Туберкулез кости от прививки

Доклады научно-практической конференции
26–27 апреля 2007 г.

Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2007, стр. 110–117

Костно-суставной туберкулез (КСТ) у детей остается одним из наиболее социально значимых
заболеваний, сопровождающихся тяжелыми анатомо-функциональными нарушениями, которые неуклонно
нарастают при отсутствии соответствующего лечения.

Результаты лечения КСТ напрямую зависят от того, на какой стадии специфического процесса и в
каком объеме будет проведена операция. Раннее радикальное удаление патологических тканей в
сочетании с современными методами костной пластики, инструментальной фиксации и ортезирования,
поддержанные адекватным противотуберкулезным лечением, позволяют не только излечить специфический
костный процесс, но и исправить уже возникшие деформации или предотвратить их
прогрессирование4.

За последние 15 лет в стране произошли кардинальные социально-экономические и политические
изменения. Одним из приоритетных направлений социальной политики стало здравоохранение. Принятие
государственных программ по борьбе с туберкулезом, необходимых для выполнения нормативных актов, и огромные финансовые
вложения позволили существенно обновить диагностическую базу учреждений здравоохранения, сделав
доступными многие лучевые и лабораторные методы, еще 5–10 лет назад представлявшиеся
экзотическими. В какой мере отразилось это на ситуации по костно-суставному туберкулезу у детей?
Наши данные в определенной мере отвечают на этот вопрос.

Рис.1 Динамика первичного поступления в СПбНИИФ детей,

больных костно-суставным туберкулезом

В 1990—2006 г. в Отделении хирургии костного туберкулеза у детей СПбНИИФ оперированы 963
впервые поступивших ребенка в возрасте от 4 мес. до 16 лет с туберкулезным поражением костей и
суставов. В первой половине этого периода в клинику ежегодно поступали 35–40 детей, что
составляло около 30% всех заболевших костно-суставным туберкулезом в России. Ситуация резко
изменилась с 2000 г., когда число поступающих в клинику детей стало увеличиваться, к 2005 г. оно
выросло в 2,5 раза (рис. 1), при этом эпидемиологические данные свидетельствовали о
1,5–2-кратном росте числа детей с этой патологией в стране.

Анализ ситуации позволил выявить четкие изменения, сложившиеся за последние годы.

К 2000 году среди пациентов отделения доля детей дошкольного возраста составила 80%, а детей до
3 лет превысила 50%. При этом резко выросло число локальных (очаговых) поражений костей —
туберкулезных оститов. Особенности клинической картины заболевания, а также появившаяся возможность
типировать выделяемые культуры микобактерий, позволили вновь поднять вопрос о костных осложнениях
вакцинации БЦЖ2. Однако решение проблемы, имеющей не
только медико-социальный, но и юридический характер, усложнилось после опубликования в 2003 г.
Приказа № 109 М3 РФ5:

— с одной стороны, осложнения вакцинации были выделены в самостоятельную группу, при этом
констатирована возможность установления диагноза без бактериологического подтверждения
(положительные бактериологические результаты отмечаются не более чем у 30% больных со
специфическими поражениями костей и суставов);
— с другой стороны, возрастные границы диагноза ограничивались первым годом жизни, что
противоречит международным подходам. Проведенный нами в 2000–2004 гг. в соответствии с
международными критериями пересчет показателей частоты БЦЖ-оститов в Северо-Западном федеральном
округе и некоторых регионах Российской Федерации установил, что реальные показатели частоты костных
осложнений противотуберкулезной вакцинации в 20–30 раз превышают официальные, но практически
полностью совпадают с данными большинства европейских стран (табл.1)3.

Исследование показало, что объективная оценка ситуации требует многолетних эпидемиологических
исследований. При этом если “слишком” высокие показатели частоты костных осложнений
вакцинации в регионе могут быть объяснены малым числом новорожденных, то отсутствие БЦЖ-оститов в
регионе с высокой рождаемостью, скорее всего, свидетельствует о низком уровне их диагностики или
откровенной попытке скрыть факт заболевания (к сожалению, эти предположения имеют
подтверждения).

Попытка “быстро” решить проблему без соответствующего эпидемиологического мониторинга
ситуации привела к конфликту интересов пациентов и медицинских учреждений, в которых активное
участие стали принимать весьма далекие от лечебного процесса структуры — средства массовой
информации и судебные органы.

Табл.1 Статистика БЦЖ-оститов по избранным* регионам РФ

Регион СЗФО	Абсолютное число больных с БЦЖ-оститами, оперированных в СПбНИИФ (по годам)						Число родившихся в регионе за 2000—2004 гг.	Частота БЦЖ-оститов на 100 000 вакцинированных
Регион СЗФО	2000	2001	2002	2003	2004	2000–2004	Число родившихся в регионе за 2000—2004 гг.	Частота БЦЖ-оститов на 100 000 вакцинированных
Ленинградская обл.	1		2	2	2	7	63 352	11,4
Санкт-Петербург	3	4	4	6	4	21	183 995	11,77
Респ. Карелия					3	3	35 064	8,82
Вологодская обл.		1	1	1	2	5	62 775	8,21
Мурманская обл.		1		2	4	7	42 793	16,86
Новгородская обл.			1			1	30 188	3,42
Архангельская обл.			1		1	2	67 804	3,04
Ненецкий АО		1			1	2	3005	68,61
Республика Коми				1		1	54 359	1,9
Псковская обл.							32 029	—
Калининградская обл.							41 165	—
г. Москва		2	1	2	6	11	409 279	2,77
Московская обл.		1		5	5	11	271 237	4,18
Ярославская обл.		2	4	1	1	8	58 176	14,18
Пермская обл.	4		4		6	14	161 291	9,54
Всего						93	1 448 688	6,62

*Помимо Северо-Западного федерального округа, изучены данные регионов, активно
сотрудничающих с СПбНИИФ.

Несомненно положительным в оцениваемом периоде явилось сокращение сроков от первичного обращения
детей к врачу до постановки (или предположения) правильного диагноза — в среднем, их
длительность уменьшилась с 6–8 до 4 мес. Объясняется это прежде всего возросшей
информированностью врачей общей лечебной сети и фтизиатрических учреждений об особенностях
заболевания.

Еще один положительный аспект проблемы — увеличение почти до 30% от общего количества
поступивших числа детей, у которых на этапе диагностики хирурги проводили пункционную или
трепанационную биопсию зоны костного поражения. Это позволяет рано верифицировать костный
туберкулез у детей, которым первоначально устанавливали диагноз хронического остеомиелита или
опухоли кости.

К сожалению, указанные факторы и ограничивают произошедшие за последние 5 лет положительные
изменения по проблеме. В свою очередь, проявившиеся отрицательные факторы имеют как субъективные,
так и объективные причины:

— положительное значение для более раннего выявления костной патологии, несомненно, имели
ставшие более доступными такие методы лучевой диагностики как УЗИ, КТ и МРТ. Однако, отсутствие в
литературе четкого описания специфичной для них семиотики костно-суставного туберкулеза стало
причиной новых ошибок. Выявление патологии новыми лучевыми методами при отсутствии на
рентгенограмме признаков, соответствующих классическим описаниям распространенного прогрессирующего
процесса, стало расцениваться как отсутствие костного туберкулеза. В ряде случаев КТ и МРТ стали
проводиться как методы лучевой диагностики первого этапа при отказе от традиционной рентгенографии,
что привело к более частому ложному установлению диагнозов дегенеративных, травматических и
опухолевых поражений;
— ежегодно увеличивается число детей, оперируемых в общей лечебной сети, не имеющей
специализации по КСТ, травматологами-ортопедами, в т. ч. при верифицированном диагнозе
специфического поражения. Практически всегда это приводит к ятрогенным осложнениям — свищам,
контрактурам, параличам;
— среди типичных диагностических ошибок, допускаемых фтизиатрами (фтизиопедиатрами),
ведущей остается ориентация на показатели туберкулинодиагностики как на основной критерий наличия у ребенка туберкулезной
инфекции. По нашим данным, при гистологически верифицированном специфическом костном процессе
отрицательные и нормергические туберкулиновые пробы по данным кожных проб РМ 2 ТЕ и ГКП могут
выявляться у детей в 70–80% случаев, встречаясь не только при БЦЖ-поражении, но и при
генерализованной туберкулезной инфекции;
— негативную роль сыграла децентрализация оказания помощи больным туберкулезом в
федеральных округах. Слепое следование программам региональных “пилотных” проектов
привело в ряде случаев к активному отказу местных специалистов выдать направление для лечения
ребенка в СПбНИИФ, даже несмотря на наличие свищевых форм заболевания;
— административное регулирование направления детей на лечение, вместо того чтобы сделать
специализированную помощь более доступной и быстрой, значительно ее усложнило. Введение ограничений
(“квот”) для регионов по числу больных, направляемых в СПбНИИФ, а в ряде случаев полный
отказ в квотировании (в начале 2007 г. это произошло с Южным федеральным округом), превратил
процесс получения направления для ребенка на госпитализацию в череду посещений родителями местных
административных органов и значительно отдалил конечный результат.

В крайне сложном положении и пациенты, и специалисты по костно-суставному туберкулезу оказались
после аннотации в средствах массовой информации и опубликования Стандартов высокотехнологичной
(дорогостоящей) медицинской помощи2,
финансирование которой должно было полностью обеспечиваться за счет федерального бюджета. Мало
того, что из всех туберкулезных поражений скелета в документ оказались внесены только поражения
позвоночника. Определенные в качестве стандартных для спондилита виды операций в ведущих клиниках
сегодня используются лишь как дополнения к действительно сложным многоэтапным высокоэффективным
операциям, однако в указанном документе эти типы вмешательств вообще не упомянуты.

Применяемые в СПбНИИФ методы хирургического лечения костно-суставного туберкулеза у детей в
подавляющем большинстве относятся не только к высокотехнологичным, но и к финансовоемким,
предусматривая применение современных пластических материалов и имплантатов. Однако те затраты,
которые необходимы для проезда и лечения детей из любого региона РФ в Санкт-Петербург, многократно
компенсируются результатами лечения: излечение туберкулеза костей и суставов у детей достигается
практически у всех больных; частота обострений и рецидивов болезни не превышает 1%; частота
ортопедических последствий костно-суставного туберкулеза, развивающихся несмотря на исходно
обширные костные разрушения, не превышает 15%. Не случайно география регионов, специалисты которых
обращаются за помощью в СПбНИИФ, в последние годы значительно расширилась. Способствуют этому
современные электронные средства связи, позволяющие быстро и квалифицировано проконсультировать
больного и определить тактику его ведения.

Своеобразие современного периода при организации помощи детям, больным костно-суставным
туберкулезом, заключается в следующем:

— возможности комплексного использования различных методов лучевой диагностики
(рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ) позволяют реально говорить о раннем выявлении патологии. Необходимо
издание современных учебных пособий по лучевой семиотике КСТ;
— ограниченное в масштабах страны число детей, больных костно-суставным туберкулезом,
позволяет обеспечить их действительно высококачественной помощью только при концентрации в едином
лечебном учреждении, где должны реализовываться основные высокотехнологичные и финансовозатратные
исследования и методы лечения;
— целесообразен эпидемиологический мониторинг ситуации по КСТ у детей. Межрегиональное
исследование позволит более объективно оценить частоту костных осложнений противотуберкулезной
вакцинации в регионах, при этом уже сейчас данные тех из них, где активно работают специалисты по
внелегочному туберкулезу, могут быть приняты за эталонные. На наш взгляд, пристальное внимание
требуется там, где число больных резко занижено;
— стандарты лечения костно-суставного туберкулеза у детей должны соответствовать
современным технологическим возможностям и разрабатываться специалистами в этой области.

Литература

1 Аксенова В. А., Мушкин А. Ю, Коваленко К. Н. и др.
БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологические показатели некоторых регионов Российской Федерации //
Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 1. — С. 9–12.

2 Болезни
костно-мышечной системы // Стандарты оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской
помощи в федеральных учреждениях здравоохранения. — М., 2006. — Т. 3.

3 Коваленко К
Н., Мушкин А. Ю., Ватутина В.В., Оттен Т. Ф. БЦЖ-оститы у детей: алгоритмы диагностики и
лечения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 1. — С.
21–24.

4 Коваленко К
Н., Мушкин А. Ю. Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов. Туберкулез костей и
суставов у детей // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. чл.-корр. РАМН,
проф. Ю. Н. Левашева, проф. Ю. М. Репина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. — С.
467–475.

5 Приказ № 109 М3
РФ “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации” от 21
марта 2003 г.

Источник

Для чего нужна и от чего защищает прививка БЦЖ? Почему, несмотря на вакцинацию, туберкулёз до сих пор не побеждён и продолжает оставаться мировой проблемой номер 1? Эффективна ли прививка БЦЖ при туберкулёзе костей, мозга, суставов? Эта прививка необходима для профилактики детского туберкулёза, а также для уменьшения вероятности перехода болезни к тяжёлым формам, влекущим за собой летальный исход. Кроме того, БЦЖ призвана помогать не перейти туберкулёзной инфекции, живущей внутри организма практически каждого жителя России, в настоящую болезнь.

Сроки, насколько эффективна, побочные действия, противопоказания вакцинации

Укол

Вакцинация БЦЖ делается новорождённому ребёнку ещё в роддоме, когда ему от 4 до 7 дней жизни. Укол делается в плечо (левое) между верхней и средней третью. Такой ранний срок её проведения обусловлен неблагоприятной ситуацией по части туберкулёза в нашей стране. Детский организм ещё не обладает достаточными силами, чтобы противостоять такой грозной инфекции.

Многие больные открытой формой туберкулеза даже не подозревают об этом. Учитывая, что он передаётся воздушно-капельным путём, риск заразиться у маленького ребёнка очень велик. По этой причине прививки делаются как можно раньше, чтобы у малыша успел выработаться иммунитет для противостояния инфекции.

Сама БЦЖ представляет собой ослабленные делением бактерии туберкулёза, которые не могут спровоцировать болезнь, но вызывают ответ организма на введённую вакцину. Посредством формирования антител формируется иммунитет. Вводятся именно живые клетки, потому что ввод убитых клеток не вызовет нужного отклика организма, ему просто не с чем будет бороться. Что же касается производства вакцины, то и российская, и импортная не имеют какой-то значимой разницы. Единственный момент, так как вакцина живая, к её хранению и транспортировке предъявляются существенные требования, соблюсти которые бывает трудно из-за длительности транспортировки и таможенных процедур.

Существует более слабая версия вакцины — БЦЖм со сниженным количеством тел микробов. Она предназначена для детей с малым весом при рождении и ослабленным организмом.

Течение постпрививочного периода характеризуется:

БЦЖ

через примерно 8 недель место укола начинает выделяться над кожей, чем-то походя на укус комара;
затем образуется белесый пузырёк, наполненный жидкостью;
к 4 месяцам пузырёк вскрывается и образуется корочка;
корочка сходит и образуется вновь несколько раз до того момента, как на месте ввода вакцины не останется небольшой шрамик.

Всё это нормальная реакция организма на введённую вакцину. Не допускается мазать это место противомикробными и дезинфицирующими средствами вроде зелёнки, это может убить слабую микробную среду.

В целом, БЦЖ переносится неплохо, если, например, сравнить с той же АКДС, но у неё тоже бывают постпрививочные реакции.

К ним относятся:

Образование шишки под кожей. Это происходит, когда вакцину ввели подкожно.
Увеличение левого подмышечного лимфоузла.

При наблюдении таких симптомом следует обязательно показать ребёнка участковому педиатру.

Срок действия иммунитета после БЦЖ — порядка 7 лет. Примерно в этом возрасте у детей с отрицательной пробой Манту проводят ревакцинацию.

Проба Манту — это проверка организма на иммунитет к туберкулёзу. Проводится путём введения препарата туберкулина, после чего отслеживается реакция организма. Если проба отрицательная, значит всё хорошо, если положительная, то ребёнка могут направить на повторную пробу и осмотр фтизиатра в тубдиспансер. К сожалению, очень много случаев ложноположительных реакций на Манту, и ребёнка необоснованно приходится вести в не очень подходящее для детей учреждение.

БЦЖ защищает от туберкулеза или нет? Можно ли вообще заболеть туберкулезом, если есть прививка БЦЖ?

Показатели эффективности разнятся. По проведенным российским исследованиям своевременно и правильно привитые дети болеют туберкулезом в 15 раз меньше, чем те, кто не привит. Британские исследования подтвердили уменьшение риска инфицирования на 80%. Считается, что прививание снижает риск заражения туберкулезом лёгких в 2 раза, а риск летального исхода на 70%.

Важно понимать, что прививание не исключает риск заражения туберкулезом. Но, попадая в организм ребёнка, формируется первичный иммунитет, который не позволит развиться тяжёлым формам болезни.

Противопоказания:

Постоянные, то есть на всю жизнь:

Рак крови

ВИЧ;
рак крови;
опухоли;
туберкулез;
тяжёлые осложнения после предыдущих БЦЖ.

Временные, то есть до устранения причин медотвода:

сыпь;
лечение кортикостероидами;
глубокая недоношенность;
ВУИ;
гемолитическая болезнь.

Шрамик появляется у 90% привитых детей. Если его нет, а проба Манту положительная, то ещё раз БЦЖ не ставят. Если проба отрицательная, то самый эффективный способ — провести более чувствительный тест (5 ТЕ), или определить антитела к микобактерии.

Сроки проведения ревакцинации БЦЖ, эффективность и противопоказания

Повторная БЦЖ называется ревакцинацией и проводится в соответствии с официальным календарём прививок.

Цель ревакцинации достичь большего числа антител в организме. Официальная медицина уверена, что только при ревакцинации достигается максимальная эффективность прививок БЦЖ.

Проводят ревакцинацию в 7, 12, 17 лет. На деле — намного реже. Обычно необходимость привить повторно определяют по результатам Манту.

Реакция положительная — палочка Коха присутствует в организме, отрицательная — отсутствует.

Календарь Каждый год реакция может быть отрицательной, но в любой момент может показать положительный результат — так называемый вираж пробы. Тогда специалист по туберкулёзу определяет, что явилось причиной реакции: болезнь или только инфицирование, которому антитела не дали стать болезнью. Специалистами диспансера комплексно проводятся другие исследования, например, рентген. По совокупности врач делает заключение.

Заболевших лечат, при сомнениях прописывают лекарства для профилактики.

Не заболевшим больше не делают ревакцинацию.

Особое значение уделяется ревакцинации детей, которых не вакцинировали до года.

Прививание грудного ребёнка старше трех месяцев делают после предварительной постановки пробы Манту, чтобы выявить возможное инфицирование туберкулезом. Младше трёх месяцев прививка не ставится, так как Манту может быть ложноотрицательной.

Если реакция всегда была отрицательной, ревакцинацию делают до возраста 30 лет. За несколько дней до прививки делают Манту. Если результат отрицательный, по истечении двух недель ставят прививку.

Ревакцинация обязательна:

для граждан, живущих в неблагополучных районах;
для детей, у которых есть предрасположенность к туберкулёзу или частые контакты с туберкулёзными больными.

Противопоказания ревакцинации:

неоднозначный результат Манту;
осложнения первой БЦЖ;
больные туберкулезом;
острые инфекции;
ВИЧ;
беременность;
опухоли;
наличие болезней, передающихся половым путём.

Вакцинация Вакцинировать при контакте с любыми инфекционными больными можно только после окончания инкубационного периода инфекции, то есть снятия карантина.

Спустя несколько дней после повторной прививки, формируется иммунитет, микробные тела приобретают форму, продлевающие иммунитет примерно на 6 лет. Период действия прививки БЦЖ зависит от факторов, которые влияют на срок формирования иммунитета:

близкий контакт с туберкулёзным больным;
адекватной диагностики;
форм болезни.

Что влияет на результат ревакцинации? То, здоров ли пациент, и насколько правильны действия медработников.

Правила работы с вакциной при ревакцинации:

Организация правильного хранения.
Перед использованием подлежит нагреванию.
Правильный укол.

При принятии решения о сроках и периодах ревакцинации следует руководствоваться рекомендациями ВОЗ.

БЦЖ и туберкулез костей, а также альтернативное мнение о вакцинации и ревакцинации против туберкулёза

Количество пациентов, у которых диагностируется костный туберкулез, растёт с каждым годом. Обычно это дети с осложнениями после вакцинации БЦЖ в родильном доме или позже при ревакцинации.

По некоторым данным, из 164 привитых у 9 детей (5,2%) развился туберкулез костей.

Туберкулез костей сопровождается болями в костях и суставах, образуются свищи.

Из-за того, что БЦЖ проявляет свои защитные функции против распространения инфекции через кровь, её эффект при туберкулезе костей ниже, чем при туберкулезном менингите.

Собственно, сегодня существует мнение о бесполезности прививок БЦЖ как таковых, а не только от туберкулеза костей.

Всеми официально признанный факт, включая ВОЗ, что БЦЖ не предотвратила распространение туберкулезной инфекции, что фактически доказывает её неэффективность. Та же ВОЗ рекомендует вакцинировать детей младше пятилетнего возраста в государствах, где смертность от туберкулеза мозга составляет более 1 ребёнка на десять млн чел. У нас этот показатель значительно ниже.

На данный момент практически все страны Европы не применяют обязательную массовую БЦЖ-вакцинацию, в Штатах и Голландии её вообще никогда не проводили. Эти государства пришли к сокращению заболеваемости палочкой Коха за счёт ранней диагностики, адекватного лечения и улучшения условий жизни всех слоев населения. В России же за много лет прививания ситуация не улучшилась, и мы до сих пор относимся к странам с высоким уровнем распространения инфекции.

Кроме того, доподлинно известно, что снижение показателей смертности от этой болезни в Европе началось задолго до изобретения вакцины.

Другими словами, при наличии благоприятных условий проживания, развитие в социально благополучной семье даёт повод родителям отказаться от прививки БЦЖ.

Не в пользу БЦЖ свидетельствуют и данные о поствакционных осложнениях, доказанных опытным путем. В Индии проводились исследования на 375 тыс. чел., результаты отслеживали в течение 7 лет. Оказалось, что заболеваемость у вакцинированных была выше, чем у инфицированных естественно.

По официальным данным Минздрава России, в 11 году на 100 000 привитых детей приходилось 23 случая осложнений после прививки, что почти в 2,5 раза выше, чем заболеваемость туберкулезом у детей. В 60% случаев зарегистрированы осложнения, проявляющиеся костно-суставной формой. Это доказывает, что бактерии из вакцины проникают даже в костные ткани.

Все осложнения приведут к тому, что ребёнок долгое время будет вынужден принимать антибиотики и стоять на учёте у фтизиатра.

Главный фтизиатр России в некоторой степени солидарен с такой точкой зрения. По его словам, в своё время БЦЖ оправдала себя при борьбе с туберкулёзным менингитом, но тенденция такова, что возможные осложнения после прививки гораздо выше, чем польза от неё. Речь должна идти о поэтапном сокращении прививания. Сначала убрать повторные прививки по результатам реакции Манту в наиболее подходящих регионах РФ, а затем и полностью вакцинацию БЦЖ.

Шприц Подводя итог, можно сказать, что полностью БЦЖ защищает только от туберкулеза мозга, но не обеспечивает защиты от инфицирования туберкулезом, а также не позволяет болезни перейти в более тяжёлые формы. Есть у прививки свои сторонники и противники. С одной стороны, риск развития осложнений, таких как туберкулез костей, с другой стороны — опасность оставить ребёнка не привитым. Нелёгкий выбор, ответственность за который возложена на родителей. Родители имеют полное право письменно подтвердить свой отказ от прививания. Самый действенный способ принятия правильного решения — взвесить все за и против и проанализировать разные точки зрения.