Бланк согласия отказа от прививки

Приложение

Рекомендуемый образец

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N  157-ФЗ “Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней”*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок”*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Заявление на отказ от прививок в школе — это документ, выражающий законное право гражданина отказаться от иммунопрофилактики.

Существуют два противоборствующих лагеря: те, кто за прививки, и те, кто против. Как и в любой другой сфере жизни, не стоит бросаться из крайности в крайность. Главная цель — сохранить здоровье ребенка. Этим и нужно руководствоваться, принимая решение о согласии или отказе от прививок.

Почему родители отказываются ставить прививки

Закон допускает не прививать ребенка, оставляя за родителями право решать, нужна им эта процедура или нет. В последнее время увеличилось число людей, пропагандирующих отказ от прививок. Приводятся доводы о том, что вакцины имеют спорный состав, и поставленная прививка может нанести ребенку вреда больше, чем та болезнь, от которой его прививают.

В 2020 году заболеваемость корью в России выросла в три раза, по сравнению с 2018 годом. Уже с 2016 года наблюдается рост числа заболевших. В годы, когда не наблюдалось массовых отказов от прививок, про корь редко вспоминали: случаи заболевания были единичными.

Когда объективно стоит написать отказ от прививок:

1. Запрещается ставить прививки во время болезни. Медицинские работники обязаны проводить внешний осмотр ребенка, измерять температуру перед тем, как провести вакцинацию. Если у родителей есть сомнения по поводу здоровья школьника, нужно писать отказ от прививки. Особенно в случае, если накануне ребенок был здоров, и родители подписали согласие на проведение процедуры. Медработник может некачественно осмотреть ребенка, пропустить начинающуюся простуду или другие тревожные симптомы. Если родители скажут о своих тревогах устно, про них могут забыть (посмотреть, что письменное согласие на прививку получено, и поставить ее). Не уверены в здоровье ребенка — пишите отказ от прививки.
2. Если родители считают, что ребенок недостаточно восстановился после продолжительной болезни, стоит написать отказ от прививки.
3. В случае сильной негативной реакции на предыдущую вакцинацию, при сезонной аллергии, при недавно перенесенной аллергии любого типа лучше написать отказ от прививки.

Существует понятие «медотвод» — откладывание прививок на период до полугода по медицинским показателям. В некоторых случаях не придется писать отказ, воспользовавшись медотводом, полученным от врача.

Как получить медотвод и зачем он нужен

Медотвод — это официальный медицинский отвод от вакцинации. В каких случаях ребенку обязаны дать медотвод:

1. После перенесенной болезни. Есть нормы длительности периода, в который запрещено ставить ребенку прививки после выздоровления. У разных заболеваний разная длительность медотвода от прививок.
2. Сильная аллергия. После обращения к педиатру и аллергологу врач выписывает медотвод от прививок на определенный срок или на определенные календарные периоды (цветение березы, цветение сложноцветных и др.).
3. При сниженном уровне гемоглобина дают медотвод до улучшения показателей.
4. При негативной реакции на определенный тип вакцины и аллергической реакции на компоненты вакцины.
5. При первичном и вторичном иммунодефиците.
6. При судорогах.
7. Если есть злокачественные опухоли.

Медотвод подписывает врач по результатам обследования ребенка.

Как написать отказ от прививки в школе

Отказаться от прививок в школе несложно. Если планируется вакцинация, например, от гриппа, родителям заранее выдают добровольное согласие (отказ) на проведение прививки. В таком случае не нужно составлять никаких отдельных заявлений. Просто впишите в выданный бланк:

• свои фамилию, имя, отчество;
• фамилию, имя и отчество ребенка;
• дату рождения ребенка;
• укажите, что вы отказываетесь от проведения прививки;
• поставьте дату и подпись.

Будет другая вакцинация, будет еще один бланк, в который вы, при желании, впишете отказ. Бланк составлен по форме, рекомендованной Минздравсоцразвития России. Именно его используют, оповещая родителей учеников о предстоящей вакцинации.

Отказ от прививок в школу, образец

В целях экономии бумаги школьные бланки составляют компактнее: из них обычно убирают пункт 2, где расписаны последствия отсутствия профилактических прививок. Текст размещают на половине листа А4 с обеих сторон.

Как правильно написать отказ от манту в школе

Законодательно в России нет понятия обязательных прививок. Об этом говорит закон «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». В законе прописано, что гражданин самостоятельно принимает решение о вакцинации от таких болезней:

• корь;
• гепатит В;
• столбняк;
• дифтерия;
• паротит эпидемического типа;
• краснуха;
• коклюш;
• полиомиелит;
• грипп;
• туберкулез.

Следовательно, никто не имеет права ставить пробу манту школьникам в обязательном порядке, не спрашивая на это согласия родителей. Если вы несколько раз пишете отказ о проведении пробы манту, руководство школы не имеет права обязать вас принести справку из тубдиспансера. Чтобы отказаться от ежегодной пробы манту, нужно правильно составить заявление. Проба манту не подготавливает организм к встрече с болезнью, она — маркер состояния ребенка, по ней можно предположить начало развития болезни. Если пробу ставят или измеряют некорректно или ставят в период, когда ребенок болеет (ослаблен после болезни), если идет аллергическая реакция на составляющие вакцины, данные могут быть ложноположительными.

Как правильно написать отказ от прививки манту в школе, образец:

1. Отказаться от пробы манту в бланке, который выдадут в школе перед прививкой.
2. Написать на имя директора школы заявление в двух экземплярах, указать, что вы отказываетесь от проведения пробы.
3. Отнести заявление в приемную директора, проследить, чтобы ему присвоили номер и зарегистрировали ваш экземпляр (это пригодится, если потребуется доказать, что вы обращались с данной просьбой).
4. Ответ на ваше обращение школа обязана предоставить в течение 10 суток после регистрации заявления. Не пускать ребенка на занятия во время рассмотрения заявления школа не имеет права.

Отказ от манту в школе, образец

Какие последствия для школьника могут быть при отказе от прививок

Кроме возможного заражения, по закону, отсутствие прививок влечет:

• запрет на въезд в страны, для пребывания в которых необходимо наличие у ребенка определенных прививок;
• ребенка не пустят в школу или оздоровительные учреждения в случае объявления в них карантина по болезни, от которой школьник не привит.

Бланк отказа от прививок в школе

Бланк отказа от проб манту

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту. Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.