение (в т.ч. стероидными мазями) на 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.

Детей с крапивницей, отеком Квинке прививают в периоде ремиссии.

Респираторная аллергия у детей первых месяцев жизни маскируется бронхиолитом или обструктивным бронхитом на фоне ОРВИ, их вакцинируют как после любого острого заболевания в полном объеме. При сохранении легкой обструкции через 2-4 нед. вакцинацию проводят на фоне бета-агонистов (например, дозированные ингаляции сальбутамола или Беродуала 1 доза 2-3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 4 мг/кг 3 раза в день. Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма. Прививки проводятся в ремиссии, при этом важны не давность приступа или степень нарушения ФВД, а стабильность состояния. Базисная терапия (в т.ч. ингаляционными стероидами) и бета-агонисты или теофиллины можно увеличить на 30-50%, на период вакцинации, получающих системные стероиды детей прививают по правилам, изложенным ниже.

Больные поллинозом хорошо переносят прививки, проведение специфической гипосенсибилизации после них не влияет на уровень специфических антител.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Кардиопатии и болезни соединительной ткани

Детей с врожденными пороками сердца и аритмиями прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений, в т.ч. на фоне сердечных средств, детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями – в периоде ремиссии.

Вакцинацию детей с системными заболеваниями соединительной ткани при ремиссии рекомендуют проводить на фоне терапии НПВС (2 недели до и 6 недель после прививки). Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС. Детям этой категории особо необходимы прививки от пневмококковой инфекции и гриппа, которые они переносят хорошо, несмотря на опасения отношении введения вакцины Гриппол с полиоксидонием.

[7], [8], [9], [10], [11]

Хронический гепатит

Больных хроническим гепатитом, в том числе с начинающимся циррозом, прививают в ремиссии или низкой активности (минимально достижимая активность аминотрансфераз). Даже при короткой ремиссии (1-6 мес.) они хорошо переносят АКДС или АДС-М, а повышение уровня печеночных ферментов, если и наблюдается, то незначительно и кратковременно. Вакцинация этих больных иммунологически эффективна. Важно вакцинировать больных ХГВ и ХГС против гепатита А, а с ХГС – и против гепатита В.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Болезни почек

Детей с пиелонефритом, прививают в периоде ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. При длительности ремиссии в 4 мес. АДС-М не вызывала неблагоприятных реакций, а иммунный ответ был адекватен.

Дети с хроническим гломерулонефритом должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальной активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой дозе стероидов (1 мг/кг/сут преднизолона). При длительности ремиссии в 6 мес. Не наблюдалось признаков обострения после ведения АДС-М, а иммунный ответ был адекватен. ВГВ даже в более ранние сроки крайне желательно, что позволяет, в случае необходимости обезопасить проведение гемодиализа. У этих детей гладкое течение ОРВИ помогает в определении возможности вакцинации. Опыт проведения прививок у Детей с врожденной почечной патологией невелик, следует, прежде всего, ориентироваться на степень компенсации почечных функций. Прививки детей с почечной патологией против пневмококковой инфекции и гриппа дают хорошие результаты, ВОЗ также рекомендует их прививать против Хиб инфекции и ветряной оспы.

Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких

Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обострений периоде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной терапии (кроме имуносупрессивной). Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Эндокринная патология

Больные диабетом отличаются большей восприимчивостью к инфекциям и рядом иммунологических особенностей. У привитых до манифестации диабета выявляется более высокий процент серонегативности к полиовирусу 3 типа, более быстрое снижение титров к дифтерии, низкие титры антител к кори, паротиту. Даже у перенесших корь больных антитела не выявляются в 11% случаев. Запрет на вакцинацию больных диабетом, существовавший до начала 90-х годов (из-за отдельных случаев некроза и инфекции в месте инъекции и развития кетоацидоза при нестабильности обмена) снят, т.к. в фазе компенсации диабета вакцинация оказалась эффективной и безопасной.

Вакцинация больных диабетом проводят с учетом риска липодистрофии при:

• удовлетворительном состоянии, сахаре крови натощак не выше 10 ммоль/л;
• минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10-20 г сутки);
• нормальном диурезе, отсутствии кетоновых тел в моче;
• контроле за параметрами сахарного обмена в поствакцинальном периоде.

У больных диабетом особо важна профилактика эпидпаротита, а также, гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих особо тяжело.

Адреногенитальный синдром. Заместительная терапия преднизолоном, а при сольтеряющей форме – также и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные получают всю жизнь, не индуцирует иммуносупрессию и не препятствуют прививкам любыми вакцинами. При необходимости повышают дозу стероидов

Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций.

[31], [32]

Болезни свертывающей системы

Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы, опасность связана с возможностью кровотечения при в/м инъекциях. В отношении кровяных инфекций (гепатит В) риск заражения через препараты крови у них во много раз выше. Для уменьшения риска кровотечения им вводят вакцины подкожно – в тыл кисти или стопы, однако для АКДС, ВГВ, Хиб-вакцины это может вести к снижению иммунного ответа. так что их вводят внутримышечно в предплечье;- в этих местах инъекционный канал может быть хорошо механически сжат.

В/м введение вакцин больному гемофилией безопасно, если оно проводится вскоре после введения фактора свертываемости. Это, конечно, относится лишь к инактивированным вакцинам, поскольку живые вакцины могут быть инактивированы содержащимися в этих препаратах антителами. Живые вакцины после очередного введения фактора свертываемости вводят через 6 недель и более.

С учетом повышенного риска заражения гепатитом В через препараты крови больные гемофилией должны вакцинироваться как можно быстрее. Поскольку ВГВ менее иммуногенна при подкожном введении, ее предпочтительно вводить в/м сразу после первого введения фактора свертываемости.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) часто развивается на 1-м году жизни, препятствуя проведению первичной серии прививок; естественно, лишь в стадии стойкой ремиссии возникает вопрос об их допустимости.

Поскольку более 80% детей с иммунной тромбоцитопенической пурпурой в течение 9-12 месяцев выздоравливают и не дают рецидивов в последующем, они могут быть привиты инактивированными вакцинами (АДС, АДС-М, ВГВ) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). Хотя иммунная тромбоцитопеническая пурпура, как правило, не значится в качестве противопоказаний для живых вакцин, с учетом возможности развития тромбоцитопении после их введения (в том числе с появлением антитромбоцитарных аутоантител) вакцинацию ими следует проводить с большей осторожностью (через больший промежуток времени), чем инактивированными вакцинами. В подобных случаях рекомендуется назначение противовоспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки. Возможность повторного развития тромбоцитопении на введение коревой моновакцины (после ММК) заставляет с осторожностью относиться к повторным прививкам живыми вакцинами таких лиц.

Вопрос о прививках детей с хронической иммунной тромбоцитопенической пурпурой решается индивидуально.

Терапия антикоагулянтами сопровождается риском кровотечения, особенно при внутримышечном введении вакцин, поэтому к этим больным приложимы рекомендации, приведенные для больных гемофилией. Прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, так что они должны выполняться с осторожностью у этой категории больных.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Вакцинация и туберкулез

Туберкулез не значится в списке противопоказани. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некоторые отечественные авторы рекомендуют прививать по окончании курса химиопрофилактики, с другими формами заболевания – на этапе санаторного лечения на фоне противорецидивной терапии. Инфицированные туберкулезом дети хорошо переносят все календарные и пневмококковую вакцины, так что отсрочка с вакцинацией оправдана лишь на острый (начальный) период болезни. Были одобрены следующие рекомендации:

• Вакцины гепатита В и анатоксины у тубинфицированных детей малореактогенны, они могут применяться и при отклонениях в состоянии здоровья.
• Ревакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи инфицированных туберкулезом по завершении курса химиотерапии безопасна и эффективна.
• Введение бустерной дозы АДС-М анатоксина детям на фоне лечения в туберкулезном санатории не вызывает побочных реакций и приводит к синтезу антител в высоких титрах.
• Вакцинация против гриппа инактивированными вакцинами у тубинфицированных детей безопасна и может проводиться на любом этапе лечения, сочетанное их введение с вакциной Пневмо 23 снижает частоту ОРВИ.
• Прием противотуберкулезных препаратов не влияет на выработку специфического иммунного ответ и не является препятствием для вакцинации.

Источник