Консультант плюс отказ от прививок

Утвержден

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________  Отказ от проведения медицинского вмешательства Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью)____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших││возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,││выдан: _________________________________________________________││являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,││опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного││недееспособным: ________________________________________________││ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -││ полностью, год рождения) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении__________________________________________________________________ (название отделения, номер палаты)____________________________________________________________________________________________________________________________________отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне(представляемому).- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения охарактере, степени тяжести и возможных осложнениях моегозаболевания (заболевания представляемого), включая данные орезультатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе ипрогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможныхвариантах медицинского вмешательства, их последствиях ирезультатах проведенного лечения;- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможныепоследствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемогомедицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинскоговмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состояниимоего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести кнеблагоприятному исходу.Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются врачом) Дополнительная информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всемипунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотреннымстатьей 33 “Основ законодательства Российской Федерации об охранездоровья граждан”, отказываюсь от проведения медицинскоговмешательства (лечения).  —-“__” ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —-  СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Гражданин или его законный представитель имеет правоотказаться от медицинского вмешательства или потребовать егопрекращения. НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательствалиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность дляокружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами,или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и впорядке, установленных законодательством Российской Федерации. На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от09.01.1996 N 3-ФЗ “О радиационной безопасности населения”гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинскихрентгенорадиологических процедур, за исключением профилактическихисследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных вэпидемиологическом отношении. На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от18.06.2001 N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза вРоссийской Федерации” диспансерное наблюдение за больнымитуберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больныхили их законных представителей. На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлениииммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактическихпрививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет дляграждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или егозаконному представителю в доступной для него форме должны бытьразъяснены возможные последствия. Отказ от медицинскоговмешательства с указанием возможных последствий оформляетсязаписью в медицинской документации и подписывается гражданиномлибо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, недостигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, отмедицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защитыинтересов этих лиц. От подписи бланка добровольного информированного согласия наотказ от проведения медицинского вмешательства отказался(отказалась): Консилиум врачей в составе:Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ “__” ___________ 20__ года

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. N 19н

Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ  1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (иного___________________________________________________________________________ законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможныхпоствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрастедо 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинскоеобследование), который входит в Программу государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи ипредоставляется в государственных и муниципальных учрежденияхздравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактикеинфекционных болезней” <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либомеждународными договорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или приугрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционнымиболезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано свысоким риском заболевания инфекционными болезнями и требуетобязательного проведения профилактических прививок” <2>). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получилисчерпывающие ответы.  Получив полную информацию о необходимости проведения профилактическойпрививки _________________________________________________________________, (название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всехтерминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки)несовершеннолетнему ______________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)  Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)  Дата _____________________ __________________ (подпись)  Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведениемпрофилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.  Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

——————————–

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

<3> Нужное подчеркнуть.

<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.