Згода на прививку бланк
Про затвердження форми первинної облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики” та Інструкції щодо її заповнення
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
від 31 грудня 2009 року N 1086
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
2 серпня 2010 р. за N 594/17889
З метою реалізації статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я та статті 12 Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі, що додаються:
1.1. Форму первинної облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”.
1.2. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”.
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій увести в дію та забезпечити застосування форми первинної облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики” та Інструкції щодо її заповнення, затвердженої цим наказом, у закладах охорони здоров’я.
3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України Голубчикову М. В. забезпечити територіальні управління охорони здоров’я зразками зазначеної облікової форми та Інструкцією щодо її заповнення.
4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ забезпечити подання наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції в установленому порядку.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров’я України Лазоришинця В. В.
6. Наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
31.12.2009 N 1086
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
2 серпня 2010 р. за N 594/17889
Код форми за ДКУД | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Найменування центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад | Медична документація | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Найменування закладу охорони здоров’я та його Код закладу за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Інформована згода | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Прізвище, ім’я, по батькові особи, що щеплюється _________________________________________ 2. Дата народження ____________________________________________________________________ 3. Місце проживання, телефон ___________________________________________________________ 4. Дата останнього щеплення, що проведено особі або дитині _________________________________ 5. Наведений нижче контрольний список запитань допоможе Вашому лікарю вирішити питання щеплення або туберкулінодіагностики для Вас або для Вашої дитини:
6. Прочитайте уважно, наведені нижче стани не є протипоказаннями до проведення щеплення: в анамнезі у особи, що щеплюється, або у кого-небудь з членів сім’ї несприятливі події після імунізації; в анамнезі у особи, що щеплюється, судоми; в анамнезі у особи, що щеплюється, лікування антибіотиками; в анамнезі у особи, що щеплюється, лікування стероїдами (гормональні препарати); в анамнезі у кого-небудь з членів сім’ї астма, екзема, атиповий дерматит, нежить; в анамнезі у особи, що щеплюється, кашлюк, кір, краснуха, епідемічний паротит (свинка), вітряна віспа, герпес або менінгіт; в анамнезі у дитини, що щеплюється, жовтяниця новонароджених; в анамнезі у дитини, що щеплюється, передчасне народження або мала вага при народженні; в анамнезі у дитини, що щеплюється, будь-які неврологічні розлади, дитячий церебральний параліч тощо; в анамнезі у особи, що щеплюється, контакт з інфекційними хворими; в анамнезі у особи, що щеплюється, будь-яке хірургічне втручання
11. Дата ______________________ |
Директор Департаменту | |
Директор Департаменту | |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
31.12.2009 N 1086
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
2 серпня 2010 р. за N 594/17889
Інструкція щодо заповнення
форми первинної облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики” (далі – форма).
2. Ця форма є обов’язковим документом при щепленні або туберкулінодіагностиці особи або дитини і зберігається разом з однією з таких форм: N 003/о “Медична карта стаціонарного хворого”, N 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”, N 025-1/о “Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого”, N 025-3/о “Медична карта студента”, N 026/о “Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)”, N 112/о “Історія розвитку дитини”.
3. Форму заповнюють на всіх пацієнтів, що підлягають щепленню або туберкулінодіагностиці, незалежно від місця проживання.
4. Заповнена форма означає, що особа та/або один з батьків або інший законний представник дитини перед щепленням або туберкулінодіагностикою отримали повну інформацію про процедуру щеплення, туберкулінодіагностики, про протипоказання до проведення щеплення або туберкулінодіагностики, про вакцину та про можливі несприятливі наслідки.
5. В адресній частині бланка указуються найменування закладу, його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
Адресну частину бланка заповнює медичний працівник (лікар, молодший спеціаліст з медичною освітою), у присутності якого здійснено оцінку стану здоров’я особи або дитини, що підлягає щепленню або туберкулінодіагностиці, та заповнено форму.
6. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, що щеплюється.
7. У пункті 2 зазначаються число, місяць та рік народження особи, що щеплюється.
8. У пункті 3 зазначаються місце проживання, телефон особи, що щеплюється.
9. У пункті 4 чітко вказується, проти чого проведено останнє щеплення та його дата (число, місяць, рік).
10. У пунктах 5 і 7 особа або один з батьків або інший законний представник дитини, що щеплюється, дає чіткі і зрозумілі відповіді на питання.
11. У пунктах 8 і 9 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, що заповнила форму, з обов’язковим зазначенням дати (число, місяць, рік).
12. Пункти 1 – 9 заповнюються особисто особою старше 18 років, одним з батьків або іншим законним представником дитини, що щеплюється, у присутності медичного працівника (лікаря, молодшого спеціаліста з медичною освітою).
13. Форма підписується медичним працівником (лікарем, молодшим спеціалістом з медичною освітою), у присутності якого вона заповнювалась, відповідно до пункту 10 форми.
14. У пункті 11 вказується дата заповнення форми (число, місяць, рік).
15. Форма заповнюється друкованими літерами, без скорочень.
Директор Департаменту | |
Источник
Ветеран
Рейтинг: 41
Сообщений: 1103
Вот Вам бесплатная…
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Н А К А З
31.12.2009 N 1086
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 серпня 2010 р.
за N 594/17889
Про затвердження форми первинної облікової
документації N 063-2/о “Інформована згода
та оцінка стану здоров’я особи або дитини
одним з батьків або іншим законним
представником дитини на проведення
щеплення або туберкулінодіагностики”
та Інструкції щодо її заповнення
З метою реалізації статті 43 Основ законодавства України про
охорону здоров’я ( 2801-12 ) та статті 12 Закону України “Про
захист населення від інфекційних хвороб” ( 1645-14 )
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити такі, що додаються:
1.1. Форму первинної облікової документації N 063-2/о
“Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним
з батьків або іншим законним представником дитини на проведення
щеплення або туберкулінодіагностики” ( za594-10 ).
1.2. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я
особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником
дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”.
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій увести в дію та
забезпечити застосування форми первинної облікової документації
N 063-2/о “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або
дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на
проведення щеплення або туберкулінодіагностики” ( za594-10 ) та
Інструкції щодо її заповнення, затвердженої цим наказом, у
закладах охорони здоров’я.
3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України
Голубчикову М.В. забезпечити територіальні управління охорони
здоров’я зразками зазначеної облікової форми та Інструкцією щодо
її заповнення.
4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного
забезпечення МОЗ забезпечити подання наказу на державну реєстрацію
до Міністерства юстиції в установленому порядку.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на першого
заступника Міністра охорони здоров’я України Лазоришинця В.В.
6. Наказ набирає чинності з дня його офіційного
опублікування.
Міністр В.М.Князевич
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
31.12.2009 N 1086
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 серпня 2010 р.
за N 594/17889
( za594-10 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
31.12.2009 N 1086
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 серпня 2010 р.
за N 594/17889
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 063-2/о
( za594-10 )
“Інформована згода та оцінка стану здоров’я
особи або дитини одним з батьків
або іншим законним представником дитини
на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 063-2/о “Інформована згода та оцінка
стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним
представником дитини на проведення щеплення або
туберкулінодіагностики” (далі – форма).
2. Ця форма є обов’язковим документом при щепленні або
туберкулінодіагностиці особи або дитини і зберігається разом з
однією з таких форм: N 003/о “Медична карта стаціонарного хворого”
( va184282-99 ), N 025/о “Медична карта амбулаторного хворого”,
N 025-1/о “Вкладний листок на підлітка до медичної карти
амбулаторного хворого”, N 025-3/о “Медична карта студента”,
N 026/о “Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату,
школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)”, N 112/о “Історія
розвитку дитини”.
3. Форму заповнюють на всіх пацієнтів, що підлягають щепленню
або туберкулінодіагностиці, незалежно від місця проживання.
4. Заповнена форма означає, що особа та/або один з батьків
або інший законний представник дитини перед щепленням або
туберкулінодіагностикою отримали повну інформацію про процедуру
щеплення, туберкулінодіагностики, про протипоказання до проведення
щеплення або туберкулінодіагностики, про вакцину та про можливі
несприятливі наслідки.
5. В адресній частині бланка указуються найменування закладу,
його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до
Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України
(ЄДРПОУ).
Адресну частину бланка заповнює медичний працівник (лікар,
молодший спеціаліст з медичною освітою), у присутності якого
здійснено оцінку стану здоров’я особи або дитини, що підлягає
щепленню або туберкулінодіагностиці, та заповнено форму.
6. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи,
що щеплюється.
7. У пункті 2 зазначаються число, місяць та рік народження
особи, що щеплюється.
8. У пункті 3 зазначаються місце проживання, телефон особи,
що щеплюється.
9. У пункті 4 чітко вказується, проти чого проведено останнє
щеплення та його дата (число, місяць, рік).
10. У пунктах 5 і 7 особа або один з батьків або інший
законний представник дитини, що щеплюється, дає чіткі і зрозумілі
відповіді на питання.
11. У пунктах 8 і 9 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові
особи, що заповнила форму, з обов’язковим зазначенням дати (число,
місяць, рік).
12. Пункти 1-9 заповнюються особисто особою старше 18 років,
одним з батьків або іншим законним представником дитини, що
щеплюється, у присутності медичного працівника (лікаря, молодшого
спеціаліста з медичною освітою).
13. Форма підписується медичним працівником (лікарем,
молодшим спеціалістом з медичною освітою), у присутності якого
вона заповнювалась, відповідно до пункту 10 форми.
14. У пункті 11 вказується дата заповнення форми (число,
місяць, рік).
15. Форма заповнюється друкованими літерами, без скорочень.
Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко
Источник
Державна закупівля
допорогова закупівля
без КЕП
Бланк “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”. Форма первинної облікової документації № 063-2/о. Згідно Наказу Міністерства охорони здоров’я України 31.12.2009 1086. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 2 серпня 2010 р. за №594/17889.
Зразок бланку доданий.
Формат 1/2 А4, 1+1, папір 65 офсет, ч/б.
Доставка за рахунок продавця.
Надати документи:
1. Виписка з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних
осіб-підприємців
2. Довідка з Єдиного державного реєстру підприємств та організацій
України (ЄДРПОУ)
3. Реквізити
4. Типовий договір
5. Вказати контактний телефон і адресу електронної пошти.
Поетапна доставка і оплата товару:
1). До 06.11.2015 р. – 5 тис. шт.
2). 07.11.15-27.11.15 – 5 тис. шт.
3). 28.11.15-18.12.15 – 5 тис. шт.
4 дні
з 23 жовт. 2015 10:59
до 27 жовт. 2015 15:00
1 день
з 27 жовт. 2015 15:01
до 29 жовт. 2015 15:00
45 хвилин
з 30 жовт. 2015 14:41
до 30 жовт. 2015 15:27
6 днів
з 30 жовт. 2015 15:27
до 6 лист. 2015 12:19
Інформація про замовника
Назва:
Комунальне некомерційне підприємство “Центр первинної медико – санітарної допомоги № 3 Дарницького району м. Києва”
Код ЄДРПОУ:
30300749
Веб сайт:
Адреса:
Україна, 02091, КИЕВСКАЯ ОБЛ., , Харківське шосе, 121
Про закупівлю
Очікувана вартість:
3 600,00 грн. з ПДВ
Розмір мінімального кроку пониження ціни:
100,00 грн.
Ідентифікатор закупівлі:
UA-2015-10-23-000075
Важливі дати
Період уточнень:
23 жовт. 2015 10:59 – 27 жовт. 2015 15:00
Подача пропозицій:
27 жовт. 2015 15:01 – 29 жовт. 2015 15:00
Початок аукціону:
30 жовт. 2015 14:41 – 30 жовт. 2015 15:27
Список позицій
Назва: Бланк “Інформована згода та оцінка стану здоров’я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики”. Форма первинної облікової документації № 063-2/о. Згідно Наказу Міністерства охорони здоров’я України 31.12.2009 1086. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 2 серпня 2010 р. за №594/17889. Код ДК 021:2015: Код ДК 016:2010: | Кількість: 15 000 | Період доставки: 2 лист. 2015 – 6 лист. 2015 | Місце доставки: Україна, 02091, Київська, , Харківське шосе, 121, к.4, каб.319 | Документи позиції: Нет загруженных документов |
Документи тендеру
asc Інформована згода_вигляд.pdf | Тип документу: Не вказано | Конфіденційність: | Дата розміщення: 23 жовт. 2015 11:19 |
asc ІНФОРМОВАНА ЗГОДА_Наказ МОЗУ від 31.12.2009 №1086.doc | Тип документу: Не вказано | Конфіденційність: | Дата розміщення: 23 жовт. 2015 11:19 |
asc audit.yaml | Тип документу: Не вказано | Конфіденційність: | Дата розміщення: 30 жовт. 2015 15:27 |
asc audit.yaml | Тип документу: Не вказано | Конфіденційність: | Дата розміщення: 30 жовт. 2015 15:26 |
Учасники аукціону
№: 1 | Учасник: Договір завантажено і підписано замовником. Тендер завершено | Пропозиція: 1 220,00 грн. з ПДВ | Статус: переможець | Документи: Документи, що подані з пропозицією
Рішення відповідальної особи
Договір
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№: 2 | Учасник: | Пропозиція: 1 250,00 грн. з ПДВ | Статус: не розглядався | Документи: Документи, що подані з пропозицією
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№: 3 | Учасник: | Пропозиція: 1 390,00 грн. з ПДВ | Статус: не розглядався | Документи: Документи, що подані з пропозицією
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№: 4 | Учасник: | Пропозиція: 2 000,00 грн. з ПДВ | Статус: не розглядався | Документи: Документи, що подані з пропозицією
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№: 5 | Учасник: | Пропозиція: 2 700,00 грн. з ПДВ | Статус: не розглядався | Документи: Документи, що подані з пропозицією
|