Бланк учетная форма 63 карта профилактических прививок
Прививочная карта форма 063/у — это медицинский документ, в котором хранятся данные обо всех проведенных человеку вакцинациях и ревакцинациях. По запросу участковая медсестра делает выписку из этого бланка. Саму карточку на руки не выдают.
Что такое прививочная карта
Прививочный лист — справка о прививках формы 63 — это источник подробной информации обо всех прививках, которые ставили человеку с рождения. Какая в нем содержится информация:
- когда ставили прививку;
- название прививки;
- название препарата (вакцины);
- отметки о реакции пациента на вакцинацию.
Зачем она нужна
Когда ребенок поступает в детский сад, карта прививок по форме 063/у используется для заполнения данных его личной медицинской карты, которая потом хранится у медиков детского сада. При поступлении в школу, если ребенок ходил в детский сад, медработники самостоятельно передают его медицинскую карту с проставленными прививками в школу. Данные о прививках хранятся и в поликлинике, и в медицинской карте дошкольника или школьника.
Если медработник сада или школы забыл внести данные о прививке в медкарту ребенка, родители обращаются в поликлинику по месту жительства. Участковый врач поднимает прививочную карту ф. 063/у и вносит всю требуемую информацию.
В каких случаях потребуется прививочная карта:
- Перед планированием беременности важно знать, есть ли у мамы прививка от краснухи. Самый простой способ — обратиться к участковому врачу, попросить поднять карту 063/у.
- Когда ребенка отправляют в санаторий или летний лагерь, а в его медицинской карте по месту обучения указана не вся информация о прививках.
- При оформлении поездки за рубеж в некоторые страны.
- При оформлении в профилакторий на длительное лечение.
- При оформлении на лечение в больничный стационар.
- При поступлении в техникумы и вузы.
- В некоторых случаях потребуется для поступления на работу.
Как выглядит документ
Прививочная карта — это документ, составленный по форме, утвержденной Министерством здравоохранения. Заводят прививочную карту еще в роддоме, затем ее передают в участковую поликлинику.
Для удобства заполнения карта разбита на табличные блоки (разделы). Какую информацию вписывают в каждый раздел:
- титульный лист — вписывают личные данные пациента и заверяют печатью поликлиники;
- в разделе 1 ставят отметки о прививке против туберкулеза (БЦЖ);
- в разделе 2 — данные о туберкулезных пробах;
- в разделе 3 — сведения о реакции Манту;
- в разделе 4 указывают сведения о вакцинации и ревакцинации против полиомиелита;
- в раздел 5 вносят сведения о прививках против дифтерии, коклюша, столбняка, указывают сведения о вакцинации и ревакцинации;
- в разделе 6 содержится информация о вакцинации против паротита;
- в разделе 7 — сведения о прививках против кори;
- в разделе 8 — о вакцинации против гепатита В;
- в разделе 9 — сведения о вакцинации против краснухи;
- в раздел 10 заносят информацию о введении гаммаглобулина;
- в разделе 11 указывают прочие прививки.
Так выглядит образец справки 063/у:
Где получить
Документ хранится в поликлинике по месту жительства. В нем вписана важная информация, и на руки вам его не выдадут. Что делать, если от вас требуют предоставить данные о прививках:
- Обратиться к медработнику детского сада или школы, попросить, чтобы они сделали выписку из медицинской карты обо всех профилактических прививках.
- Обратиться в поликлинику по месту жительства, где хранится карта профпрививок по форме 063/у, участковый педиатр или терапевт на основании информации прививочного листа выдаст вам справку, куда внесет все данные о проведенных вакцинациях и ревакцинациях.
Скачать бланк карты профилактических прививок по форме 063/у в формате PDF
Скачать бланк прививочной карты по форме 63 в формате Word
Источник
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
——————–T—————-T——-T—-T—-T—–T——————-T—————–¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+——–T———-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——–+———-+—————-+——-+—-+—-+—–+——————-+——————
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
————T———-T———–T———T———-T———T———T———-T———–¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
+———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+———–+
L———–+———-+———–+———+———-+———+———+———-+————
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
————–T——-T—-T——T——T———————-T——————-T————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+———T———+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+——+——+———————-+———+———+—————
———————————-
<*> – Препарат обозначать буквами: АКДС – адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД – адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС – адсорбированный столбнячный анатоксин; К – коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
———–T——–T———T——–T———T———-T——–T———T——–T———-¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
+———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———-+
L———-+——–+———+——–+———+———-+——–+———+——–+———–
——————————–
<*> – Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
Прививки против кори
————T————T————T—————T———————–T——————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +———–T———–+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
+———–+————+————+—————+———–+———–+——————–+
L———–+————+————+—————+———–+———–+———————
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
————–T——-T—-T—-T—–T———————-T——————-T—————–¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+———T———+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+—————–+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L————-+——-+—-+—-+—–+———————-+———+———+——————
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Источник
Если необходимо узнать весь перечень проставленных человеку прививок, то их можно найти не только в медицинской карточке пациента или прививочном сертификате, но и в специальном учётном документе. Эту бумагу называют Форма 63 (точнее, 063/у). Её также именуют картой профилактических прививок, прививочными листом или формой.
Что это такое
Карта прививок – это официальный документ, содержащий сводную информацию о вакцинациях, ревакцинациях человека. Она оформляется и хранится в поликлиническом учреждении, где пациент наблюдается.
Учитывая то, что сведения об иммунизации и так хранятся в амбулаторной карте каждого ребёнка, возникает вопрос: «С какой целью заводят прививочный лист?» Однако выясняется, что заверенная копия этого бланка необходима при приёме детей в садик или школу. Такой документ требуется предоставить, когда абитуриент поступает в ВУЗ.
Карта профилактических прививок (то есть форма 063/у) содержит не только перечень всех введённых вакцин, но и следующую информацию:
- дату вакцинации;
- серийный номер препарата, который был введён;
- дозировку вакцины;
- способ прививания, место инъецирования препарата. Так, маленьким пациентам некоторые составы вводят в бедро, а ребятам постарше – уже в руку;
- местная реакция. Например, при выполнении пробы Манту указывается диаметр папулы.
Для каждого препарата используется собственное условное обозначение. Именно оно и вносится в справку о прививках 063/у. К примеру, «АС» означает «Анатоксин столбнячный», «ЖКВ» – это «Живая коревая вакцина», «ЖПВ» – «Живая паротитная вакцина». Полный список всех сокращений можно легко найти в интернете.
В этом же документе фиксируются сведения обо всех взятых биопробах.
Чаще всего картой прививок оперирует педиатр, ведь именно в детском возрасте график иммунизации – самый плотный. Иногда информацию о введённых вакцинах вносят только в медицинскую карту. Но прививочный лист может потребоваться в любой момент, поэтому факты прививания детей первых лет жизни лучше отмечать в отдельном журнале.
Как она выглядит
Описываемый документ выглядит как таблица на нескольких листах бумаги формата А4. Он состоит из 9 страниц.
- Титульный лист. Здесь указываются персональные данные пациента. Страница заверяется мокрой печатью медицинского учреждения.
- Перечень перенесённых инфекционных заболеваний. На этом же листе ставится отметка о выполнении прививки БЦЖ (от туберкулёза).
- Данные о противополиомиелитной вакцинации. Регистрируются факты проведения туберкулиновой диагностики Манту, диаметр папулы, результат – гиперергическая, положительная, отрицательная, ложноположительная или ложноотрицательная реакции.
- Сведения о вакцинации и ревакцинациях против коклюша, дифтерии и столбняка с применением вакцин АКДС, АДС или аналогов.
- Список внеплановых прививок. Здесь перечисляются факты введения иммунологических препаратов, не отнесённых к обязательным в Национальном прививочном календаре. Проведение таких профилактических мероприятий обычно инициируется родителями.
- Иммунопрофилактика в рамках реализации программ по защите от заражения инфекциями, эндемичными в регионе проживания.
- Отметки о развитии нестандартных реакций на вводимые вакцинные средства.
- На этой странице делаются записи о проведении иммунизации против гепатитов А и В.
- На последнем листе фиксируется информация, связанная с введением вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита (отечественной КПК или импортных аналогов), пневмококковой и гемофильной инфекций.
Для чего нужна такая справка
Прививочная карта форма 063/у – единый формуляр, который необходим всем детям. Он требуется не только для того, чтобы предъявить его при оформлении в детское учебное учреждение (детский сад или общеобразовательную школу), но и затем, чтобы регулярно проставлять прививки, не пропуская ни одной. При введении вакцин медицинские работники непременно вносят данные о профилактических инъекциях в бланк.
Таким образом, прививочная карта для ребенка – крайне необходимый документ, который помогает в любых учебном или лечебном заведениях определиться, какие прививки уже проставлены, а какие ещё необходимо сделать пациенту.
Если родители по какой-либо причине отказались от вакцинации своего ребёнка, то это тоже будет видно по отсутствию соответствующих записей в амбулаторной карточке и прививочной форме.
Взрослому человеку такой документ необходим для самостоятельного контроля актуального иммунитета к инфекционным заболеваниям и при выезде за рубеж.
Прививочный лист понадобится при приёме в армию либо на работу там, где требуется обращение с продуктами питания, а также врачам и преподавателям.
Когда и где заводится Ф-63
Справка 063/у заводится на ребёнка в роддоме при выполнении первой прививки либо при посещении педиатра – одновременно с амбулаторной карточкой. Такой документ могут заполнять в ФАПе (фельдшерско-акушерском пункте).
Кроме того, в такой лист вписывают данные об иммунизации в детском дошкольном учреждении или школе.
Срок действия
Срок действия формы 63/у, как справки, очень долгий. Данный документ действителен на протяжении пяти лет. Именно столько он и хранится в учебном, лечебном или лечебно-профилактическом учреждениях (ЛПУ). Затем журнал передаётся в архив.
Стоимость
Прививочный бланк несовершеннолетним оформляется в поликлинике бесплатно. Для получения выписки понадобится обратиться в поликлинику по месту прописки.
Можно ли бесплатно получить справку взрослому? Да. Для этого нужно обратиться в поликлинику, к которой прикреплён взрослый.
При желании готовый бланк можно распечатать самостоятельно. Найти его несложно. Эта унифицированная форма была утверждена ещё в 1980 году и с тех пор не менялась. Бумаги необходимо отдать педиатру или терапевту, который приступит к заполнению этого журнала. Так все сведения систематизируются и не будут утеряны.
Как происходит оформление документа, кто за это отвечает
Карточку, в которой содержатся сведения обо всех этапах иммунизации человека, заводят сразу же после рождения в роддоме либо при первом визите к педиатру, затем её передают в поликлинику или фельдшерско-акушерский пункт лечебного заведения.
Карта профилактических прививок (форма 063) – это приложение к форме 026 (медицинской карте). Поскольку и карточки, и журналы всегда находятся в лечебном учреждении, на руки выдаются только выписки.
Прививки по форме 63 заполняются в:
- поликлинике;
- фельдшерско-акушерском пункте;
- детском саду, школе;
- поликлинике при высшем учебном заведении.
Правила внесения информации в документ
При массовом прививании в учебном заведении (школе/детском саду) может вестись своя документация, однако внесение данных в медицинскую справку о профилактических прививках (Ф-063/у) является обязательной. Именно поэтому такие бумаги хранятся не только в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах, но и в медицинских кабинетах учебных заведений.
Сам бланк иммунизации тиражируется в типографии и существует только в печатном виде. Не допускается работа с экземплярами, которые были бы составлены «от руки». Данные об иммунизации вносятся в бланк вручную.
Образец заполнения бланка карты профилактических прививок можно легко найти в интернете.
Различия между формой 63 и прививочным сертификатом
Прививочный сертификат (форма 156/у-93) – паспорт, который заполняется на протяжении всей жизни. В наши дни не существует базы данных по иммунизации населения, поэтому восстановить утерянный документ практически невозможно. Такая «корочка» необходима тем, кто выезжает за границу, профессионально занимается спортом, работает в сфере пищевой промышленности (например, поварам).
Сертификат может быть выдан пациенту в:
- роддоме;
- медсанчасти;
- поликлинике;
- здравпункте.
В сертификате должны присутствовать:
- название вакцины;
- наименование медицинского пункта, где была проведена вакцинация;
- подпись медицинского работника, который ввёл вакцинный препарат;
- печать медицинского учреждения.
Зачёркивания, помарки в сертификате не допускаются. Документ с ошибками сразу признаётся недействительным. В него не вносят данные об отсутствии какой-либо прививки, о медотводе от вакцинациии, о его причинах.
Прививочный сертификат нужно хранить всегда. Этот документ нужен при:
- зачислении в школу, детский сад;
- призыве на срочную службу в армию;
- оформлении на лечение в стационаре и так далее.
По сути, прививочный сертификат – это паспорт иммунизации, подлежащий домашнему хранению, а форма 063/у – документ учёта прививок, хранящийся в поликлинике, к которой прикреплён пациент.
Источник