Как делать прививку ребенку аллергику
Вакцинация – это создание искусственного иммунитета к некоторым болезням. В настоящее время это один из ведущих методов профилактики инфекционных заболеваний.
Инфекции, против которых существуют вакцины, называют управляемыми или контролируемыми и уровень заболеваемости ими во многом зависит от количества привитых среди всего населения. Известно, что для достижения эпидемического благополучия в стране должно быть привито не менее 95% населения. Это означает, что вакцинации подлежат не только здоровые, но и страдающие различными заболеваниями, в том числе аллергическими, люди.
Вместе с тем, ежегодно во всем мире отмечается значительный рост аллергических заболеваний. Международная статистика свидетельствует о том, что за последние два десятилетия заболеваемость аллергической патологией возросла в 3-4 раза. Аллергией страдает каждый пятый житель нашей планеты. Аллергический ринит, конъюнктивит встречается у 4-20% населения. Бронхиальной астмой страдает 5-15% всего населения земного шара. Атопический дерматит составляет 20-30% от всех аллергических заболеваний у детей. Каждый второй человек в мире хоть раз в жизни перенес эпизод крапивницы.
Разговоры о необходимости и вреде прививок то вспыхивают, то затухают среди родителей аллергиков. Раздаются голоса, призывающие вовсе отказаться от широкой иммунопрофилактики, чтобы “сохранить здоровье детей”. Чтобы развеять сомнения и заблуждения родителей детей, страдающих аллергией, подготовлена эта статья.
Заблуждение №1
Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, противопоказаны профилактические прививки.
Детям и взрослым с аллергическими заболеваниями должны проводиться профилактические прививки от всех инфекций, включенных в Национальный календарь профилактических прививок. Однако вакцинация этих пациентов выполняется с соблюдением определенных правил.
Вакцинацию лиц с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, при достижении контроля течения аллергопатологии, в том числе и на фоне проводимой базисной терапии. Такие пациенты должны более тщательно осматриваться и обследоваться перед прививкой, наблюдаться после вакцинации. Очень часто профилактические прививки пациентам с аллергическими заболеваниями проводятся под «прикрытием» антигистаминных препаратов, что позволяет минимизировать риск побочных реакций у таких пациентов.
В основе тактики ведения лежит индивидуальный подход к каждому пациенту. Пациентов с отягощенным аллергоанамнезом совместно с участковым педиатром обязательно консультирует врач-аллерголог-иммунолог, проводится, если необходимо, коррекция базисной и симптоматической терапии аллергического заболевания, принимается решение о сроках вакцинации, объеме медикаментозной подготовки и выборе вакцинного препарата. Так, например, пациенты с поллинозами (сезонными аллергическими ринитами и конъюнктивитами) вакцинируются вне сезона пыления деревьев и трав, пациентам, страдающим лекарственной аллергией, профилактические прививки назначаются после короткого курса антигистаминных препаратов, пациенты, имеющие проявления пищевой аллергии, вакцинируются на фоне строгой гипоаллергенной диеты.
Заблуждение №2
Вакцины, применяемые для иммунопрофилактики, «аллергизируют» организм человека.
Современные вакцины, как живые, так и инактивированные, способствуют выработке организмом защитных противоинфекционных антител – иммуноглобулинов классов G, M; в то же самое время они практически не повышают уровень общего иммуноглобулина Е и продукцию специфических IgE-антител, принимающих участие в формировании аллергопатологии.
Заблуждение №3
Побочные реакции, развившиеся после проведения профилактической прививки, являются противопоказанием к дальнейшей вакцинопрофилактике.
Следует выделять поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения. К поствакцинальным реакциям относятся повышение температуры тела и появление уплотнений различных размеров в месте инъекции. Подобные явления не являются противопоказаниями к дальнейшей вакцинации, однако должны учитываться доктором для определения дальнейшей тактики иммунопрофилактики. Так, например, при возникновении постинъекционного уплотнения ягодичной области следующая прививка должна выполняться в область наружной поверхности бедра или верхней трети плеча.
Поствакцинальные аллергические осложнения в виде генерализованной аллергической реакции или анафилактического шока являются абсолютными противопоказаниями для проведения вакцинопрофилактики этой же вакциной или вакциной, содержащей причинный компонент. Так, к примеру, при развитии отеков и крапивницы после введения АС-анатоксина противопоказано применение АКДС-вакцины и АДСМ-анатоксина. Проведение профилактических прививок против гепатита В, гриппа в данном случае не имеет противопоказаний.
Следует помнить, что наличие у пациентов аллергии к белкам куриного яйца является противопоказанием для прививок гриппозными, коревыми, паротитными вакцинами, так как эти вакцины приготовлены на курином субстрате. В этих вакцинах также находятся следы антибиотиков из группы аминогликозидов, что важно учитывать как противопоказание для пациентов, имеющих системные аллергические реакции на антибиотики.
Заблуждение №4
Пациентам, страдающим аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, противопоказаны прививки против гриппа, так как они обостряют течение основного заболевания.
Пациенты с хроническими заболеваниями дыхательной системы относятся к группе риска неблагоприятных последствий при заболевании ОРВИ и гриппом. У детей и взрослых с аллергическими заболеваниями респираторной системы целесообразно расширить календарь профилактических прививок за счет вакцинации против пневмококковой инфекции и ежегодной вакцинации против гриппа. Вакцинация против этих инфекций снижает заболеваемость гриппом и пневмониями, частоту и тяжесть обострений основного заболевания, что позволяет удлинить период ремиссии хронической бронхолегочной патологии и добиться уменьшения объема базисной терапии.
Заблуждение №5
Применение комбинированных вакцин для лиц, страдающих аллергическими заболеваниями нецелесообразно, так как многокомпонентные вакцины чаще вызывает нежелательные реакции.
Большинство инактивированных вакцин содержит дополнительные вещества – адсорбенты (адъюванты) и консерванты (стабилизаторы). Именно они часто являются причиной местных реакций в виде отека и гиперемии кожи. Поэтому применение комбинированных вакцин позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов, что позволяет уменьшить количество поствакцинальных реакций. Так, например, применение вакцины «Пентаксим» позволяет выполнять вакцинопрофилактику против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции и заменяет введение нескольких инъекций вакцинных препаратов.
Заблуждение №6
Если у ребенка аллергия, нельзя делать пробу Манту, т.к. она будет не информативна.
В первую очередь стоит сказать, что проба Манту не является прививкой, т.е. она не защищает организм от туберкулеза, а проверяет на его наличие. Все дело в том, что туберкулез нередко протекает бессимптомно, поражает не только легкие, но и другие органы и системы, и даже некоторые отделы мозга, чаще это происходит при снижении защитных сил организма.
Что для детей атопиков будет являться снижением иммунитета? Разумеется, любое обострение болезни ослабляет организм, что является поводом для начала инфекционного процесса. Именно поэтому специалисты рекомендуют своевременно выполнять все пробы Манту, результаты которой позволяют своевременно диагностировать возможные риски серьезного заболевания.
Вещество «Туберкулин» само по себе является аллергеном для человеческого организма, поэтому нередко на месте введения наблюдается аллергическая реакция в виде покраснения, поэтому нередко она расценивается как ложно-положительный результат пробы, поэтому может потребоваться дополнительное обследование.
Чтобы этого избежать, необходимо правильно осуществить подготовку к проведению данного мероприятия:
- после последнего обострения аллергического заболевания должно пройти не менее 2-3 недель;
- за 4-7 дней до и после проведения пробы Манту рекомендуется поддерживать гипоаллергенный рацион;
- за 5 дней до постановки и 2 дня после пробы Манту возможно потребуется назначение антигистаминных препаратов с целью предотвращения аллергической реакции на туберкулин (тогда результат будет считаться более адекватным);
- необходимо поддерживать в течение недели «до» и «после» проведения пробы Манту питьевой режим, чтобы организм своевременно очищался от продуктов распада собственной жизнедеятельности и накопленных токсинов.
При соблюдении всех этих правил и рекомендаций наблюдающего врача проба Манту будет проведена с минимально возможными осложнениями, а результат будет максимально достоверным.
Современные достижения медицинской науки позволяют создавать и внедрять новые высококачественные вакцинные препараты, которые лишены тех недостатков, которые отмечались у вакцин прошлых поколений. В создании новых вакцин используется весь накопленный опыт прививочного дела, учитываются все нежелательные побочные эффекты, в том числе и аллергические. И хочется верить, что мифы вакцинонопрофилактики уйдут в прошлое, а их место займет реальный подход к вакцинации – общепризнанному эффективному способу предупреждения инфекций.
Источник
Рассказывает наш эксперт – детский врач-аллерголог Мария Седова.
Выбирайте время
Хотя аллергическое заболевание у ребенка и не является противопоказанием к вакцинации, оно требует индивидуального прививочного графика. Детям-аллергикам нельзя делать прививки во время обострения, то есть при выраженных проявлениях атопического дерматита, астмы или поллиноза. В случае поллиноза следует избегать вакцинации в течение всего сезона цветения, даже если в данный момент сильных проявлений аллергии нет. Лучше всего дождаться периода полного «затишья», чтобы избежать лишней нагрузки на иммунную систему.
Убедитесь в безопасности вакцины
Прежде чем прививать ребенка, нужно не только убедиться в хорошем качестве вакцины, но и уточнить ее состав, так как он может оказаться неподходящим для аллергика. Некоторые прививочные препараты (например, живая поливакцина корь – краснуха – паротит) приготовлены на куриных эмбрионах и противопоказаны при аллергии на белок куриного яйца. При аллергии на пекарские дрожжи нельзя вводить вакцину против гепатита В, а при аллергии к желатину – вакцину против ветряной оспы. Чувствительные дети часто плохо реагируют на коклюшный компонент вакцины АКДС, и врачи рекомендуют прививать их от дифтерии и столбняка вакциной АДСМ, воздействие которой считается более мягким. Если у ребенка есть аллергия на антибиотики, для него опасны живые и многосоставные вакцины. Вообще при вакцинации аллергиков лучше, насколько возможно, избегать живых и поликомпонентных вакцин. Прививочный график при этом растягивается во времени, но для организма ребенка так будет лучше.
Меры профилактики
Собираясь прививать даже здорового ребенка, хорошо незадолго до вакцинации сделать анализы его крови и мочи, чтобы убедиться в том, что в организме не идет скрытый инкубационный период заболевания. Что касается аллергиков, то за три дня до вакцинации, в день прививки и три дня после нее им желательно еще и принимать антигистаминные препараты. Это на всякий случай следует делать и детям с возможной предрасположенностью к аллергии (когда есть аллергики среди близких родственников), у которых прививка может сыграть роль «спускового крючка» для начала заболевания.
Изредка сразу после вакцинации случается острая аллергическая реакция, известная под названием сывороточной болезни, или анафилактического шока, и дети-аллергики подвержены этому риску больше остальных. Как бы ни была низка вероятность того, что это произойдет, лучше не уходить из поликлиники хотя бы в течение получаса после прививки – в процедурном кабинете есть все необходимое для срочной помощи в подобных случаях. Если ребенку стало плохо уже после того, как вы вернулись домой, необходимо вызвать «скорую».
Как быть с реакцией Манту?
Реакция Манту формально не является прививкой, но тем не менее это введение в организм чужеродного вещества, нередко вызывающее аллергию. Недостаток этой процедуры в том, что она слишком часто дает ложноположительную реакцию. Практически все аллергики так реагируют на составляющую препарата – туберкулин. Поэтому детям с аллергией или склонностью к ней нужно делать Манту под прикрытием антигистаминных препаратов или использовать другие методы проверки на туберкулез. Например, существует диагностика, разработанная в России, под названием диаскинтест: под кожу вводится не туберкулин, а рекомбинантный белок, вызывающий иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза. Но хоть этот препарат и считается менее аллергенным, его все равно лучше вводить на фоне приема антигистаминов.
Можно прибегнуть и к альтернативному варианту диагностики туберкулеза – сдать на анализ кровь из вены. Это более сложная и долгая процедура, но зато и более щадящая для иммунной системы ребенка-аллергика.
Двойная польза
Есть прививки, которые аллергикам особенно… полезны. Например, при вирусиндуцированной бронхиальной астме (аллергии на вирусные инфекции) такая прививка как раз может защитить от аллергической реакции на вирусное заболевание. Также всех детей с аллергией рекомендуется своевременно прививать от дифтерии и столбняка, потому что риск острых аллергических реакций на лечение – введение противостолбнячной и противодифтерийной сывороток – значительно выше, чем на анатоксины, которые используются в вакцинах от этих заболеваний.
Смотрите также:
- Точно по расписанию. Какие прививки необходимо делать взрослым? →
- На один укус. Зачем весной прививаться от клещевого энцефалита? →
- На прививку становись! Чего мы боимся при вакцинации →
Источник
Споры о вреде и пользе прививок нескончаемы. Врачи считают, что вакцины ежегодно спасают жизнь более трех миллионов детей¹. Перед проведением вакцинации учитывают состояние организма, наличие абсолютных и относительных противопока-
заний². Важно при этом и учитывать и аллергоанамнез. Рассказываем о прививках и вакцинации у аллергиков.
Вакцинация может осложниться аллергической реакцией на компоненты вакцины (особенно у детей с аллергией на куриный белок)³ или вызвать обострение аллергического заболевания⁴. Особенно внимательно нужно наблюдать за реакцией маленьких детей (календарь прививок предусматривает вакцинацию детей с рождения)⁵: они еще не способны четко говорить о собственных ощущениях.
Но не стоит путать аллергические проявления с нормальной реакцией на вакцинацию.
Реакция на введение вакцины будет в любом случае: организм знакомится с патогеном, активно синтезирует антитела⁶, что может отражаться на состоянии ребенка6. Вполне нормально, если на месте введения вакцины появятся покраснение и небольшой отек диаметром до 8 см⁶.Также возможно небольшое повышение температуры, утомляемость, сонливость⁶. Иногда бывает легкий насморк, слезотечение, боли в суставах. Но все эти реакции длятся не более трех-пяти дней⁶. Как бы то ни было, нормальные поствакцинальные реакции не должны становиться причиной отказа от прививок у аллергиков.
Врач, собрав ваш анамнез и изучив предыдущие реакции на прививки или лекарства, предложит вам тактику поведения до, во время и после прививки⁷. Также, чтобы не попасть на обострение, доктор предложит скорректировать график прививок, если у вас, например, сезонный поллиноз⁷, или вы получите курс иммунотерапии (в таком случае любые прививки можно делать не ранее чем через 1,5-2 месяца)⁷. Если же аллергия – ваш постоянный, а не сезонный спутник (например, аллергия на бытовую пыль или на животных при постоянном проживании с ними), врач порекомендует вам принимать антигистаминные препараты в течение трех-шести дней до и после прививки⁷.
Также в период вакцинации важно соблюдать гипоаллергенную диету³.
Рыбу
Морепродукты
Орехи
Фрукты
Это особенно если раньше на какой-то пищевой продукт уже наблюдалась реакция. Вопрос о том, как долго следует соблюдать диету, тоже нужно обсудить с врачом: иногда это необходимо сделать в течение нескольких месяцев⁷.
После проведения прививки нельзя сразу выходить на улицу и идти по своим делам. Первые 20-30 минут лучше по возможности провести рядом с прививочным кабинетом, чтобы в случае сильной аллергической реакции сразу же получить помощь⁷.
Существуют состояния, при которых прививки делать нельзя: потенциальный вред перевешивает возможную пользу.
- Любое острое заболевание – прививку можно делать в среднем через одну-две недели после выздоровления (решает врач).
- ОРИ (острые респираторные инфекции) у любого члена семьи – прививка откладывается до полного выздоровления всех родственников.
- Обострение хронических заболеваний.
Постоянных противопоказаний к вакцинации совсем немного:
- Данная вакцина уже вызывала тяжелые аллергические реакции – анафилаксию, отек Квинке и др. (но другую вакцину можно использовать для прививки).
- Доказанная аллергия на некоторые компоненты вакцины. Так, при аллергии на куриный белок противопоказано использование некоторых комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи, вакцин против гриппа, желтой лихорадки и клещевого энцефалита. При непереносимости антибиотиков – аминогликозидов – нельзя вводить живые комбинированные и моновакцины против кори, паротита и краснухи. Аллергия на дрожжи – противопоказание к использованию вакцины против гепатита В³.
Аллергия – не причина отказываться от прививок. Нужно лишь отнестись к ним более внимательно, чем обычно. Лицам с аллергическими заболеваниями перед проведением вакцинации рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету, исключить контакт с потенциальными аллергенами и, если нужно, пройти короткий курс противоаллергических препаратов³.
Текст: Зоя Андреева
Иллюстрации: Нина Маградзе
Источник
Опасения развития аллергической реакции в ответ на прививку – одна из основных причин отказа от вакцинации. Особенно насторожены в этом плане родители маленьких аллергиков. Принимая решение, они часто опираются на внутреннее чутье, упуская из вида факты.
MedMe узнал, что опаснее: аллергия на прививку или заражение инфекционным заболеванием, и когда можно прививать ребенка, склонного к аллергии.
Зачем нужна вакцинация?
Вакцинация – это эффективный и надежный способ профилактики опасных инфекционных болезней, их развития и распространения у людей всех возрастов.
Вакцины содержат в себе антигены бактерий и вирусов, против которых в организме человека естественным образом вырабатываются защитные антитела – формируется длительный специфический иммунитет. Это позволяет устоять и не заболеть при встрече с опасной инфекцией или перенести ее в легкой форме.
Однако вакцинация – это не только личное дело каждого человека. Это коллективная защита. Ведь вакцинируясь, мы защищаем людей, которые по какой-либо обоснованной причине (например, по состоянию здоровья) не могут быть привиты. Вакцинируясь, мы обрываем пути распространения инфекции и предупреждаем возникновение эпидемий.
Такое явление коллективной защиты называют «коллективным иммунитетом», и работает он при охвате прививками не менее 95% населения.
По данным отчета ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) общемировой уровень вакцинации на сегодняшний день составляет 78-84%. А в 2019 году негативное отношение к вакцинации специалисты ВОЗ даже включили в список 10 главных угроз для здоровья людей.
В России ситуация соответствует мировым тенденциям: по данным опроса 2016 года 27,5% людей не уверены в безопасности вакцин, а 18,4% и вовсе считают прививки ненужными.
Аллергические реакции после вакцинации
Говоря об аллергической реакции после вакцинации, в первую очередь обычно подразумевают анафилаксию – тяжелую системную аллергическую реакцию, которая развивается непредсказуемо в ближайшие минуты после введения вакцины. Развитие такой реакции маловероятно спустя полчаса-час и практически невозможно спустя четыре часа.
Важно!
Чтобы не пропустить развитие аллергической реакции и вовремя оказать необходимую медицинскую помощь, медперсонал просит пациентов не покидать медицинское учреждение в течение тридцати минут после прививки.
Системная реакция может проявляться зудящими распространенными уртикарными высыпаниями (крапивница), развитием ангионевротических отеков, в том числе горла и гортани, хрипами и затруднением дыхания, снижением и падением артериального давления с потерей сознания. Состояние тяжелое и опасное для жизни, которое требует оказания немедленной медицинской помощи. Для этого в процедурном кабинете есть противошоковый набор.
К счастью, вероятность развития аллергической реакции, а тем более анафилаксии, составляет в среднем 1 случай на 760 000 привитых.
Факт!
В Новой Зеландии было проведено крупное исследование: анализ 25 миллионов введений различных вакцин в течение 5 лет. Результаты показали, что частота любых аллергических реакций 1 случай на 450 тысяч введенных доз, частота анафилаксии – 1,31 случай на 1 миллион доз.
Покраснение, боль и припухлость в месте инъекции вакцины, а также временное повышение температуры тела и общее недомогание не являются симптомами анафилаксии.
Получается, для детей риск пострадать от опасных, угрожающих жизни и здоровью, инфекций в разы выше, чем от тяжелой аллергической реакции на вакцину.
Почему и когда надо вакцинироваться аллергикам?
Аллергические заболевания, столь распространенные в настоящее время, зачастую заставляют воспринимать ребенка как «слабого» и «особенного», которому много всего запрещено. Например, кушать вкусные сладкие мандарины на Новый год, заводить домашних питомцев, гулять на морозном воздухе зимой. Опасно давать какие-либо новые лекарства, а уж тем более вакцинировать.
Да, определенные ограничения существуют. Однако в плане вакцинации все становится «с ног на голову».
Ребенок, страдающий хроническим аллергическим заболеванием, относится к группе риска тяжелого течения инфекционных заболеваний и развития осложнений. А лучший способ профилактики инфекционных заболеваний у людей из группы риска, как известно, вакцинация.
Специалисты отмечают, что у детей-аллергиков развивается адекватный иммунный ответ на введение вакцины – формируется достаточный специфический иммунитет к инфекции.
Важно!
Для проведения плановой вакцинации важно подобрать подходящий период – ремиссии аллергического заболевания, когда симптомы болезни отсутствуют или минимальны и находятся под контролем базисной терапии. Это необходимо потому, что вакцина, активируя иммунную систему, способна утяжелить течение или спровоцировать обострение хронического аллергического процесса.
Например, не рекомендуется проводить вакцинацию в период цветения причинно-значимых растений у детей, страдающих поллинозом и сезонной бронхиальной астмой.
Аллергия на вакцины – что это значит?
Аллергия на вакцины в подавляющем большинстве случаев – это аллергия на примеси, называемые балластными веществами. Они попадают в препарат в ходе производства или необходимы для транспортировки. Содержание и состав аллергенных компонентов может быть различным в зависимости от производителя.
Важно!
С наибольшей вероятностью аллергическую реакцию могут вызвать следующие вещества: желатин, овальбумин (яичный альбумин), овомукоид, казеин, альфа-лактальбумин, латекс, формальдегид, антибиотики группы аминогликозидов, дрожжи, полисорбат 80, мертиолят.
Бактериальные и вирусные антигены вакцин не вызывают аллергические реакции.
Аллергия на белок куриного яйца – вакцины против гриппа под запретом?
Несмотря на большой список веществ, способных вызвать аллергическую реакцию после введения вакцины, далеко не все они играют сейчас значимую роль.
- Например, после того, как в 1998 году большинство производителей отказались от использования бычьего желатина в качестве стабилизатора и заменили его на желатин свиного происхождения высокого гидролиза, количество осложнений уменьшилось вплоть до нулевых значений.
- Похожая ситуация произошла с вакцинами, вирусы для производства которых культивируются на эмбрионах птиц. В частности, некоторые вакцины против гриппа, детских инфекций, клещевого энцефалита и бешенства.
Учитывая, что вакцинация против гриппа проводится ежегодно, то вопрос ее безопасности у детей, страдающих пищевой аллергией на белок куриного яйца – всегда актуален.
Известно, что аллергия на белок куриного яйца (овомукоид и овальбумин) остается одной из основных причин отвода от прививок, что при детальном рассмотрении в настоящее время оказывается необоснованным. Разберемся, почему:
- большинство сообщений о случаях анафилаксии после введения вакцины против гриппа было зарегистрировано около 20 лет назад, когда количество белка куриного яйца в препарате было достаточно высоким;
- за счет развития технологии производства удалось уменьшить количество белка куриного яйца до значений менее 1 мкг на 0,5 дозы вакцины, что значительно снизило частоту аллергических реакций. На сегодняшний день она составляет 10,7 случаев на 1 миллион доз;
- согласно рекомендациям Британской ассоциации аллергологов, инактивированные вакцины против гриппа с содержанием овальбумина менее 0,12 мкг/мл могут безопасно применяться для вакцинации людей с аллергией на белок куриного яйца. Отечественные вакцины соответствуют данной рекомендации;
- существуют вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вообще не содержат белки куриного яйца.
Как показывает практика и многолетний опыт вакцинации в разных странах мира, аллергические реакции на компоненты вакцин возможны, но крайне редки. Так, вероятность заболеть инфекционным заболеванием с развитием осложнений, особенно у детей из группы риска, безусловно больше, чем частота зарегистрированных случаев тяжелой анафилаксии.
А учитывая тенденцию к всеобщему недоверию прививкам и снижение коллективного иммунитета в мире – вакцинация становится как никогда актуальна для детей.
Современные препараты позволяют применять их при наличии хронического аллергического заболевания и даже после перенесенной аллергической реакции на прошлое введение – разумеется, под контролем врача аллерголога-иммунолога.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник