Хроническая почечная недостаточность и прививки
ПБТ — пункционная биопсия трансплантата
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ХТН — хроническая трансплантационная нефропатия
Кандидаты на трансплантацию и реципиенты трансплантированных органов входят в группу повышенного риска развития инфекционных осложнений. Иммунодепрессивная терапия подвергает этих пациентов более высокому риску развития инфекционных заболеваний. Вакцинация может предупредить развитие указанных заболеваний и снизить репликацию и диссеминацию этих микроорганизмов. Следовательно, рекомендуется специфическая вакцинация, включающая пневмококки, вирусы гриппа, гепатита, А и В и столбняк/дифтерию. В исключительных случаях показана вакцинация против столбняка, дифтерии и гемофильной палочки типа В.
Однако эффективность, безопасность и протоколы введения некоторых вакцин у пациентов данной популяции мало изучены. В силу того, что иммунодепрессия имеет нескольких протоколов, возникает ряд вопросов: 1) каково воздействие иммунодепрессии на продолжительность предтрансплантацинной вакцинации, проводимой как на ранней, так и в терминальной стадии заболевания; 2) эффективны ли вакцинации, проводимые как в раннем, так и отдаленном посттрансплантационном периоде; 3) каковы побочные действия живых и инактивированных вакцин у пациентов на фоне иммунодепрессии и каково воздействие таких вакцин на функцию пересаженной почки. Но главным остается вопрос, не спровоцирует ли вакцинация развитие отторжения, приведя, таким образом, к гибели пересаженной почками [1—4]. Именно поэтому мы сосредоточили основное внимание на данном аспекте проблемы.
В отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН вакцинацию начали проводить с сентября 2010 г. За период с сентября 2010 по февраль 2011 г. 92 больным выполнено 131 введение вакцины, из них 64 больным однократно, 28 больным проведены 62 вакцинации: 1 пациентке — 4 раза, 5 больным — 3 раза; 22 — 2 раза. Возраст больных от 2 до 67 лет (в среднем 22,8±15,2 года). Мужчин было 54, женщин — 38, детей — 43, взрослых — 49.
Во всем мире принято считать, что оптимальный период для вакцинации — предтрансплантационный не только потому, что введение вакцины реципиентам аллотрансплантированных органов чревато развитием отторжения [5, 6], но и в связи с тем, что иммуносупрессия препятствует работе вакцины. В связи со сложившейся ситуацией вакцинированы за 0,4—12 мес (в среднем 2,78±3,85 мес) до трансплантации почки только 7 (6,52%) больных (1-я группа), остальные 85 (93,48%) вакцинированы в различные сроки после пересадки почки (от 0,8 до 144 мес, в среднем 35,13±29,14 мес): 57 больных — однократно (2-я группа) и 28 — неоднократно (3-я группа). Возраст больных, у которых вакцинация проводилась в посттрансплантационном периоде, составил от 2 до 69 лет (в среднем 22,6±15,2 года). Показанием к вакцинации служила профилактика таких инфекционных осложнений, как гепатит, А и В, пневмококковая инфекция, грипп и др.
В 1-ю группу вошли 7 пациентов в возрасте от 3 до 40 лет (в среднем 15,7±13,4 года; всего 3 пациента женского пола, 4 мужского, 6 из 7 в возрасте от 2 до 19 лет). Проводилась вакцинация в сроки за 0,2—12 мес до трансплантации (в среднем 2,78±3,85 мес). У 2 пациентов вакцинация проведена 2 раза с интервалом между введениями 7 и 14 дней. Одному больному введена противогриппозная вакцина, а через 7 дней — пентаксим и пневмо23, другому больному 3 раза введена сыворотка против гепатита В, а через 2 нед — пневмо23. Четверым больным вакцинация проведена в виде однократной инъекции, при которой каждому пациенту введено по одной вакцине (ваксигрипп, пентаксим и церварикс); одному пациенту последовательно ввели пентаксим, затем пневмо23.
Однократная вакцинация в посттрансплантационном периоде выполнена 57 больным (2-я группа) в сроки от 0,82 до 144 мес после трансплантации (в среднем 36,4±33,7 мес). У всех больных перед вакцинацией оценивали уровень креатинина в крови, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), суточную экскрецию белка с мочой. Затем эти же параметры оценивали через 2—4 и 6—8 нед после вакцинации (см. рисунок, а). Кроме того, у 16 больных проведена сравнительная оценка результатов пункционной биопсии трансплантатов (ПБТ) до и после вакцинации. Оценку биоптатов по Banff проводили количественно по 10 морфологическим параметрам, степень выраженности которых оценивали по шкале от 0 до 3 баллов. Сумма оценок тех или иных параметров (если они больше 1 балла) отражает степень выраженности процесса в нем от 0 (норма) до 9—11 баллов (острое отторжение 2b).
Динамика показателей функции аллотрансплантированных почек до и после однократной вакцинации (а) и неоднократных вакцинаций (б).
В 3-й группе у 28 пациентов вакцинация проводилась многократно, число введений вакцины варьировало от 2 до 6 (в среднем 3,44±1,39). Использовали такие же вакцины, как и у пациентов 1-й и 2-й групп. Оценку функции трансплантированных почек проводили по тому же принципу, что и у больных 2-й группы (см. рисунок, б).
В 1-й группе побочные действия вакцин наблюдали только у больного, которому вводили пентаксим и пневмо23, — развилась гипертермия до 37,5 °С с ознобом. Перечисленные явления купированы введением антигистаминных препаратов. У остальных больных побочных явлений не было. У 3 больных данной группы выполнены ПБТ. Во всех случаях отторжение отсутствовало. При оценке функции трансплантированной почки уровень креатинина в крови колебался от 0,5 до 1,8 мг% (в среднем 1,00±0,46 мг%), СКФ составляла 22,4—148,8 мл/мин (в среднем 63,18±48,38 мл/мин). Можно считать, что функция трансплантированной почки во всех случаях была удовлетворительной.
Небольшое число больных, которых вакцинировали в предтрансплантационном периоде, не дает нам права делать основополагающие выводы, но с их помощью наглядно показано, что проведенная вакцинация не спровоцировала иммунный конфликт между донорским органом и реципиентом, а также не оказала отрицательного влияния на состоянии аллотрансплантированной почки.
Во 2-й группе после вакцинации отрицательной динамики показателей функции аллотрансплантированной почки не наблюдалось. При сравнительной оценке результатов ПБТ до и после вакцинации отрицательная динамика не выявлена (табл. 1). Это дает основание утверждать, что вакцинация не провоцирует развитие криза отторжения и не оказывает отрицательного воздействия на функцию пересаженной почки.
Таблица 1. Сравнительная оценка результатов ПБТ до и после вакцинации Примечание. ХТН — хроническая трансплантационная нефропатия.
Статистическая обработка данных показала, что математическая разница между данными до и после вакцинации статистически недостоверная (t=0,52; p>0,1). Следовательно, это служит еще одним подтверждением тому, что однократная посттрансплантационная вакцинация не провоцирует развитие отторжения.
У пациентов 3-й группы на протяжении всего периода исследования функция трансплантированных почек не ухудшилась (см. рисунок, б). На основании этого можно сделать вывод, что и многократные вакцинации не ухудшают функцию аллотрансплантированных почек.
ПБТ в поствакцинальном периоде выполнена только у 6 пациентов 3-й группы (табл. 2). При этом не у кого из них не отмечено отрицательной динамики морфологии аллогенных почек. Однако недостаточное число больных, которым выполнена ПБТ после вакцинации, не дает нам право делать выводы по всей группе в целом.
Таблица 2. Сравнительная оценка результатов ПБТ до и после вакцинации
Протокол вакцинации и побочные действия вакцин. Наш опыт проведения вакцинаций реципиентов трансплантированных почек дает основание считать внутримышечный способ введения вакцин оптимальным. Мы не всегда имели возможность соблюдать протокол 0—1—6 мес, поскольку у определенного процента больных с момента первого введения вакцины до момента написания данной работы прошло не более 4 мес. Кроме того, не был соблюден протокол и у тех больных, для которых мы были вынуждены ограничиться однократным введением.
Подобно любому биологически активному препарату вакцины могут вызывать различные побочные реакции как местного, так и общего характера.
Из местных реакций мы наблюдали у 9 (9,8%) из 92 больных болезненность в месте инъекции, гиперемию, отечность, гиперемию в области инъекции у 2 (2,2%), инфильтрат в области введения вакцины у 1 (1,1%). Из общих явлений отмечена только головная боль у 2 (2,2%) больных. Таким образом, можно утверждать, что вакцинация у наших пациентов прошла без серьезных последствий и ее можно считать безопасной.
Выживаемость в группе вакцинированных пациентов. На момент написания данной работы все вакцинированные пациенты живы, ни одной трансплантированной почки не потеряно. Анализ уровня креатинина в крови, его клиренса и суточной экскреции белка с мочой представлен на рисунке, в. На протяжении всего поствакцинального периода ухудшения функции аллотрансплантированных почек не наступило. Следовательно, проведение вакцинации реципиентам трансплантированных почек не вызывает у них развития отторжения пересаженных органов. Это может быть связано с тем, что нами использованы только импортные вакцины. Выбор именно импортных вакцин обусловлен тем, что в их состав не входят полиоксидоний и интерферон, оказывающие выраженное иммуностимулирующее действие.
Несмотря на очевидность того, что вакцинация безопасна и эффективна у пациентов, получающих иммунодепрессию, большинство вакцин у больных данной категории используются недостаточно [7]. Следует придерживаться следующих принципов при иммунизации реципиентов трансплантированных органов: 1) эффективность вакцинации, измеренная путем определения титра антител, обычно снижена по сравнению с таковой у здоровых лиц; 2) эффективный противоинфекционный иммунитет может исчезнуть раньше, чем у здоровых людей; 3) профили безопасности модифицированы и специфические осложнения такие, как отторжение и дисфункция трансплантата, существуют по крайней мере теоретически; 4) живые ослабленные вакцины обычно противопоказаны; 5) иммунная реакция лучше, когда вакцинация начата до начала иммунодепрессивной терапии.
Таким образом, реципиентам трансплантированных органов проведение вакцинации полезно исходя из общепринятой практики иммунизации. У пациентов этой группы следует использовать инактивированные вакцины, так как их побочные влияния минимальны и ограничены.
Рекомендовано продолжение исследований для улучшения имеющихся протоколов для данной популяции больных, так как большинство исследований проводится с ограниченным числом пациентов.
Источник
Летальных исходов у пациентов с почечной патологией, заболевших ковидом, по сравнению с другими людьми, значительно выше. Увы, большинство нефрологических заболеваний выявляются на поздних сроках, поэтому многие живут и не знают о своих проблемах с почками долгие годы. Чем страшен коронавирус не только для хронических больных, но и людей, считающих себя здоровыми «АиФ» рассказал главный внештатный специалист нефролог, руководитель научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ 52 Департамента здравоохранения Москвы Олег Котенко.
Самая хитрая патология
Мария Егорова, АиФ.ru: — Кто находится в группе риска в связи с пандемией коронавируса?
Олег Котенко: — Я думаю, это уже всем известно — это люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, пациенты с ожирением — все они находятся в группе риска. Также это практически все пациенты с хроническими заболеваниями.
— Чем опасен ковид для пациентов с заболеваниями почек?
— К сожалению, мало кто знает, в каком состоянии находятся ваши почки. Ведь при всех перечисленных патологиях — сердечнососудистые заболевания, в том числе и при артериальной гипертонии, сахарном диабете почти всегда, в той или иной степени вовлечены почки. Мировая статистика звучит следующим образом, от 10% до 25% населения мира, в зависимости от развитости здравоохранения, страдает в разной степени выраженности патологией почек. Проблема в том, что почечная патология не выявляется своевременно, то есть человек может жить достаточно долго, не зная о том, что его почки в своем функциональном состоянии не совсем адекватны. И теперь представьте себе такую ситуацию, человек чувствует себя относительно здоровым, он не обследовался, нет данных о состоянии его почек, и он внезапно заболевает ковид-инфекцией. У него нет показаний к стационарному лечению, но никто не знает его состояние почек, и он начинает на амбулаторном этапе применять терапию — жаропонижающие препараты, антибиотики. А практически все эти препараты являются потенциально нефротоксичными и необходимо корректировать дозу с учетом функционального состояния почек. И в результате, пациент с невыявленной патологией почек в условиях ковид-инфекции, помимо нее, может подвергаться опасности со стороны проводимой терапии, которая всегда нуждается в очень тщательном контроле.
Осторожнее с антибиотиками!
— Как болеют ковидом пациенты с заболеваниями почек?
— Летальных исходов у пациентов с почечной патологией, заболевших ковидом, по сравнению с общей популяцией, выше. И связано это с тем, что ковид — это инфекция, которая поражает многие органы и системы, именно системы органов. Когда развиваются клинические признаки заболевания инфекцией COVID-19, то проявляются поражения и легких, и почек, и печени, и сердечнососудистой системы. Ведь почки не живут отдельно от организма, и они очень сильно страдают при ковид-инфекции. Например, вероятность развития тромботической микроангиопатии — это образование микротромбов в сосудах многих органов, в том числе и почек с развитием почечной недостаточности. Уже все наши доктора об этом знают и есть все стандартные схемы лечения. Во все рекомендации входят препараты, которые не только применяют для профилактики, но и, которые предупреждают развитие этого грозного осложнения. Сейчас мы это широко применяем.
Есть и непосредственное поражение ковидом почек, уже известно, что вирус способствует развитию интерстициального нефрита — это коварная болезнь, потому что когда человек выздоровеет от ковида, то последствия смогут сказаться через несколько лет в виде хронической почечной недостаточности, вплоть до необходимости лечения программным гемодиализом.
В случае, когда больной человек поступает в стационар, его детально обследуют и уже там доктора рассчитывают дозы лекарств в зависимости от функционального состояния почек. А если человек занимается самолечением, просто берет стандартную дозу лекарства, рассчитанную на крепкого здорового человека, и начинает это принимать? И вот здесь может возникнуть беда. Здесь обязательно надо соотносить свои возможности с теми препаратами, которые вы купили или вам выдали в аптеке, нужно всегда читать инструкцию и применять их только по назначению вашего врача.
Вакцинация — шанс жить дальше
— Какой самый эффективный и безопасный способ защиты для пациентов с патологией почек?
— Самый хороший совет, конечно, это вакцинация. Мои пациенты очень обеспокоены и спрашивают — вакцинироваться или нет? Я отвечаю так, риск заболеть и умереть значительно выше без прививки, чем какие-то небольшие осложнения от нее, которых может и не быть вовсе. Эти риски несопоставимы. И всем своим пациентам — будь то пациент с трансплантированной почкой или пациент на программном гемодиализе, я объясняю, что обязательно надо сделать прививку от коронавирусной инфекции. Кстати, степень инфицированности среди пациентов после трансплантации почки ниже, чем в общей популяции, потому что они, как никто понимают, что если они не будут соблюдать правила изоляции, и не будут ходить в масках и перчатках, то они заболеют, а для них болезнь — это очень серьезно. И сейчас, когда появилась возможность, мы рекомендуем им вакцинироваться.
— Как вы оцениваете проходящую вакцинацию?
— Я должен сказать, что подавляющее большинство пациентов с выявленной почечной патологией хотят вакцинироваться. Мы провели опрос среди пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, и очень многие выразили желание вакцинироваться.
Я удивлен, когда смотрю репортажи, а там показывают реанимацию. А я бы снял наше ковидное отделение. Не реанимационное, а обычные палаты, где находятся пациенты, не нуждающиеся в реанимации, но инфицированные коронавирусом. И когда я сам открываю дверь и захожу туда, где лежат ковидные пациенты, и вижу, что они лежат на животе (в этой позиции легкие наилучшим способом насыщаются кислородом), а их никто так насильно не укладывает, и все они в кислородных масках. И вот здесь уже начинаешь понимать, насколько это серьезно. Ты видишь, что человек не может иначе лежать, не может иначе дышать, кроме как в таких условиях. Потом они выписываются, а человеку свойственно забывать эти тяжелые вещи. Поэтому, когда я слышу, что некоторые говорят, что пандемия кому-то выгода, то возникает вопрос — кому? Если в одном корпусе лежит 300 человек вниз головой в кислородных масках. Это зрелище, которое с трудом забудешь. Инсценировки такой быть не может.
— Что бы Вы сказали противникам прививок?
— В свое время оспа уничтожила половину Европы. И когда появилась вакцинация в те времена, тогда тоже были противники. И наша императрица Екатерина II сама демонстративно сделала прививку от оспы, чтобы доказать всем кто не верил. Хотя здесь вопрос даже не в смысле — верить или нет, а все дело в разуме и расчете, что и продемонстрировала императрица, которая холодно рассчитала, что только так можно спасти огромное число людей. Вот вероятно такая же ситуация и сейчас. У нас та же самая «чума», которая косит людей, и мы должны вакцинироваться, чтобы защититься.
Вакцину разрабатывали специалисты, а те, кто говорит о ее неэффективности и даже вреде — явно таковыми не являются. И говорят, наверное, с каких-то чужих слов безответственных людей. У нас нет оснований не доверять нашим ученым. Убеждать, доказывать и рассказывать, как сделана вакцина тем людям, которые против вакцинации они этого слушать просто не желают. Я как врач не понимаю людей, которые заявляют, что это делать не надо. Мои пациенты даже после трансплантации почки вакцинируются, потому что понимают, это шанс жить дальше.
Источник
Анемия и гипертония при ХПН у детей. Вакцинация
Анемия при ХПН, обусловленная главным образом недостаточной почечной продукцией эритропоэтина, возникает при падении СКФ ниже 35 мл/мин/1,73 м2.
К другим возможным факторам патогенеза анемии относятся дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина В12 и уменьшение срока жизни эритроцитов. В прошлом больные с ХПН нуждались в частом переливании крови, но применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина резко снизило потребность в этой процедуре. Эритропоэтин обычно начинают вводить, когда концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л. Препарат вводят подкожно в дозе 50-150 мг/кг 1-3 раза в неделю.
Дозу подбирают с таким расчетом, чтобы концентрация гемоглобина составляла 110-120 г/л. Всем больным, получающим эритропоэтин, необходимо назначать внутрь или внутривенно препараты железа. При неэффективности эритропоэтина следует исключить наличие дефицита железа, скрытой кровопотери, хронической инфекции или воспаления, недостаточности витамина В12 или фолата, а также фиброза костного мозга (из-за ги-перпаратиреоза).
Артериальная гипертония при ХПН у детей. Из-за перегрузки объемом и/или повышенной продукции ренина у детей с ХПН возможна постоянная артериальная гипертония. При перегрузке объемом ограничивают потребление соли (2-3 г в сутки) и применияют петлевые диуретики (фуросемид). При протеинурии средством выбора являются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл), поскольку они замедляют развитие терминальной стадии ХПН. Антагонисты ангиотензина II (лозартан) эффективно снижают АД и замедляют прогрессирование почечной патологии у больных с диабетической нефропатией.
Однако при использовании этих средств необходимо уделять пристальное внимание функции почек электролитному балансу, особенно у детей с поздней стадией ХПН. При сохранении высокого АД (несмотря на ограничение натрия, прием диуретики и ингибиторов АПФ) можно использовать антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин), средства центрального действия (клонидин) и b-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол).
Вакцинация при ХПН у детей. Детям с ХПН проводят все обычные прививки по той же схеме, что и здоровым детям. Исключение составляет вакцинация живыми вакцинами у больных с гломерулонефритом, получающих иммуносупрессивные средства. Необходимо, однако, изыскивать любую возможность для введения живых вирусных вакцин (против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы) до трансплантации почки, поскольку на фоне иммуносупрессивной терапии такие вакцины вводить не рекомендуется. Всех детей с ХПН следует ежегодно вакцинировать против гриппа.
Реакция детей с ХПН на вакцинацию ослаблена.
Дозирование лекарственных средств при ХПН у детей. По скольку многие лекарственные вещества выводятся через почки, при ХПН их дозы следует подбирать так, чтобы обеспечить максимальную эффективность и в то же время свести к минимуму риск токсических эффектов. С этой целью увеличивают интервал между введением лекарственных средств и/или снижают их дозы.
Прогрессирование ХПН. Улучшить функцию почек при ХПН практически невозможно, однако существующие методы помогают замедлить прогрессирование почечной патологии. Во всех случаях крайне важно поддерживать АД ниже 75-го процентиля его нормального распределения. При артериальной гипертонии у детей с хронической протеинурией средством выбора являются ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II, показанные при значительной протеинурии, даже отсутствие артериальной гипертонии.
Необходимо поддерживать концентрацию фосфора в сыворотке крови на нормальном для данного возраста уровня во избежание отложения фосфатов кальция в тканях кальций-фосфорное произведение должно быть ниже 55. Быстрое лечение инфекционных заболеваний и обезвоживания также способствует устранению почечной паренхимы.
Другие профилактические мероприятия включают устранение анемии с помощью эритропоэтина, отказ от курения и частого использования НПВС, а также нормализацию уровня липопроидов в сыворотке. Взрослым пациентам помогает ограничение белка в диете, но для детей это не подходит, так как вредно сказывается на их росте и развитии.
– Также рекомендуем “Терминальная почечная недостаточность у детей. Перитонеальный диализ”
Оглавление темы “Почечная недостаточность у детей”:
- Диализ при почечной недостаточности. Прогноз
- Хроническая почечная недостаточность у детей. Причины
- Диагностика хронической почечной недостаточности у детей. Лечение
- Питание детей с ХПН. Нарушение роста при почечной недостаточности
- Почечная остеодистрофия у детей. Диагностика и лечение
- Анемия и гипертония при ХПН у детей. Вакцинация
- Терминальная почечная недостаточность у детей. Перитонеальный диализ
- Трансплантация почки ребенку. Актуальность проблемы
- Подбор почки для трансплантации. Техника
- Иммуносупрессия после трансплантации почек. Рост ребенка после пересадки почки
Источник