Согласие на прививки бланк приложение к приказу

úÁÒÅÇÉÓÔÒÉÒÏ×ÁÎÏ × íÉÎÀÓÔÅ òæ 28 ÁÐÒÅÌÑ 2009 Ç. N 13846

íéîéóôåòóô÷ï úäòá÷ïïèòáîåîéñ é óïãéáìøîïçï òáú÷éôéñ

òïóóéêóëïê æåäåòáãéé

ðòéëáú

ÏÔ 26 ÑÎ×ÁÒÑ 2009
Ç. N 19Î

ï ÒÅËÏÍÅÎÄÕÅÍÏÍ ÏÂÒÁÚÃÅ

ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏÇÏ ÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÓÏÇÌÁÓÉÑ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ

ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË ÄÅÔÑÍ ÉÌÉ ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÉÈ

÷ ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×ÉÉ Ó ÐÕÎËÔÏÍ 5.2.101
ðÏÌÏÖÅÎÉÑ Ï íÉÎÉÓÔÅÒÓÔ×Å ÚÄÒÁ×ÏÏÈÒÁÎÅÎÉÑ É ÓÏÃÉÁÌØÎÏÇÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÑ òÏÓÓÉÊÓËÏÊ
æÅÄÅÒÁÃÉÉ, ÕÔ×ÅÒÖÄÅÎÎÏÇÏ ðÏÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÅÍ ðÒÁ×ÉÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÏÔ
30 ÉÀÎÑ 2004 Ç.
N 321 (óÏÂÒÁÎÉÅ ÚÁËÏÎÏÄÁÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ, 2004, N 28, ÓÔ. 2898), É
× ÃÅÌÑÈ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÉ É ÓÎÉÖÅÎÉÑ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÈ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ, ÕÐÒÁ×ÌÑÅÍÙÈ
ÓÒÅÄÓÔ×ÁÍÉ ÓÐÅÃÉÆÉÞÅÓËÏÊ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÉ Õ ÄÅÔÅÊ × òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ,
ÐÒÉËÁÚÙ×ÁÀ:

1. õÔ×ÅÒÄÉÔØ ÒÅËÏÍÅÎÄÕÅÍÙÊ ÏÂÒÁÚÅà ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏÇÏ
ÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÓÏÇÌÁÓÉÑ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË ÄÅÔÑÍ ÉÌÉ
ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÉÈ ÓÏÇÌÁÓÎÏ ÐÒÉÌÏÖÅÎÉÀ.

2. òÅËÏÍÅÎÄÏ×ÁÔØ ÒÕËÏ×ÏÄÉÔÅÌÑÍ ÏÒÇÁÎÏ× ÕÐÒÁ×ÌÅÎÉÑ
ÚÄÒÁ×ÏÏÈÒÁÎÅÎÉÅÍ ÓÕÂßÅËÔÏ× òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÉÓÐÏÌØÚÏ×ÁÔØ ÏÂÒÁÚÅÃ
ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏÇÏ ÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÓÏÇÌÁÓÉÑ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË
ÄÅÔÑÍ ÉÌÉ ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÉÈ, ÕÔ×ÅÒÖÄÅÎÎÙÊ ÎÁÓÔÏÑÝÉÍ ðÒÉËÁÚÏÍ, ÐÒÉ ÏÒÇÁÎÉÚÁÃÉÉ
ÒÁÂÏÔÙ ÐÏ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÀ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË.

íÉÎÉÓÔÒ

ô.á.çïìéëï÷á

ðÒÉÌÏÖÅÎÉÅ

Ë ðÒÉËÁÚÕ íÉÎÚÄÒÁ×ÓÏÃÒÁÚ×ÉÔÉÑ
òÏÓÓÉÉ

ÏÔ 26 ÑÎ×ÁÒÑ 2009 Ç. N 19Î

òÅËÏÍÅÎÄÕÅÍÙÊ ÏÂÒÁÚÅÃ

šššššššššššššššššš äïâòï÷ïìøîïå éîæïòíéòï÷áîîïå
óïçìáóéå

šššššššššššššš îá ðòï÷åäåîéå ðòïæéìáëôéþåóëéè
ðòé÷é÷ïë äåôñí

šššššššššššššššššššššššššššš éìé ïôëáúá ïô îéè

ššš 1. ñ, ÎÉÖÅÐÏÄÐÉÓÁ×ÛÉÊÓÑ(ÁÑÓÑ) ________________________________________,

ššššššššššššššššššššššššššššššššš (ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï ÒÏÄÉÔÅÌÑ (ÉÎÏÇÏ

___________________________________________________________________________

ššš ÚÁËÏÎÎÏÇÏ ÐÒÅÄÓÔÁ×ÉÔÅÌÑ)
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15 ÌÅÔ,

ššššš ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 16 ÌÅÔ)/

šššš ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÓÔÁÒÛÅ 15
ÌÅÔ, ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ

ššššššššššššš ÂÏÌØÎÏÇÏ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÓÔÁÒÛÅ 16 ÌÅÔ)

____________________________________________________________
ÇÏÄÁ ÒÏÖÄÅÎÉÑ,

š (ÕËÁÚÙ×ÁÅÔÓÑ ÇÏÄ ÒÏÖÄÅÎÉÑ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ

šš ÓÔÁÒÛÅ 15 ÌÅÔ, ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ
ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ

ššššššššššššššššš × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÓÔÁÒÛÅ 16 ÌÅÔ)

ÎÁÓÔÏÑÝÉÍ
ÐÏÄÔ×ÅÒÖÄÁÀ ÔÏ, ÞÔÏ ÐÒÏÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎ(Á) ×ÒÁÞÏÍ:

ššš Á)š
Ϛ ÔÏÍ,š ÞÔϚ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÁњ ÐÒÉ×É×ËÁš – ÜÔÏ ××ÅÄÅÎÉÅ × ÏÒÇÁÎÉÚÍ

ÞÅÌÏ×ÅËÁšš ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÇϚš ÉÍÍÕÎÏÂÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÇϚš ÐÒÅÐÁÒÁÔÁšš
ÄÌњš ÓÏÚÄÁÎÉÑ

ÓÐÅÃÉÆÉÞÅÓËÏÊ
ÎÅ×ÏÓÐÒÉÉÍÞÉ×ÏÓÔÉ Ë ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍ ÂÏÌÅÚÎÑÍ;

ššš Â)š
Ϛ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔɚ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉњ
ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÏʚ ÐÒÉ×É×ËÉ, ×ÏÚÍÏÖÎÙÈ

ÐÏÓÔ×ÁËÃÉÎÁÌØÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑÈ,
ÐÏÓÌÅÄÓÔ×ÉÑÈ ÏÔËÁÚÁ ÏÔ ÎÅÅ;

ššš ×)š
Ϛ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏʚ ÐÏÍÏÝɚ
ÐÒɚ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉɚ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË,

×ËÌÀÞÁÀÝÅʚ
ÏÂÑÚÁÔÅÌØÎÙʚ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÉÊ ÏÓÍÏÔÒ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ

ÄϚ 18š ÌÅԚ
ÐÅÒÅĚ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅÍ ÐÒÉ×É×ËÉ (Á ÐÒÉ
ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ – ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÅ

ÏÂÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÅ), ËÏÔÏÒÙÊ ×ÈÏÄÉÔ × ðÒÏÇÒÁÍÍÕ ÇÏÓÕÄÁÒÓÔ×ÅÎÎÙÈ ÇÁÒÁÎÔÉÊ ÏËÁÚÁÎÉÑ

ÇÒÁÖÄÁÎÁ͚šš òÏÓÓÉÊÓËÏʚš
æÅÄÅÒÁÃÉɚš ÂÅÓÐÌÁÔÎÏʚš ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏʚš
ÐÏÍÏÝɚš É

ÐÒÅÄÏÓÔÁ×ÌÑÅÔÓњšš ךšš
ÇÏÓÕÄÁÒÓÔ×ÅÎÎÙȚšš ɚšš ÍÕÎÉÃÉÐÁÌØÎÙȚš ÕÞÒÅÖÄÅÎÉÑÈ

ÚÄÒÁ×ÏÏÈÒÁÎÅÎÉÑ
ÂÅÓÐÌÁÔÎÏ;

ššš Ç) Ï ×ÙÐÏÌÎÅÎÉÉ ÐÒÅÄÐÉÓÁÎÉÊ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÉÈ
ÒÁÂÏÔÎÉËÏ×.

ššš 2. ñ ÐÒÏÉÎÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎ(Á)
Ï ÔÏÍ, ÞÔϚ × ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×ÉÉ Ó ÐÕÎËÔÏÍ 2
ÓÔÁÔØÉ 5

æÅÄÅÒÁÌØÎÏÇϚ ÚÁËÏÎÁ ÏÔ 17 ÓÅÎÔÑÂÒÑ 1998 Ç. N 157-æú “ïÂ
ÉÍÍÕÎÏÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÅ

ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÈ
ÂÏÌÅÚÎÅÊ” <1> ÏÔÓÕÔÓÔ×ÉÅ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË ×ÌÅÞÅÔ:

ššš ÚÁÐÒÅԚš
ÄÌњ ÇÒÁÖÄÁΚ ÎÁš
×ÙÅÚĚ ך ÓÔÒÁÎÙ,š
ÐÒÅÂÙ×ÁÎÉŚ ך ËÏÔÏÒÙȚ
×

ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×Éɚšš Ӛšš ÍÅÖÄÕÎÁÒÏÄÎÙÍɚš ÍÅÄÉËÏ-ÓÁÎÉÔÁÒÎÙÍɚš ÐÒÁ×ÉÌÁÍɚš
ÌÉÂÏ

ÍÅÖÄÕÎÁÒÏÄÎÙÍɚš ÄÏÇÏ×ÏÒÁÍɚš
òÏÓÓÉÊÓËÏʚš æÅÄÅÒÁÃÉɚš ÔÒÅÂÕÅԚš
ËÏÎËÒÅÔÎÙÈ

ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ
ÐÒÉ×É×ÏË;

ššš ×ÒÅÍÅÎÎÙʚ
ÏÔËÁښ ך ÐÒÉÅÍÅ ÇÒÁÖÄÁÎ × ÏÂÒÁÚÏ×ÁÔÅÌØÎÙÅ
É ÏÚÄÏÒÏ×ÉÔÅÌØÎÙÅ

ÕÞÒÅÖÄÅÎÉÑ ×
ÓÌÕÞÁÅ ×ÏÚÎÉËÎÏ×ÅÎÉÑ ÍÁÓÓÏ×ÙÈ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÈ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ ÉÌÉ ÐÒÉ

ÕÇÒÏÚÅ
×ÏÚÎÉËÎÏ×ÅÎÉÑ ÜÐÉÄÅÍÉÊ;

ššš ÏÔËÁښ
ך ÐÒÉÅÍŚ ÇÒÁÖÄÁΚ
ÎÁš ÒÁÂÏÔÙ ÉÌÉ ÏÔÓÔÒÁÎÅÎÉÅ ÇÒÁÖÄÁÎ
ÏÔ ÒÁÂÏÔ,

×ÙÐÏÌÎÅÎÉŚ
ËÏÔÏÒÙȚ Ó×ÑÚÁÎϚ Ӛ
×ÙÓÏËÉ͚ ÒÉÓËÏ͚ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍÉ

ÂÏÌÅÚÎÑÍÉ (ðÏÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÅ ðÒÁ×ÉÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ ÏÔ 15
ÉÀÌÑ 1999

Ç.š Nš
825š “ïš ÕÔ×ÅÒÖÄÅÎÉɚ
ÐÅÒÅÞÎњ ÒÁÂÏÔ,š ×ÙÐÏÌÎÅÎÉÅ ËÏÔÏÒÙÈ Ó×ÑÚÁÎÏ Ó

×ÙÓÏËÉ͚š ÒÉÓËÏ͚š
ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉњššššš
ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍɚš ÂÏÌÅÚÎÑÍɚš ɚ
ÔÒÅÂÕÅÔ

ÏÂÑÚÁÔÅÌØÎÏÇÏ
ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÉ×É×ÏË” <2>).

ššš ñš
ÉÍÅÌ(Á) ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔؚ ÚÁÄÁ×ÁÔØ ÌÀÂÙÅ ×ÏÐÒÏÓÙ É ÎÁ ×ÓÅ ×ÏÐÒÏÓÙ
ÐÏÌÕÞÉÌ

ÉÓÞÅÒÐÙ×ÁÀÝÉÅ
ÏÔ×ÅÔÙ.

ššš ðÏÌÕÞÉך
ÐÏÌÎÕÀš ÉÎÆÏÒÍÁÃÉÀ Ï ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ
ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÏÊ

ÐÒÉ×É×ËÉ
_________________________________________________________________,

ššššššššššššššššššššššššššššššš (ÎÁÚ×ÁÎÉÅ
ÐÒÉ×É×ËÉ)

×ÏÚÍÏÖÎÙȚš ÐÒÉ×É×ÏÞÎÙȚš
ÒÅÁËÃÉÑȚšš
ɚšš ÐÏÓÔ×ÁËÃÉÎÁÌØÎÙȚšš ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑÈ,

ÐÏÓÌÅÄÓÔ×ÉÑȚ
ÏÔËÁÚÁš ÏԚ ÎÅÅ,š
њ ÐÏÄÔ×ÅÒÖÄÁÀ,š ÞÔÏ ÍÎÅ ÐÏÎÑÔÅÎ ÓÍÙÓÌ ×ÓÅÈ

ÔÅÒÍÉÎÏ×, É:

ššš ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏ ÓÏÇÌÁÛÁÀÓØ ÎÁ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ
ÐÒÉ×É×ËÉ <3> _____________________

ššššššššššš ššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššš(ÎÁÚ×ÁÎÉÅ
ÐÒÉ×É×ËÉ)

ššš (ÄÏÂÒÏ×ÏÌØÎÏ ÏÔËÁÚÙ×ÁÀÓØ ÏÔ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÑ
ÐÒÉ×É×ËÉ ______________________)

šššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššš
(ÎÁÚ×ÁÎÉÅ ÐÒÉ×É×ËÉ)

ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÍÕ
______________________________________________________.

ššššššššššššššššššššš (ÕËÁÚÙ×ÁÅÔÓÑ
ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï É ÇÏÄ ÒÏÖÄÅÎÉÑ

šššššššššššššššššššššššššš ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15 ÌÅÔ/

šššššššššššššššššššš ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ
ÂÏÌØÎÏÇÏ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ

šššššššš ššššššššššššššššššššššššššššššššššÄÏ 16 ÌÅÔ)

ššš ñ, ÎÉÖÅÐÏÄÐÉÓÁ×ÛÉÊÓÑ(ÁÑÓÑ) <4>ššš
_____________________________________

ššššššššššššššššššššššššššššššššššššššš (ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï ÒÏÄÉÔÅÌÑ

šššššššššššššššššššššššššššššššššššššššš (ÉÎÏÇÏ
ÚÁËÏÎÎÏÇÏ ÐÒÅÄÓÔÁ×ÉÔÅÌÑ)

ššššššššššššššššššššššššššššššššššššš
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15

šššššššššššššššššššššššššššššššššššššš ÌÅÔ,
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ

šššššššššššššššššššššššššššššššššššššš
ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 16 ÌÅÔ)/

ššššššššššššššššššššš ššššššššššššššššÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ
ÓÔÁÒÛÅ

ššššššššššššššššššššššššššššššššššššš 15 ÌÅÔ,
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÇÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ

ššššššššššššššššššššššššššššššššššššš
ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÓÔÁÒÛÅ 16 ÌÅÔ)

ššš äÁÔÁ _____________________ššššššššššššššššššš ššššššš__________________

ššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššššš
(ÐÏÄÐÉÓØ)

ššš ñš
Ó×ÉÄÅÔÅÌØÓÔ×ÕÀ,š ÞÔϚ ÒÁÚßÑÓÎÉÌ ×ÓÅ ×ÏÐÒÏÓÙ, Ó×ÑÚÁÎÎÙÅ Ó
ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅÍ

ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÉÈ
ÐÒÉ×É×ÏË ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÅÍÕ, É ÄÁÌ ÏÔ×ÅÔÙ ÎÁ ×ÓÅ ×ÏÐÒÏÓÙ.

ššš ÷ÒÁÞ ________________________
_________šššššššššššš äÁÔÁ ______________

šššššššš (ÆÁÍÉÌÉÑ, ÉÍÑ, ÏÔÞÅÓÔ×Ï) (ÐÏÄÐÉÓØ)

——————————–

<1> óÏÂÒÁÎÉÅ
ÚÁËÏÎÏÄÁÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ æÅÄÅÒÁÃÉÉ, 1998, N 38, ÓÔ. 4736; 2000, N 33, ÓÔ.
3348; 2003, N 2, ÓÔ. 167; 2004, N 35, ÓÔ. 3607; 2005, N 1 (Þ. I), ÓÔ. 25; 2006,
N 27, ÓÔ. 2879; 2007, N 43, ÓÔ. 5084; N 49, ÓÔ. 6070; 2008, N 30 (Þ. II), ÓÔ.
361; N 52 (Þ. I), ÓÔ. 6236; 2009, N 1, ÓÔ. 21.

<2> óÏÂÒÁÎÉÅ ÚÁËÏÎÏÄÁÔÅÌØÓÔ×Á òÏÓÓÉÊÓËÏÊ
æÅÄÅÒÁÃÉÉ, 1999, N 29, ÓÔ. 3766.

<3> îÕÖÎÏÅ ÐÏÄÞÅÒËÎÕÔØ.

<4> úÁÐÏÌÎÑÅÔÓÑ ÄÌÑ
ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÉÈ × ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 15 ÌÅÔ, ÎÅÓÏ×ÅÒÛÅÎÎÏÌÅÔÎÉÈ ÂÏÌØÎÙÈ ÎÁÒËÏÍÁÎÉÅÊ
× ×ÏÚÒÁÓÔÅ ÄÏ 16 ÌÅÔ.

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации,

приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.Голикова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 апреля 2009 года,
регистрационный N 13846

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 года N 19н

Рекомендуемый образец

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” отсутствие профилактических прививок влечет:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок”).
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3766.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО “Кодекс” и сверен по:
Российская газета,
N 84, 13.05.2009