Согласие на прививку детям

Приложение

Рекомендуемый образец

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N  157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту. Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.

Массовая вакцинация стала причиной резкого сокращения смертности, особенно детской, и, как следствие, быстрого роста населения.

В последние годы часто можно услышать мнение, что прививки не так уж и нужны, а иногда и вредны для здоровья человека. Вызвано это в большинстве случаев историями старших о тех временах, когда иммунизация была не так совершенна, как сейчас.

Негативный эффект может дать инъекция, сделанная человеку с ослабленным иммунитетом. Поэтому так важно перед прививкой получить консультацию и пройти осмотр врача.

Как выглядит бланк и образец

Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.

В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:

1. том, что представляет собой прививка,
2. какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
3. о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.

Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.

Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:

• запрет на выезд из страны,
• некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
• отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.

В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:

1. необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
2. поставить дату и подпись.

Обратите внимание, что в случае, если вы заполняете этот документ для своего ребенка, вам необходимо скачать специальный бланк для несовершеннолетнего. В этом случае вам необходимо в нижней части бланка указать фамилию, имя, отчество вашего ребенка.

Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу.

Какие последствия могут быть при отказе от прививок

Несмотря на тот факт, что отказ от прививок, его возможность, порядок и основания, регулируется на законодательном уровне, в жизни часто случается так, что представители образовательных учреждений не соглашаются с мнением родителей и пытаются с ним бороться. Действенным рычагом воздействия является отказ от приема в детский сад (случается, что и в школу) детей, которые не прошли отдельные виды вакцинации.

Данные действия должностные лица детских образовательных учреждений обосновывают Постановлением главного государственного санитарного врача от 13.08.1992 года №33 «О запрещении приема в детские дошкольные учреждения и школы детей, непривитых против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка». Но родители могут не волноваться и брать для заполнения бланк отказа от прививок, не думая о санкциях: данная аргументация не имеет под собой никаких законных оснований, так как акт, приведенный выше, был отменен еще 02.11.2000 года постановлением государственного санитарного врача Москвы №12.

Как правильно заполнить

7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:

1. В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
2. Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
3. Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
4. В продолжение этой строки указываете название прививки
5. Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
6. Далее указывается дата заполнения заявления
7. Под датой необходимо поставить подпись

С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:

• При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
• Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.

Могут ли поставить прививку ребёнку без разрешения родителей

Без согласия на прививку ребенку, которое пишется родителями, медицинские работники не вправе производить какие-либо действия. Более того, в документе родитель может указать, что хочет присутствовать при процедуре.

Выполнение прививки без разрешения родителей, а тем более при наличии отказа, карается привлечением виновных к административной и дисциплинарной ответственности. Если процедура нанесла здоровью сильный вред, то ответственность будет уголовной. Родители должны написать жалобу в прокуратуру. На основании решения суда моральный вред будет компенсирован.

Однако есть случаи, когда проведение манипуляции необходимо. Они перечислены в законе.

Экстренная вакцинация без документально оформленного согласия пациента или его доверенного лица допускается в отношении следующих граждан:

• опасных для окружения вследствие имеющегося заболевания;
• с серьёзными психическими отклонениями;
• преступников;
• проходящих экспертизу, назначенную судом.

Каким законом регулируется

Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:

• «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
• Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
• Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.

Стоит обратить внимание на Приказ №125н от 21.03.2014 года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», принятый Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В этом документе устанавливается:

1. перед проведением вакцинации в обязательном порядке должны разъяснить необходимость данной прививки,
2. возможные осложнения,
3. последствия отказа от прививок.

Также в данном приказе прописано, что перед прививкой должно быть оформлено согласие на вмешательство медицинского характера, оформленное в соответствии с 20-й статьей закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Кто имеет право представить отказ от прививок

Если обратиться к статье 20 Федерального закона №323, то согласно его положениям, отказ от прививок могут представить следующие категории лиц:

• Дееспособные граждане, достигшие совершеннолетия, если они отказываются от вакцинации в отношении самих себя;
• Один из родителей (попечителей, опекунов, усыновителей) – в отношении детей, которые не достигли 15 лет. Если речь идет о детях, которые страдают наркотической зависимостью, то здесь возраст составляет 16 лет;
• Опекуны – в отношении признанных недееспособными лиц при условии, что гражданин в силу состояния своего здоровья не может самостоятельно принимать подобные решения. Говоря доступным языком, если лицо признано недееспособным в силу психического заболевания.

Важно: сотрудник медицинского учреждения, уполномоченного на принятие отказа от прививок, обязан в обязательном порядке проинформировать заявителя обо всех последствиях, которые возможны в случае данного отказа.

Можно ли отказаться

Как мы уже выяснили, прививки не являются обязательной процедурой. Заявить о своем отказе можно с помощью того же заявления, которое выражает ваше согласие. Для этого вам следует подчеркнуть в бланке слово «отказываюсь» и уточнить название прививки.

Предыдущий раздел в таком случае заполнять не нужно.

При отказе от вакцинации следует понимать, что тем самым вы подтверждаете, что врач предупредил вас о возможных последствиях этого решения, а также рассказал вам о необходимости проведения профилактических вакцинаций.

Заполнение бланка на проведение прививок не такой сложный процесс, как может показаться на первый взгляд. С данной процедурой в то или иное время сталкивался почти каждый гражданин Российской Федерации.

Как оформить согласие на прививку

Согласно законодательству, прививка – медицинская манипуляция, которая выполняется по добровольному согласию со стороны пациента. Перед проведением вакцинации доктор предъявляет специальный документ, который необходимо внимательно прочитать и заполнить. Согласие сохраняется в медицинской карте и подтверждает разрешение на прививку. Врач не имеет права заставить выполнить манипуляцию. Задача доктора — ознакомить пациента с документом, последствиями отсутствия прививок, провести осмотр, опрос, выявить противопоказания. Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.

Прививочная карта, или форма 063/у – документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту. Заполняется в поликлиниках, детских садах и школах.

Хранится в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения 5 лет.

Важно! Названия прививок в карте записываются аббревиатурой

Что указывается в прививочной карте:

• паспортные данные;
• дата вакцинации;
• препарат, доза;
• место прививки;
• результат, местная реакция;
• медицинские отводы;
• отказ от манипуляции.

Документ подтверждает проведение прививок. Предъявляется перед поступлением в дошкольное, школьное учебное заведение, перед выездом в другие страны.

Прививка – врачебная манипуляция. Перед проведением вакцинации врач предоставляет пациенту документ — «Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них». В нем озучена необходимая информация, риски, возникающие в случае отказа.

Скачать необходимое заявление можно тут:

В первом пункте указываются фамилия, имя, отчество заполняющего (совершеннолетний, родитель ребенка, опекун).

Во втором пункте записывается:

• название прививки;
• подчеркивается «соглашаюсь»;
• фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения;
• фамилия, имя, отчество заполняющего;
• дата, подпись.

Документ заполняется в двух экземплярах. Первый — остается в лечебном учреждении, второй — у пациента.

При отсутствии специального бланка пишется заявление на имя главного врача поликлиники. В нем необходимо указать:

• паспортные данные заполняющего;
• название прививки;
• указать законы, регулирующие проведение манипуляции;
• подтвердить согласие;
• данные и дату рождения ребенка;
• дату заполнения, подпись.

В конце документа отмечается, что пациент ознакомлен с информацией, касающейся прививок, последствиях в случае отказа от манипуляции. Врач, который принимает заявление ставит дату и расписывается.

Документ сохраняется в лечебном учреждении. При отсутствии согласия врач не имеет права проводить вакцинацию. За проведение манипуляций без наличия соответствующего бланка на доктора накладывается административное или уголовное наказание. Решение относительно проведения прививок пациенты принимают самостоятельно. Врач обязан уведомить о процедуре, последствиях отсутствия прививок, провести опрос, осмотр, выявить противопоказания к проведению манипуляции. «Информированное согласие» позволяет врачу защитить свои права.

Проведение врачебной процедуры проводится согласно законодательству. Регламентированное выполнение манипуляции позволяет защитить свои права пациентам и медицинским работникам.

Законы, регулирующие проведение прививок:

Прививка — врачебное вмешательство. Пациент может отказаться от проведения вакцинации, после подписания специальной формы.

Законом предусмотрено проведение процедуры в случае, если:

• медицинское учреждение получило лицензию;
• у пациента нет противопоказаний к манипуляции;
• соблюдены установленные санитарные правила;
• имеется письменное согласие пациента.

Врач не должен проводить манипуляцию без подтверждающего документа, кроме ситуаций, которые требуют срочного медицинского вмешательства. В таких случаях решение принимается консилиумом докторов лечебного учреждения.

Прививка – медицинская процедура, которая по закону не является обязательной. Отказ оформляется так же как согласие. Предварительно врач предоставляет пациенту бланк для заполнения, доносит информацию о рисках, которые возникают после оформления документа.

Это интересно: На какой неделе выдают родовой сертификат

Заявление могут оформить:

• совершеннолетний гражданин;
• родители ребенка, которому не исполнилось 15 лет;
• опекун.

Документ пишется на имя главного врача поликлиники. В официальном бланке отказа указана необходимая информация для пациента.

После ознакомления приступают к заполнению. При отсутствии бланка самостоятельно составляется заявление. В нем должны быть:

• паспортные данные заполняющего;
• название прививки;
• государственные законы, которыми установлено право на отказ.

После всех пунктов необходимо записать, что медицинский работник ознакомил пациента с информацией по вакцинации и о последствиях отказа.

К чему приводит оформление отказа:

• работодатель вправе не взять на работу или временно отстранить от нее при наличии риска заразиться инфекционной болезнью;
• отстраняются дети от посещения дошкольных заведений и школ в период эпидемий;
• запрещается въезд в некоторые страны, где требуется наличие прививочной карты.

Отсутствие иммунопрофилактики приводит к снижению иммунитета у населения и повышению уровня контролируемых заболеваний.

Вакцинация – эффективный метод профилактики многих болезней. После введения препаратов, содержащих чужеродные антигены, начинают вырабатываться антитела, которые обеспечивают защиту организма. Врачи рекомендуют выполнять прививки. Иммунопрофилактика позволяет предотвратить рост контролируемых болезней и развитие эпидемий. Лекарственные средства в процессе изготовления проходят очистку, поэтому не вызывают тяжелых аллергических реакций.

Прививки не рекомендуется проводить в таких случаях:

• высокая температура;
• реакция на предыдущее введения – папула 8 см;
• аллергическая реакция на компоненты препарата.

Откладывают вакцинацию на период острых или при обострении хронических заболеваний до нормализации состояния.

Противники манипуляции аргументируют отказ осложнениями, которые возникают на введение препарата.

Совет врача. Перед принятием решения о необходимости проведения прививок рекомендуется проконсультироваться в лечебно-профилактическом учреждении

После проведения опроса, осмотра, выявления противопоказаний, врач даст рекомендации о пользе проведения прививки или отказе от манипуляции.

( 2 оценки, среднее 4 из 5 )