Форма 5 сведения о проф прививках

Форма №5 «Сведения о профилактических прививках» Электронная версия в РDF — скачать

Форма №5 «Сведения о профилактических прививках» Электронная версия в Word — скачать

Инструкция по заполнению формы №5 «Сведения о профилактических прививках» Cкачать инструкцию

Инструкция по заполнению формы федерального статистического наблюдения № 5 «Сведения о профилактических прививках»

(Приказ Росстата от 28.01.2014 № 52 «Об утверждении статистического инструментария для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками»)

1.Форму № 5 «Сведения о профилактических прививках» заполняют:

─ медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах); медицинские организации ОАО «РЖД»;

─ Структурные подразделения Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Федеральной службы исполнения наказаний, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального назначения, ФМБА.

─ ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации предоставляет Роспотребнадзору.

2.При наличии у юридического лица обособленных подразделений настоящая форма заполняется как по каждому обособленному подразделению, так и по юридическому лицу без этих обособленных подразделений. Заполненные формы предоставляются юридическим лицом по месту нахождения соответствующего обособленного подразделения (по обособленному подразделению) и по месту нахождения юридического лица (без обособленных подразделений). В случае, когда юридическое лицо (его обособленное подразделение) не осуществляет деятельность по месту своего нахождения, форма предоставляется по месту фактического осуществления ими деятельности. По обособленным подразделениям (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.

3.Порядок и сроки предоставления формы указаны на титульном листе формы.

4.В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающейся организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках — краткое наименование. На бланке формы, содержащей сведения по обособленному подразделению юридического лица, указывается наименование обособленного подразделения и юридического лица, к которому оно относится.

По строке «Почтовый адрес» указывается наименование субъекта Российской Федерации, юридический адрес с почтовым индексом; если фактический адрес не совпадает с юридическим, то указывается также фактический почтовый адрес. Для обособленных подразделений, не имеющих юридического адреса, указывается почтовый адрес с почтовым индексом.

5.При заполнении кодовой зоны отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, направляемого (выдаваемого) организациям территориальными органами Росстата.

В случае делегирования полномочий по предоставлению статистической отчетности от имени юридического лица обособленному подразделению, обособленным подразделением в кодовой части формы указывается код ОКПО (для филиала) или идентификационный номер (для обособленного подразделения, не имеющего статуса филиала), который устанавливается территориальным органом Росстата по месту расположения обособленного подразделения.

6.Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы федерального статистического наблюдения №5 «Сведения о профилактических прививках».

7.Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся организаций.

росстат
формы федерального статистического наблюдения

С уважением, “Медицина&Практика”.

Поделиться актуальной информацией и полезным материалом в профессиональных сообществах в социальных сетях!

2.1. Отчет по форме N 5 “Сведения о профилактических прививках” составляют на основании данных первичного учета:

– “Карта профилактических прививок” (форма N 063/у);

– “Журнал учета профилактических прививок” (форма N 064/у);

– “История развития ребенка” (форма N 112/у);

– “Медицинская карта амбулаторного больного” (форма N 025/Н-87);

– “Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного” (форма N 025-1/у);

– “Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ” (форма N 055/у);

а также иных первичных учетных документов, утвержденных в установленном порядке;

2.2. в отчет по форме N 5 “Сведения о профилактических прививках” включают:

– сведения только о законченной вакцинации. Например, если вакцинация предусматривает проведение четырех прививок, то в отчет включаются сведения только о четырехкратно привитых лицах;

– сведения обо всех ревакцинациях;

– сведения о прививках, проведенных вакцинами (анатоксинами) отечественного или зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке;

– сведения о прививках, проведенных в рамках национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и дополнительной иммунизации в рамках приоритетного национального проекта;

2.3. в строку 01 “вакцинация против коклюша” включается число детей, получивших трехкратную прививку вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка;

2.4. в строку 02 “ревакцинация против коклюша” включается число детей, получивших 4-ю прививку вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, в возрасте 18 месяцев или через 1 год после законченной вакцинации;

2.5. в строку 03 “вакцинация против дифтерии – всего” включается число лиц всех возрастных групп, трехкратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка или двукратно привитых дифтерийно-столбнячным анатоксином, дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов и дифтерийным анатоксином, а также число детей, двукратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, если после последней прививки прошло более 12 месяцев;

2.6. в строку 04 “в том числе детей” включается число детей в возрасте до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), трехкратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка или двукратно привитых дифтерийно-столбнячным анатоксином, дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов и дифтерийным анатоксином, а также число детей, двукратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, если после последней прививки прошло более 12 месяцев;

2.7. в строку 05 “ревакцинация против дифтерии – всего” включается число детей, получивших ревакцинацию против дифтерии вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, дифтерийно-столбнячным анатоксином или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов, а также число лиц в возрасте от 18 лет и старше, получивших ревакцинацию против дифтерии дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов каждые 10 лет;

2.8. в строку 06 “в том числе детей” включается число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), получивших ревакцинацию против дифтерии вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, дифтерийно-столбнячным анатоксином или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов;

2.9. в строку 07 “вакцинация против столбняка – всего” включается число лиц, трехкратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, двукратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, если после последней прививки прошло более 12 месяцев, а также двукратно привитых дифтерийно-столбнячным анатоксином, двукратно привитых дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов и столбнячным анатоксином. В эту же строку включается число лиц, привитых удвоенной дозой (1,0 мл) столбнячного анатоксина;

2.10. в строку 08 “в том числе детей” включается число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), трехкратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, двукратно привитых вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, если после последней прививки прошло более 12 месяцев, а также двукратно привитых дифтерийно-столбнячным анатоксином, дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов, столбнячным анатоксином или однократно привитых удвоенной дозой (1 мл) столбнячного анатоксина;

2.11. в строку 09 “ревакцинация против столбняка – всего” включается число лиц, получивших ревакцинацию вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, дифтерийно-столбнячным анатоксином, дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигена, столбнячным анатоксином, а также ранее привитых, получивших столбнячный анатоксин (0,5 мл) при экстренной профилактике столбняка;

2.12. в строку 10 “в том числе детей” включается число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), получивших ревакцинацию вакциной против коклюша, дифтерии и столбняка, дифтерийно-столбнячным анатоксином, дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов, столбнячным анатоксином, а также получившим столбнячный анатоксин (0,5 мл) при экстренной профилактике;

2.13. в строку 11 “вакцинация против полиомиелита” включается число детей, получивших трехкратную прививку против полиомиелита;

2.14. в строку 12 “ревакцинация против полиомиелита” включается число детей, получивших 4-ю, 5-ю, 6-ю прививки против полиомиелита;

2.15. в строку 13 “вакцинация против кори – всего” включается число лиц, однократно привитых против кори;

2.16. в строку 14 “в том числе детей” включаются число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), получивших первую прививку против кори;

2.17. в строку 15 “ревакцинировано против кори” включается число лиц, получивших вторую прививку против кори;

2.18. в строку 16 “в том числе детей” включаются число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), получивших вторую прививку против кори;

2.19. в строку 17 “вакцинация против эпидемического паротита” включается число детей с 12-месячного возраста, однократно вакцинированных против эпидемического паротита;

2.20. в строку 18 “ревакцинация против эпидемического паротита” включается число детей, получивших вторую прививку против эпидемического паротита;

2.21. в строку 19 “вакцинация против краснухи” включается число детей с 12-месячного возраста, однократно привитых против краснухи;

2.22. в строку 20 “ревакцинация против краснухи” включается число лиц, получивших вторую прививку против краснухи;

2.23. в строку 21 “прививки против брюшного тифа” включается число лиц, получивших прививку против брюшного тифа;

2.24. в строку 22 “прививки против туберкулеза – всего” включаются суммарное число детей, привитых против туберкулеза;

2.25. в строку 23 “в том числе новорожденным” включается число новорожденных, привитых против туберкулеза;

2.26. в строку 24 “вакцинация против вирусного гепатита B – всего” включается число лиц, трехкратно и четырехкратно (группы риска) вакцинированных против вирусного гепатита B;

2.27. в строку 25 “в том числе детей” включается число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), трехкратно и четырехкратно (группы риска) вакцинированных против вирусного гепатита B;

2.28. в строку 26 “прививки против вирусного гепатита A – всего” включается число лиц, привитых против вирусного гепатита A;

2.29. в строку 27 “в том числе детей” включается число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), привитых против вирусного гепатита A;

2.30. в строку 28 “вакцинация против туляремии” включается число лиц, получивших вакцинацию против туляремии;

2.31. в строку 29 “ревакцинация против туляремии” включается число лиц, получивших ревакцинацию против туляремии;

2.32. в строку 30 “вакцинация против бруцеллеза” включается число лиц, получивших вакцинацию против бруцеллеза;

2.33. в строку 31 “ревакцинация против бруцеллеза” включается число лиц, получивших ревакцинацию против бруцеллеза;

2.34. в строку 32 “вакцинация против сибирской язвы” включается число лиц, получивших вакцинацию против сибирской язвы;

2.35. в строку 33 “ревакцинация против сибирской язвы” включается число лиц, получивших ревакцинацию против сибирской язвы;

2.36. в строку 34 “прививки против чумы” включается число лиц, получивших прививки против чумы;

2.37. в строку 35 “прививки против желтой лихорадки” включается число лиц, привитых против желтой лихорадки в связи с выездом в зарубежные страны, эндемичные по этой инфекции;

2.38. строку 36 “прививки против гриппа – всего” включается число лиц, получивших прививку против гриппа;

2.39. в строку 37 “в том числе детям” включается число детей до 17 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней), получивших прививку против гриппа;

2.40. в строку 38 “вакцинация против клещевого энцефалита” включается число лиц, получивших вакцинацию против клещевого энцефалита;

2.41. в строку 39 “ревакцинация против клещевого энцефалита” включается число лиц, получивших ревакцинацию против клещевого энцефалита;

2.42. в строку 40 “прививки против лептоспироза” включается число лиц, получивших прививку против лептоспироза;

2.43. в строку 41 “прививки против менингококковой инфекции” включается число лиц, привитых против менингококковой инфекции;

2.44. в строку 42 “прививки против гемофильной инфекции” включается число детей, привитых против гемофильной инфекции на первом году жизни двухкратно или трехкратно (в зависимости от курса иммунизации) и на втором году жизни – однократно;

2.45. в строку 43 “вакцинация против бешенства” включается число лиц (групп риска), получивших вакцинацию против бешенства;

2.46. в строку 44 “ревакцинация против бешенства” включается число лиц, получивших ревакцинацию против бешенства;

2.47. в строку 45 “прививки против лихорадки Ку” включается число лиц, привитых против лихорадки Ку;

2.48. в строку 46 “прививки против дизентерии Зонне” включается число лиц, привитых против дизентерии Зонне.