Бланк профилактических прививок распечатать

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
——————–T—————-T——-T—-T—-T—–T——————-T—————–¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+——–T———-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+——————
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
————T———-T———–T———T———-T———T———T———-T———–¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
L———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+————
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
————–T——-T—-T——T——T———————-T——————-T————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+———T———+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+—————

———————————-

<*> – Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС – адсорбированный столбнячный анатоксин; К – коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
———–T——–T———T——–T———T———-T——–T———T——–T———-¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
L———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———–

——————————–

<*> – Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.

Прививки против паротита
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
Прививки против кори
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
————–T——-T—-T—-T—–T———————-T——————-T—————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+———T———+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+——————
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

Прививочная карта форма 063/у — это медицинский документ, в котором хранятся данные обо всех проведенных человеку вакцинациях и ревакцинациях. По запросу участковая медсестра делает выписку из этого бланка. Саму карточку на руки не выдают.

Что такое прививочная карта

Прививочный лист — справка о прививках формы 63 — это источник подробной информации обо всех прививках, которые ставили человеку с рождения. Какая в нем содержится информация:

когда ставили прививку;
название прививки;
название препарата (вакцины);
отметки о реакции пациента на вакцинацию.

Карта профилактических прививок ф. 063/у

Зачем она нужна

Когда ребенок поступает в детский сад, карта прививок по форме 063/у используется для заполнения данных его личной медицинской карты, которая потом хранится у медиков детского сада. При поступлении в школу, если ребенок ходил в детский сад, медработники самостоятельно передают его медицинскую карту с проставленными прививками в школу. Данные о прививках хранятся и в поликлинике, и в медицинской карте дошкольника или школьника.

Если медработник сада или школы забыл внести данные о прививке в медкарту ребенка, родители обращаются в поликлинику по месту жительства. Участковый врач поднимает прививочную карту ф. 063/у и вносит всю требуемую информацию.

В каких случаях потребуется прививочная карта:

Перед планированием беременности важно знать, есть ли у мамы прививка от краснухи. Самый простой способ — обратиться к участковому врачу, попросить поднять карту 063/у.
Когда ребенка отправляют в санаторий или летний лагерь, а в его медицинской карте по месту обучения указана не вся информация о прививках.
При оформлении поездки за рубеж в некоторые страны.
При оформлении в профилакторий на длительное лечение.
При оформлении на лечение в больничный стационар.
При поступлении в техникумы и вузы.
В некоторых случаях потребуется для поступления на работу.

Как выглядит документ

Прививочная карта — это документ, составленный по форме, утвержденной Министерством здравоохранения. Заводят прививочную карту еще в роддоме, затем ее передают в участковую поликлинику.

Для удобства заполнения карта разбита на табличные блоки (разделы). Какую информацию вписывают в каждый раздел:

титульный лист — вписывают личные данные пациента и заверяют печатью поликлиники;
в разделе 1 ставят отметки о прививке против туберкулеза (БЦЖ);
в разделе 2 — данные о туберкулезных пробах;
в разделе 3 — сведения о реакции Манту;
в разделе 4 указывают сведения о вакцинации и ревакцинации против полиомиелита;
в раздел 5 вносят сведения о прививках против дифтерии, коклюша, столбняка, указывают сведения о вакцинации и ревакцинации;
в разделе 6 содержится информация о вакцинации против паротита;
в разделе 7 — сведения о прививках против кори;
в разделе 8 — о вакцинации против гепатита В;
в разделе 9 — сведения о вакцинации против краснухи;
в раздел 10 заносят информацию о введении гаммаглобулина;
в разделе 11 указывают прочие прививки.

Так выглядит образец справки 063/у:

Карта профилактических прививок ф. 063/у

Где получить

Документ хранится в поликлинике по месту жительства. В нем вписана важная информация, и на руки вам его не выдадут. Что делать, если от вас требуют предоставить данные о прививках:

Обратиться к медработнику детского сада или школы, попросить, чтобы они сделали выписку из медицинской карты обо всех профилактических прививках.
Обратиться в поликлинику по месту жительства, где хранится карта профпрививок по форме 063/у, участковый педиатр или терапевт на основании информации прививочного листа выдаст вам справку, куда внесет все данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях.

Скачать бланк карты профилактических прививок по форме 063/у в формате PDF

Скачать бланк прививочной карты по форме 63 в формате Word

Источник