Прививки в истории болезни пример
| история болезни Жалобы на момент поступления. История развития заболевания. Нервно-психическое развитие ребенка. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Состояние основных органов и систем больной. Дополнительные методы исследования. Окончательный диагноз. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Информация: | Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 17.03.2009. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Описание (план): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России Педиатрический факультет Кафедра педиатрии №2 Пропедевтика детских болезней Заведующий кафедрой: профессор Лобанов Ю.Ф. Преподаватель: доцент Фуголь Д.С. Куратор студент Сребнев Сергей Игоревич № группы 431 АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ребенок____________ Возраст 12 лет дата рождения 06.08.96 Клинический диагноз: Бронхиальная астма. Приступный период. Осложнение заболевания: Дыхательная недостаточность 1 ст Срок курации: от 05.09.2008 до 16.09.2008 Куратор: Преподаватель оценка г. Барнаул 2008 год. Дата и время поступления: 31.08.2008 20:00-20:10 Дата и время выписки: 16.09.2008 Отделение: терапия, палата № 2 Проведено койко-дней: 16 Виды транспортировки в отделение: может идти. Группа крови____ Резус принадлежность___ Побочное действие лекарств 1. Ф.И.О.________ 2. Пол женский 3. Возраст 12 лет 4. Дата рождения 06.08.96 5. Постоянное место жительства:______ 6. Адрес родственников и номер телефона
7. Место работы, профессия, место учебы, название детского учреждения: Школа №12, класс 6 8. Кем направлен больной: п-ка №2 9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да нет через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в срочном порядке (подчеркнуть) 10. Диагноз направившего учреждения: Бронхиальная астма 11. Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма 12. Диагноз клинический (дата установления): Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период. Диагноз заключительный клинический а) основной Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, приступный период. б) осложнение основного ДН 1 ст. в) сопутствующий 13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз. 14. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением Переведен в другое учреждение Название лечебного учреждения 15. Особые отметки 16. Дата курации: 05.09.2008 Куратор Преподаватель подпись подпись 1. При поступлении: а) основные: Затрудненное дыхание, одышка экспираторного характера, кашель с тяжело отделяющейся мокротой. б) второстепенные: Быстрая утамляемость, слабость. 2. На день курации: а) основные: Жалоб нет. б) второстепенные: Больна с апреля 1999 года. Заболевания началось с Ребенок от 1 беременности, 2 родов.
Масса при рождении 3200, длина тела 52 см. К груди была приложена в первые 30 минут после рождения, сосала хорошо. Пупочный остаток отпал на 3 день. Пупочная ранка заживала без осложнений. Из роддома выписан на 10 день. Заключение: В пренатальном периоде токсикоз 1,2 степени, в перинатальном периоде неблагоприятных факторов для развития данного заболевания не выявлено. 1. Физическое: масса и рост на первом году жизни. Помесячные прибавки
2. Развитие моторики: держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 5 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 10 месяцев. 3. Психическое: улыбаться начала в 1,5 месяца, гулить на 4 неделе, отдельные слоги произносила на 5 месяце, узнавать мать начала в 3 месяца, к первому году знала 12 слов, сон спокойный, характер поведения общительный. 4. Зубы: первые зубы прорезались в 6 месяцев, к 1 году 8 зубов. Заключение: На первом году жизни физическое развитие без отклонений. На грудном вскармливании находилась 3 месяца, питалась по требованию, с четвертого месяца питалась смесями, прикорм в виде овощного пюре начали давать с 3,5 месяцев, кашу и мясное пюре с 5 месяцев. Дополнительные факторы питания получала с 3 месяцев – в 3 мес. сок, в 4 мес. фруктовое пюре, желток и творог с 6 мес.. Витамин Д получала. В настоящий момент соблюдает диету. Заключение: Выявлены отклонения от норм вскармливания: до года – раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания. Детские дошкольные учреждения не посещала. Режим дня соблюдала. На свежем воздухе бывает регулярно. Заключение: Режим дня ребенка не нарушался.
Травм, операций и гемотрансфузий не было. Заключение: На развитие патологии дыхательной системы могла повлиять частая заболеваемость ОРВИ и ангина.
Вакцинация против вирусного гепатита В
Прививки переносил без осложнений, общих и местных реакций не было. Пробы на туберкулёз (Реакция Манту с 2ТЕ ): 14.03.95 7мм пап. 28.05.96 6мм пап. 22.04.97 10мм пап. 17.03.98 8мм пап. 02.02.00 7мм 29.09.01 10мм Заключение: Профилактические прививки проводились по календарю. Результат проб на туберкулез отрицательный. На первом году жизни опрелостей, высыпаний проявлений экссудативно-катарального диатеза не выявлено. Аллергическая реакция не отмечается на резкие запахи (парфюмерия) в виде затруднения дыхания. Мама:____________ Папа:________ Алкоголизм, туберкулез, сифилис и другие хронические заболевания в семье отрицает. У матери вредных привычек нет, отец курит. Семья из 4 человек, проживают в трехкомнатной благоустроенной квартире, отдельную кровать и место для игр имеет. В контакте с инфекционными больными не была. Воду пьет кипяченую. Речную рыбу и сырое мясо не ест. За пределы города не выезжала. Кровь и плазму не переливали. Домашних животных не имеют. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исходя из анамнеза жизни, можно сделать вывод, что на развитие данного заболевания могли повлиять такие факторы как: раннее отлучение ребенка от грудного вскармливания, аллергическая реакция на резкие запахи, частая заболеваемость ОРВИ. 1. Общий осмотр: Состояние ребенка удовлетворительное, положение тела свободное, сознание ясное, выражение лица живое, глаза подвижные, на контакт с окружающими идет легко, врожденные стигмы дизэмбриогенеза и приобретенные дефекты не выявлены. 2. Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского (верхний, нижний , средний), ригидности мышц затылка) не выявлены. Сухожильные рефлексы симметричны с двух сторон. Удар по сухожилью четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Кожные рефлексы (брюшной, ягодичный, подошвенный) сохранены. Положительный результат при проверке корнеального и глоточного рефлаксов. Вегетативные рефлексы: Белый дермографизм проявляется через 10 секунд и сохраняется в течение 15 секунд. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет адекватные. Выполняет пальце-носовую и пяточно-коленую пробы правильно. В позе Ромберга устойчив. Состояние функций анализаторов: зрение 100%, функция слухового и обанятельного анализаторов сохранена. Речь развита соответственно возрасту, реакция на окружающих адекватная. Патологических отклонений в развитии не выявлено. 3. Физическое развитие: Рост 157см Масса 42кг Окружность головы 53см Окружность груди 70см 1) По эмпирическим формулам Воронцова: Рост см Должный рост Масса кг Должная масса Окружность головы Должная окружность Окружность груди Должная окружность груди Физическое развитие 2) Метод сигмальных отклонений
3) Центильный метод | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Прививки. Все, что должны знать родителиЛилия Савко
История болезни
Дифтерия известна еще с древних времен. Врачи – вв. до нашей эры описывали болезнь под названиями «удушающая болезнь», «смертельная язва глотки», «египетская или сирийская болезнь», «чумная язва глотки», «злокачественная ангина». Первое достоверное описание дифтерии принадлежит историку и врачу Аретею, жившему в – в. нашей эры. Упоминание о заболевании встречается также в трудах Гиппократа, Галена, Гомера.
Эпидемии дифтерии, носящие опустошительный характер, описаны во многих странах. Жертвами этих эпидемий были преимущественно дети. Наиболее массивными были эпидемии дифтерии в XV – и XVI – вв., наводившие ужас на население Европы и в особенности Испании и Италии. Во время этих эпидемий заболевание достигло Англии, Германии, Голландии, Швейцарии и даже Северной Америки. Тогда уровень смертности в некоторых районах достигал 50 %.
На территории Европы эпидемия дифтерии случилась вновь в периоды Первой и Второй мировых войн. При этом в 1943 г. количество заболевших достигало 1 млн людей, а умерших – 50–60 тысяч человек. Именно в этот период заболевание стало поражать не только детей, но в равной мере и взрослых. Примерно в это же время впервые в медицинской истории дифтерия стала повторно атаковать тех, кто уже ее однажды перенес.
После создания вакцины по мере широкого распространения и применения прививок болезнь практически исчезла к 1985 г. Однако относительно недавно, в 1991–1997 гг., болезнь вернулась вновь. Это произошло вследствие снижения уровня охвата населения прививками ниже критического предела.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
ЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезни тонкой кишки. Хронический энтерит
Хронический энтерит – заболевание тонкой кишки, характеризующееся нарушением ее функций (переваривания и всасывания) на фоне дистрофических и
История
Никто специально не разваливал Союз. Стоило только Горбачеву чуть толкнуть, и пошло — поехало! Это называется «самоорганизация». Но в дальнейшем было сделано много ложных шагов. Я не смогу их все перечислить.Горбачев начал свою деятельность генерального
История болезни заики Демосфена
Наши мысли бегут несравненно быстрее, нежели наш язык, коего медленный, тяжелый и всегда покоренный правилами ход бесконечно затрудняет выражение.
М. М. Сперанский «Правила высшего красноречия», 1775 год
А теперь поговорим о заикании.
История
Впервые термин «синдром Аспергера» использовала Lorna Wing (1981а), которая ввела эту диагностическую категорию, чтобы выделить тех очень способных аутистов, которые не подходили под критерии Каннера, будучи при этом молчаливыми и отчужденными. Она перечислила шесть
История болезни
Но бичом наступившего столетия станут не рак, не СПИД и не инфаркты. Болезнь, поражающая память и, как следствие, интеллект, будет главным наказанием людей за то, что они нашли возможность продлить свою жизнь.Еще в начале прошлого века ученые называли БА
Глава 2
История учения о гипертонической болезни
Объект настоящего исследования — гипертоническая болезнь. Основным симптомом этого заболевания является длительное стойкое повышение артериального давления. Для недуга не характерны определенные, типичные
История болезни
О желтухе известно с древних времен. Ее описал еще Гиппократ в V в. до нашей эры. В своих трудах он обнаружил связь желтухи с болезнью печени. Авиценна в своем «Каноне», написанном в – в. нашей эры, писал уже о нескольких разновидностях желтухи.Значимый
История болезни
Устаревшее название туберкулеза – чахотка, или сухотная. Еще с древних времен люди знали, что туберкулез является заразным заболеванием. Даже в Вавилоне было закреплено право на развод с женой, страдающей туберкулезом легких. А в Индии, Венеции и
История болезни
Дифтерия известна еще с древних времен. Врачи – вв. до нашей эры описывали болезнь под названиями «удушающая болезнь», «смертельная язва глотки», «египетская или сирийская болезнь», «чумная язва глотки», «злокачественная ангина». Первое достоверное
История болезни
Заболевание известно с давних времен. На древнеегипетской стелле периода 1403–1365 гг. до н. э. в музее «Глиптотека» в Копенгагене изображена фигура мужчины с тонкой «иссушенной» ногой. Многие исследователи трактуют это заболевание как следствие
История болезни
Название болезни происходит из латинского языка и обозначает «слегка красный». Поначалу краснуху считали одной из разновидностей кори или скарлатины и поэтому называли «третьей болезнью».В литературе краснуха впервые была упомянута в XV – в. Ж. де Байю.
История болезни
Эпидемический паротит был описан еще Гиппократом в V в. до н. э. Также упоминания о заболевании встречаются в древних трудах А. Цельса и К. Галена.Крупные эпидемии паротита зафиксированы в странах Европы bXVI–XVI – вв., а к концу XIX в. медиками была обобщена
История болезни
Грипп известен довольно давно. Первые упоминания о подобном заболевании были еще в 412 г. до н. э. Также похожее заболевание описывал и Гиппократ. Вспышки аналогичной инфекции отмечены ив 1173 г.Устаревшее название гриппа – инфлюэнца. По одной из версий оно
История болезни
До наступления эры антибактериальных препаратов пневмококк считался одним из самых грозных микробов.Уже давно известно, что тяжелым и опасным осложнением гриппа является бактериальная пневмония. Во время эпидемий гриппа в XX в. именно пневмония,
История чая
Родина чая – Китай. Первое упоминание о чайном растении встречается в I в. н. э., во времена династии Хань. Однако полагают, что китайцы пили чай уже в III в. до н. э. О том, как было обнаружено чайное растение, в Китае сложена не одна легенда. В чашку Божественного
Источник
ФИО, 8 мес.
Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
Паспортная часть
Дата и время поступления: 5.12.07, 04:20
Дата выписки: 11.12.07
1. ФИО:
2. Пол: женский
3. Возраст: 8 мес.
4. Дата рождения: 27.03.07
5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Кавалерийская, 20-52
6. Сведения о родителях
Родственник | ФИО | Возраст | Место работы |
Мать | ФИО | 29 лет | медсестра |
Отец | ФИО | 33 лет | строитель |
7. Место учебы: Н/о
8. Кем направлен больной: поликлиника № 11
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да
10. Диагноз клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично
12. Исход заболевания: выздоровление
13. Дата курации: 6.12 -11.12.07
На повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, вялость, слабость.
На момент курации жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа.
Заболела 2 дня назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.
Девочка от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.
Физическое развитие на первом году жизни
Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Масса, г | 4100 +620 | 4900 +800 | 5700 +800 | 6450 +750 | 7200 +750 | 7900 +700 | 8550 +650 | 9200 +650 |
Длина тела, см | 56 +3 | 59 +3 | 62 +3 | 64.5 +2.5 | 67 +2.5 | 69.5 +2.5 | 71 +1.5 | 72.5 +1.5 |
Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему времени у девочки 6 зубов.
Питание ребенка
Девочка находится на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4 часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм – мясное пюре ввели в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.
Перенесенные заболевания
Переболела ОРВИ в 4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Профилактические прививки
БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес.(3 вакцинация АКДС), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Проявления аллергии
Кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.
Генеалогическое дерево
Заключение: наследственность не отягощена.
Эпидемический анамнез
Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Источник