Афебрильные судороги после прививки

Среди связанных с вакцинацией осложнений особое место занимают неврологические заболевания. Это связано как с потенциальной опасностью многих из них, так и со сложностями расшифровки их истинной этиологии. Энцефалит после оспенной вакцинации — весьма частое и тяжелое осложнение, избавиться от которого позволила лишь ликвидация оспы. Энцефалитами сопровождалась и антирабическая вакцинация, когда вакцину приготавливали из мозговой ткани зараженных животных. Им положил конец переход на использование вируса клеточных культур в качестве субстрата для культивирования.

Использование свиной гриппозной вакцины A/New Jersey в 1976-1977 гг. сопровождалось в США развитием полирадикулонейропатии Пийена-Барре с частотой 1:100 000.

У других гриппозных вакцин такой связи не выявлено. Относительный риск развития этого синдрома в первые 6 нед после иммунизации составил всего 1,03 (95% доверительный интервал — 0,48-2,18), что указывает на абсолютное отсутствие связи.

Связь рассеянного склероза с вакцинацией против гепатита В была постулирована на основании отдельных наблюдений развития или обострения этого заболевания после вакцинации. Однако в результате всестороннего исследования этого вопроса были получены убедительные отрицательные данные. В пользу роли прививки как пускового фактора у генетически предрасположенных лиц могло бы говорить некоторое повышение относительного риска развития рассеянного склероза после введения гепатитной и других вакцин (относительный риск — 1,3-1,8). Однако во многих работах повышения риска выявлено не было, и ни в одном из остальных исследований повышение относительного риска не достигало достоверного уровня (95% доверительный интервал — 0,4-6,0). На больших группах подростков методом «случай-контроль» показано отсутствие связи между вакцинацией против гепатита В и началом рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний через 3 года после прививки (относительный риск — 1,03; 95% доверительный интервал — 0,62-1,69). Такой же результат был получен для других временных интервалов — 1,2,4,5 и 6 лет. Здесь следует лишь упомянуть о мифах, созданных недобросовестными учеными, такими как доктор Вейкфилд в Англии, опубликовавший статью о связи вакцинации против кори с аутизмом. Эти данные при тщательной проверке не подтвердились, и Британский медицинский совет осудил автора за нарушение этических норм и действие в ущерб, пациентам, а журнал «Лэнсит» принес извинения читателям за публикацию фальсифицированных данных. Обвинения в том, что нарушения когнитивного развития детей и развитие аутизма связаны с применением консерванта мертиолята в вакцинах, были опровергнуты убедительными исследованиями.

Судороги. Судороги — эпизод гиперактйвности нейронов, чаще всего проявляющийся непроизвольным сокращением мышц. Значительно реже возникают расстройства чувствительности и поведения. Все судорожные эпизоды в поствакцинальном периоде можно разделить на две группы — фебрильные и афебрильные.

Фебрильные судороги — наиболее часто встречаемая форма у привитых детей. Они возникают на фоне повышения температуры (обычно более 38 °С) и ничем не отличаются от судорог, возникающих на фоне повышения температуры любой этиологии. Чаще всего возникают простые (кратковременные судороги продолжительностью до 15 мин), генерализованные, тонические, клонические, тоникоклонические или атонические судороги, не сопровождающиеся сонливостью после их окончания и не повторяющиеся в течение 24 ч. В анамнезе у этих детей отсутствуют указания на эпилепсию, хотя склонность к фебрильным судорогам отмечают нередко. К атипичным (сложным) относят судороги продолжительностью более 15 мин, с фокальным характером и развитием по их окончании сонливости или стойких неврологических последствий.

Фебрильные судороги — наиболее частая форма судорог у детей, они возникают у 2-4% детей, а в некоторых группах населения этот показатель достигает 15%. Риск развития фебрильных судорог после введения адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (в 1-е сутки) и противовирусных вакцин (корь-краснуха-паротит — на 8-15-е сутки) повышен и составляет 5,7 и 2,8% соответственно. Поскольку этот вид судорог возникает при повышении температуры любого генеза, их не рассматривают как осложнение вакцинации.

В исследовании, проведенном недавно в Англии и Ирландии, за 3 года наблюдения из 157 неврололгических эпизодов в поствакцинальном периоде (в основном, фебрильных судорог) на 6-11-е сутки после вакцинации против кори-краснухи-паротита длительные (более 30 мин) судороги на фоне высокой температуры выявили всего у 6 детей (4%). Из них 5 детей поправились без остаточных изменений. Крайне редкие последствия ставят фебрильные судороги в ряд доброкачественных проявлений. Прогноз развития детей, перенесших простые фебрильные судороги, по крайней мере, в возрасте 1-3 лет, вопреки прежнему мнению, даже лучше, чем в контрольных группах. Специальное неврологическое обследование показано детям с атипичными судорогами, тогда как при первом эпизоде простых фебрильных судорог необходимости в его проведении нет.

Афебрильные судороги чаще всего представляют собой приступ эпилепсии. Доказана провоцирующая роль вакцинации в развитии афебрильных судорог у детей, имевших ранее подобные проявления или страдающих прогредиентным заболеванием центральной нервной системы. Такой анамнез у ребенка служит противопоказанием к введению адсорбировнной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины.

Сложнее решить вопрос о роли вакцинации при развитии у ребенка первого афебрильного судорожного эпизода, особенно при отсутствии в семейном анамнезе эпилепсии или патологий центральной нервной системы. Вопрос о связи афебрильных судорог с прививкой в этих случаях решается с учетом сроков их развития после вакцинации (до 7 сут — при введении инактивированных вакцин и до 15 сут — при использовании живых вакцин), а также на основании результатов обследования ребенка (в том числе данные электроэнцефалограммы, магнитно-резонансной томографии). При отсутствии неврологической симптоматики до проведения прививки приходится признать эти проявления осложнением вакцинации, даже если угадывается наличие предрасполагающего фактора, так как у большинства детей в последующем развивается та или иная форма хронической патологии. Именно поэтому афебрильные судороги, впервые появившиеся после прививки, справедливо считаются признаком органического поражения мозга, проявлению которого способствовала вакцинация (триггер).

Вакциноассоциированный полиомиелит. Вакциноассоциированный полиомиелит — серьезное осложнение вакцинации оральной полиомиелитной вакцины, приводящее к пожизненному вялому парезу или параличу конечностей. Это заболевание выявляют как у привитых оральной полиомиелитной вакцины, так и у лиц, контактировавших с ними, чаще у детей с гуморальным иммунодефицитом — снижением гаммаглобулиновой фракции белков крови менее 10%, уровня всех классов иммуноглобулинов (особенно при болезни Брутона) или только уровня IgA.

Вялый парез развивается на 5-е сутки заболевания. У 2/3 детей в начале заболевания повышается температура тела, у 1/3 развивается кишечный синдром. У 80% детей вакциноассоциированный полиомиелит протекает в спинальной форме, у 20% — в распространенной. Вялые параличи при вакциноассоциирован¬ном полиомиелите стойкие — сохраняются при осмотре через 2 мес после начала заболевания и сопровождаются характерной электромиографической картиной. Доказательство связи полиомиелита с оральной полиомиелитной вакциной требует как можно более раннего вирусологического исследования (2 пробы кала с интервалом 1 сут), исследования на иммунодефицит (иммуноглобулины или белковые фракции крови). Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита вероятен при развитии его с 4-х по 36-е сутки после прививки оральной полиомиелитно йвакциной, до 60-х суток (редко больше) у контактировавшего с привитым и до 6 мес (и больше) у контактного пациента с иммунодефицитом. Важный критерий вакциноассоциированного полиомиелита — остаточный парез через 60 сут.

До недавнего времени риск развития вакциноассоциированного полиомиелита занижался. Однако создание службы эпиднадзора за острыми вялыми параличами позволило получить истинные, значительно более тревожные цифры. По некоторым данным, частота развития вакциноассоциированного полиомиелита у вакцинируемых составляет 1:113 000 первых доз, у контактных лиц — 1:1 600 000-1:2 000 000. До 2006 г. в России ежегодно реги¬стрировали 10-12 случаев вакциноассоциированного полиомиелита. Сокращаться количество случаев этого заболевания начало с 2006 г. (три случая — в 2008 г.) вследствие перехода на вакцинацию инактивированнной полиомиелитной вакциной. Именно борьба с вакциноассоциированным полиомиелитом заставила развитые страны, в том числе Россию, перейти на применение инактивированной полиомиелитной вакцины.

Энцефалопатия. Энцефалопатия (энцефалический синдром) — не просто судороги (хотя при энцефалопатии они возникают довольно часто), но и другие нарушения функции центральной нервной системы, в частности расстройства сознания (длительностью более 6 ч). Природа энцефалопатии в поствакцинальном периоде недавно расшифрована: был проведен генетический анализ у 14 больных с энцефалопатией, развившейся в течение 72 ч после прививки вакциной с коклюшным компонентом. Судороги, в основном клонические, в 50% случаев длились более 30 мин, в 50% случаев применение, так как при заболевании паротитом частота менингита достигает 1:400. В России штамм Urabe не зарегистрирован. Заболевание чаще всего развивается через 2-3 нед после вакцинации и протекает как обычный серозный менингит с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом. Заболевание длительных последствий не оставляет.

Другие неврологические расстройства а поствакцинальном периоде. После введения тривакцины (корь-краснуха-паротит) иногда возникают нарушения походки или нистагм. Частота этих состояний — 1:17 000. Расстройства обычно не достигают выраженной степени и полностью проходят в течение нескольких дней. Подробно проанализировав описанные в литературе случаи неврологических осложнений после введения вакцины против краснухи или тривакцины, С. Плоткин насчитал всего девять случаев поперечного, или диссеминированного, миелита и два случая неврита зрительного нерва.

Статьи из раздела Вакцина и вакцинация на эту тему:

Аллергические реакции и осложнения
Другие осложнения вакцинации
Лихорадка
Местные осложнения
Осложнения вакцинации после БЦЖ

Нет ни одной вакцины, которая не могла бы вызвать поствакцинальных осложнений (ПВО). Патологические процессы, возникающие после прививки (по терминологии ВОЗ – «неблагоприятные события» или «побочные эффекты»), не следует считать ПВО до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией.

Поствакцинальные поражения нервной системы

Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при температуре тела больше 38,0 С) или афебрильных приступов (при температуре менее 38,0 С).

Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги). Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС, на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата.

Срок возникновения при использовании неживых вакцин – первый, реже – второй или третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами – в разгаре вакцинальной реакции – 5–12-й дни поствакцинального периода.

!!! в настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением; поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры

У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений – от генерализованных до малых припадков(«абсансов», «кивков», «клевков», «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок – через одну-две недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко.

!!! развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания центральной нервной системы

Пронзительный крик. Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, длится от трех до пяти часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.

Вакциноассоциированные заболевания, протекающие с поражением нервной системы

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.

Вакциноассоциированный полиомиелит. Вакциноассоциированный полиомиелит, или острый вялый паралич, вызван вирусом вакцины. Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее двух месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4–30-й дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем с частотой 1 на 2,5 млн доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых, поэтому у таких пациентов предпочтительно использование при первом введении инактивированной полиомиелитной вакцины.

Вакциноассоциированные энцефалиты. Вакциноассоциированные энцефалиты вызваны вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интеркуррентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммунонекомпетентном организме поражать все органы, в т. ч. мозг. Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде, являются вакциноассоциированными. Они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.

Энцефалиты после коревой прививки. Поствакцинальный энцефалит является очень редким осложнением коревой вакцинации. Его частота, по данным разных авторов, составляет один случай на миллион привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у одного из тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания – с 5-го до 30-го дня после вакцинации. Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина в случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответсвующих заболеваниях. В литературе последних лет поствакцинальный коревой энцефалит в числе ПВО упоминается очень редко.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ). Случаи возникновения ПСПЭ после перенесенной кори хорошо известны. В предшествующие годы в литературе высказывались предположения о том, что коревая вакцина и MMР II могут явиться причиной ПСПЭ. Описывали случаи заболевания со сроком начала клинических проявлений после вакцинации от трех недель до пяти лет. Однако, по данным Комитета по безопасности вакцин (США, 1997), ни в одном из сообщений не доказана прямая взаимосвязь между ПСПЭ и вакцинным штаммом вируса. Напротив, экспертами Комитета приводятся данные, что частота ПСПЭ у детей, привитых против кори, намного ниже, чем переболевших корью. Высказывается предположение, что ПСПЭ развивается у привитых ранее против кори детей только при неэффективности иммунизации, когда они в последующем заболевали корью.

АКДС-вакцинация и возможность развития энцефалита. В литературе предшествующих лет описаны редкие случаи энцефалита после введения АКДС-вакцины. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных специалистов считает, что достоверной связи энцефалита с АКДС-прививкой нет. По данным Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии РАМН, за последние годы все заболевания, подозрительные на поствакцинальный энцефалит, не находили подтверждения этому диагнозу. Практически во всех случаях, подозреваемых как поствакцинальный энцефалит после АКДС-прививки, тщательные клинические и лабораторные исследования позволили установить различную вирусную этиологию энцефалита, не имевшую отношения к вакцинации, а также другие заболевания с общемозговыми проявлениями (опухоль мозга, травмы черепа, менингококковая инфекция, бактериальные менингиты, токсическая дифтерия и др.). Таким образом, появление симптомов энцефалита после введения АКДС и других неживых вакцин требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а также с другими заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этиотропную терапию.

Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против эпидемического паротита. По данным литературы, частота серозных менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов, содержащих паротитный компонент, зависит от использованного штамма вируса в вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от одного случая на 2–20 тыс., для штамма Джерилл–Линн – от одного случая на 150–800 тыс. В связи с полученными данными штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл–Линн. После этой замены сообщения о вакциноассоциированных менингитах стали существенно реже. Заболевание возникает обычно в срок с 11-го по 25-й дни после вакцинации, но описано появление симптомов и до 36-го дня поствакцинального периода [Комитет по безопасности вакцин, 1994, США]. Отмечено, что у 6–8-летних детей серозный менингит встречается после вакцинации в три с половиной раза чаще, чем у детей в возрасте от одного до трех лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. При спинномозговой пункции вытекает прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, содержащая нормальное либо слегка повышенное количество белка и лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация сахара в спинномозговой жидкости нормальная. В наших наблюдениях также в трех случаях имели место серозные менингиты, вызванные вакциной Л-3, что было подтверждено генетическим типированием вируса, выделенного из спинномозговой жидкости больных (один случай в 2001 г. на 97 187 доз использованной в Санкт-Петербурге паротитной вакцины и два случая на 114 391 дозу – в 2002 г.).

Редкие поствакцинальные осложнения

Синдром Гийена–Баре – острый, быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Развитие синдрома Гийена–Баре после прививок скорее всего связано с предшествующим прививке заболеванием.

Поражение нервной системы при антирабических прививках

Бывает очень редко и расценивается как аллергическое. Патологоанатомически отмечаются многоочаговый демиелинизирующий процесс и сосудистые нарушения.

Инкубационный период после первого введения вакцины составляет 5-40 дней. Начинается заболевание остро или подостро. Часто на фоне нормальной температуры тела появляется радикулоневритический болевой синдром, предшествующий симптомам поражения спинного или головного мозга. В течение нескольких часов развиваются миелит и энцефаломиелит.

Антирабическая вакцинация вызывает нейропаралитичеекие заболевания (менингоэнцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, периферические невропатии). Частота параличей при антирабичееких прививках варьирует от 1 на 28 000 до 1 на 600 получавших вакцину.

Различают 2 типа нейропаралитических заболеваний, связанных с введением антирабической вакцины:
•случаи прививочного или лабораторного бешенства, вызванного фиксированным вирусом бешенства
•аллергические заболевания, представляющие собой иммунологические реакции замедленного типа

Прививочное (или лабораторное) бешенство протекает остро. В настоящее время при использовании инактивированных, ослабленных вакцин эти осложнения почти не встречаются. Заболевание разбивается на фоне антирабическйх прививок (после 10-12 прививок). Появляется резкая головная боль, общее недомогание, высокая температура, боли в суставах. Неврологическая симптоматика характеризуется распространенным поражением головного и спинного мозга. На фоне менингеальных симптомов появляются нарушения сознания, зрачковые расстройства, парезы глазодвигательных мышц, мимической мускулатуры, спастические парезы и параличи. Сухожильные рефлексы повышаются, появляются патологические рефлексы, эпилептиформные припадки, задержка мочеиспускания. В спинномозговой жидкости – повышение содержания белка и плеоцитоз, с преобладанием лимфоцитов. Заболевание протекает бурно, в течение 3-12 дней. Летальность высокая. При морфологическом исследовании обнаруживается диффузный менингоэнцефаломиелит. Из мозга выделяется вирус фиксированного бешенства. Во внутренних органах наблюдаются изменения, характерные для инфекционного процесса (белковая, жировая дистрофия органов, фрагментация волокон миокарда, некротический нефроз, пневмонии, обеднение клеток коры надпочечников липоидами).

Аллергический послепрививочный менингоэнцефаломиелит протекает под видом очагового, подострого (в течение недель) энцефаломиелита. Заболеванию предшествует недомогание во время прививок, иногда на 7-10-й прививке. Очаговая неврологическая симптоматика появляется спустя несколько недель и месяцев после проведения антирабических прививок. В неврологическом статусе на фоне ясного сознания развиваются пирамидные гемипарезы, нарушения чувствительности, высокие сухожильные и надкостничные рефлексы, патологические рефлексы. Генерализация процесса характеризуется присоединением признаков очагового миелита. Последние могут быть единственным проявлением послепрививочного менингомиелита. Гистопатология аллергических послепрививочных менингоэнцефаломиелитов, миелитов, периферических невропатий характеризуется множественными очагами демиелинизации вокруг сосудов (пе-ривенозная локализация) и рассеянных по всему длиинику центральной нервной системы.