Летальный исход после прививки полиомиелита
В Приамурье случилась настоящая трагедия. Сейчас там расследуют причины смерти полуторагодовалой девочки. Софья Дорофеева почувствовала себя плохо сразу после того, как ей была сделана вполне безобидная прививка от полиомиелита. Три недели врачи боролись за ее жизнь, но спасти девочку так и не смогли.
Официальная причина смерти – гемолитикоуремический синдром (почечная недостаточность). Теперь следователям предстоит выяснить причины произошедшего. В том числе, и проверить версию отца ребенка, который не исключает, что вакцина, которую ввели его дочери, была просроченной.
В самой поликлинике, где вакцинировали девочку, говорят, что срок годности вакцины истекает в октябре 2010 года и ни у кого никаких проблем не было.
– Более чем у двухсот детей, привитых этой же вакциной, никаких осложнений не было, – сказали «СП» в поликлинике города Зея. – У нас вакцина проверенная и негативным образом повлиять на здоровье девочки не могла.
«СП»: – Тогда почему Софья умерла именно после прививки?
– Девочка умерла от почечной недостаточности. И вообще – сейчас проводится проверка и следствие. Мы уверены, что не виноваты.
А еще местные врачи утверждают, что на следующий день после прививки, когда девочка поступила в больницу, врачи провели ее обследование и выявили начальное проявление почечной недостаточности с поражением почек. Такое же заключение сделали и врачи в Благовещенске.
У родителей, правда, несколько иная версия развития событий. Вот, что говорит убитый горем отец девочки – Евгений Дорофеев.
«Через несколько часов после того, как Софье 21 апреля закапали вакцину, ей стало плохо, поднялась температура, началась рвота. На следующий день девочке стало еще хуже, ее увезли в больницу и положили в инфекционное отделение, поскольку врачи поставили диагноз кишечное отравление. Через несколько дней этот диагноз был снят. У нас есть подозрение, что вакцина была просроченной».
В настоящий момент в город Зею из Благовещенска прилетела следственная группа, которой предстоит разобраться во всех обстоятельствах происшедшего. В том числе – выяснить, не была ли просрочена вакцина, которую ввели девочке. На расследование необходимо не менее полутора-двух недель. Только после этого можно будет сказать, есть в смерти девочки вина «людей в белых халатах» или случившееся – трагическое стечение обстоятельств.
– Надо дождаться окончания следствия, – считает московский адвокат Сергей Азарин. – Смерть ребенка – это ужасная трагедия, но я бы не стал загодя называть докторов виновниками гибели ребенка.
«СП»: – А если следствие установит вину врачей?
– Тогда им светят не условные, а реальные сроки за халатность и запрет на профессию не менее чем на пять лет после отбытия наказания. На месте родителей я бы еще подал иск о компенсации морального вреда. Но только в том случае, если выяснится, что виноваты доктора. Надо выяснить, могла ли девочка умереть после этой безобидной прививки.
Действительно, возникает вопрос – девочка умерла именно после прививки или были другие причины? О возможных последствиях вакцинации от полиомиелита корреспонденту «СП» рассказал наш постоянный эксперт, кандидат медицинских наук Алексей Поляков.
«СП»: – Алексей, как вы думаете, сама прививка от полиомиелита могла стать причиной смерти девочки?
– Нет, как правило, вакцина не может повлиять на организм человека таким образом. Конечно, прививка иногда вызывает осложнения, но чтобы такие… Нет, я в этом серьезно сомневаюсь.
«СП»: – Официальная причина смерти Софьи Дорофеевой – гемолитикоуремический синдром. Что это такое?
– Говоря медицинским языком, это состояние, при котором у человека наблюдается внезапное быстрое разрушение эритроцитов. А это, в свою очередь, вызвано острой почечной недостаточностью, возникшей в результате частичной или полной непроходимости мелких почечных артерий. Гемолиз также приводит к снижению числа тромбоцитов в организме, что может вызвать у человека сильное кровоизлияние. Но это слишком серьезные осложнения для не самой сложной и опасной прививки от полиомиелита.
«СП»: – То есть, вы бы не торопились обвинять врачей в смерти девочки?
– Естественно. Их вина пока не установлена и не доказана. И называть их преступниками я не могу.
«СП»: – А если вакцина была просроченной?
– Тогда это самое настоящее преступление. Хотя, сомневаюсь, что ребенку сделали бы прививку просроченным препаратом. Такого в детских поликлиниках не бывает.
«СП»: – Скажите, сколько препаратов от полиомиелита существует?
– Есть четыре основных вида, которыми пользуются наши медики. Один российский и три французских. Их эффективность приблизительно одинакова.
«СП»: – Какие побочные реакции есть на прививку от полиомиелита, если вводить наш препарат?
– Чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи или отека Квинке. Никакой почечной недостаточности, как видите, нет.
«СП»: – А если вводить человеку французскую вакцину, то какие последствия могут быть?
– Они тоже есть, хотя и не такие серьезные как при применении нашего препарата. Например, возможно появление уплотнения в месте инъекции или повышение температуры тела до 38−39 градусов. Как правило, побочные реакции протекают легко. В очень редких случаях коклюшный компонент может вызвать неврологические реакции. Например, судороги, энцефалит, энцефалопатия. Но это, как я уже сказал, случается очень редко. Где-то один случай на 4 миллиона.
«СП»: – Случай с Софьей Дорофеевой – далеко не первый за последние годы. Может быть, лучше вообще прививки не делать?
– Вот это полная чушь! Если не проводить вакцинацию, то мы получим тяжелейшие эпидемии. И летальных исходов будет в тысячи раз больше. И, еще раз повторяю, не надо загодя во всем обвинять прививку. По идее, она безвредна. А причину смерти девочки установит следствие.
Источник
«Мы можем подтвердить, что все сообщения серьезно рассматриваются ЕМА и оцениваются», – ранее заявила EUobserver пресс-секретарь ЕМА, комментируя файлы Роспотребнадзора о смертях и других осложнениях.
Согласно документам, смерти были связаны с проблемами с сердцем, легкими или уровнем сахара в крови и не были вызваны вакциной «Спутник V».
В материале даны ссылки на фотокопии трех отчетов о смертях пациентов на имя руководителя Роспотребнадзора Анны Поповой. В одном случае речь идет о женщине из Ленинградской области, которая 26 января получила первую дозу прививки, а 2 февраля была госпитализирована с жалобами на слабость, тошноту и жажду. Тест ПЦР показал у нее заражение коронавирусом, умершая болела сахарным диабетом, осложненным кетоацидозом.
Еще один документ под названием «Информация о случае внезапной смерти, имеющей временную связь с прививками» касается смерти женщины в Перми, которая получила первую дозу прививки 1 марта, а 3 марта с симптомами «слабость, одышка, температура 37,5» умерла. Вскрытие показало у нее ишемическую болезнь сердца. В отчете говорится, что из той же ампулы были привиты еще четыре человека, у которых никаких побочных явлений не было.
Третья смерть произошла также в Ленинградской области. Диагноз, указанный в документе: поствакцинальное осложнение, внезапная смерть на улице. «04.03.2021 года внезапно упала на улице – судороги, пена изо рта, посинение лица, потеря сознания, летальный исход», – говорится в документе. Первый компонент прививки был введен 10 февраля, данные о дате второй прививки находятся на обороте листа, который не виден.
Шесть пациентов, у которых были осложнения, – более молодые мужчины и женщины, одному из них «всего» 25 лет. После прививки они страдали от ряда симптомов, включая затрудненное дыхание, судороги, отеки, мышечную слабость, высокое кровяное давление, головные боли, головокружение и лихорадку.
Подлинность одного из материалов Роспотребнадзора подтвердил изданию Денис Логунов, старший вирусолог НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи. «Я запросил информацию об этом деле и получил ответ. Этот случай не является фальшивкой», – рассказал он EUobserver, говоря о 51-летней женщине, которая внезапно умерла после второй дозы «Спутника V». «Дело было расследовано. Никакой связи с вакцинацией обнаружено не было», – добавил Логунов.
В статье говорится, что общее количество дел (десять) в «просочившихся» файлах является «крошечным» по сравнению с миллионами людей, которые прошли вакцинацию препаратом «Cпутник V».
РБК направил запросы в пресс-службы управлений Роспотребнадзора по Пермскому краю и по Ленинградской области. Главный специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Роспотребнадзора по Пермскому краю Наталья Вольдшмидт, чья подпись стоит в обращении к главе Роспотребнадзора Анне Поповой в связи со случаем внезапной смерти после вакцинации «Спутником V» в регионе, отказалась от комментариев РБК.
Ранее глава EMA Криста Виртумер-Хохе, комментируя возможное одобрение «Спутника V» в Австрии, сравнила такие действия с русской рулеткой. Она не рекомендовала использовать российскую вакцину до официального разрешения регулятора, но допустила ее выход на европейский рынок в будущем.
Пресс-секретарь президента Дмитрий Песков назвал ее слова некорректными. «Что касается этого досадного заявления, то оно как минимум, с нашей точки зрения, является некорректным. Мы знаем, что РФПИ выступил с определенными заявлениями. Спрос на эту вакцину, процесс вакцинации показывает востребованность этого препарата и его популярность», – заявил Песков.
Источник
Особенность полиовирусной инфекции человека, на что обращали внимание М.П. Чумаков и соавт. [1], – «большое количество трудно диагностируемых и полностью бессимптомных форм», при которых собственно полиомиелит (ПМ), обусловивший историческое название болезни, «является тяжелым, но сравнительно редким» клиническим синдромом. Однако именно эта инвалидизирующая форма болезни в первой четверти XX века и особенно в годы после Второй мировой войны стала причиной признания ПМ «национальной опасностью» во многих странах [2].
Радикальное снижение заболеваемости ПМ в мире, преимущественно благодаря широкому применению с 1959 г. оральной полиовирусной вакцины (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина [1, 3], стало основой для принятия ВОЗ в 1988 г. глобальной программы искоренения этой инфекции [2, 4, 5]. Ко времени принятия программы полиовирусы типов 1, 2 и 3 (PV типа 1-3) продолжали циркулировать в 125 странах, в 1988 г. заболели более 350 тыс. человек. Первоначальным сроком завершения глобальной ликвидации заболевания был намечен 2000 г. Выполнение программы могло быть признано успешным не только при исчезновении клинических случаев полиовирусной инфекции, но и при полном прекращении циркуляции «диких» полиовирусов [4]. К 1994 г. ПМ был ликвидирован в Американском, к 2000 г. – Западно-Тихоокеанском, к 2002 г. – Европейском регионах, который включает страны Западной и Восточной Европы, территорию РФ и всех остальных республик бывшего СССР, к 2014 г. – в Юго-Восточной Азии [6]. В связи с обоснованным заключением о прекращении циркуляции «дикого» PV типа 2 во всех странах мира [2] отпала необходимость вакцинации против полиовируса этого серотипа [7].
Однако к этому времени определились трудности, повлиявшие на ход дальнейшего выполнения программы. Существование стойких эндемичных очагов и продолжающейся циркуляции «диких» полиовирусов в Афганистане, Пакистане, Индии и Нигерии создавало реальную возможность заноса инфекции в страны, где заболеваемость ПМ прекратилась. В 2000-2011 гг. происходили многочисленные заносы дикого полиовируса в страны Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии, Европы [2, 8]. В 2010 г. возникла вспышка полиовирусной инфекции (458 лабораторно подтвержденных случаев) в Таджикистане, с территории которого последовало несколько независимых случаев заноса «дикого» PV типа 1 в соседние страны и ряд городов РФ [9, 10]. Все это заставило ВОЗ откладывать сроки ликвидации ПМ до 2006 г., 2013 г., 2018 г., а теперь до 2020-2021 гг. [7].
ОПВ, или живая вакцина из штаммов Сэбина, как ее раньше называли, – «одна из наиболее удачных вакцин в истории вакцинопрофилактики». Ее бесспорными достоинствами являются высокая иммуногенность, способность формировать местный (мукозальный) иммунитет в эпителии и lamina propria слизистых желудочно-кишечного и респираторного трактов, который обеспечивает инактивацию проникших в организм возбудителей во входных воротах инфекции [11], естественный путь введения, простота применения [3, 12, 13], относительно невысокая стоимость по сравнению с инактивированной вакциной [3, 14]. Только она в силу биологических свойств эффективна для прерывания циркуляции «диких» полиовирусов [14]. Внесенный через рот вакцинный вирус приживляется и размножается в носоглотке и кишечнике и выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями во внешнюю среду. В зеве вирус находится сравнительно недолго, не более 7 дней [15]. Кишечная фаза инфекции – с длительным, обычно до 35-40 дней, выделением вируса. Содержание вируса в фекалиях на 2-3-й неделе после прививки достигает высокого уровня: 103-104 вирусных частиц в 1 г. С эпидемиологической точки зрения это создает благоприятные условия для контактной передачи вируса в семьях, детских коллективах, так как ведет к дополнительной иммунизации значительной части населения и повышению уровня коллективного иммунитета [2]. Однако биологические свойства ОПВ определяют и ее негативные стороны. Живая вакцина может вызывать поствакцинальные осложнения в виде вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) – примерно 4,7 случаев на 1 млн новорожденных в год [16]. Вследствие генетической нестабильности и способности к рекомбинации аттенуированных штаммов Сэбина возможны их реверсия к природным «диким» предшественникам и восстановление нейровирулентных свойств – происходит формирование вакцинородственных полиовирусов, способных вызывать вспышки ПМ при низком уровне коллективного иммунитета [17].
В период широкой циркуляции «диких» вирусов ПМ незначительное количество поствакцинальных осложнений, первые случаи были описаны в 1962 г. (цит. по [3]), рассматривалось как неизбежная плата за эпидемиологическое благополучие населения [18]. Однако в связи с коренным изменением ситуации в странах, сертифицированных как «свободные от диких полиовирусов», встала задача не только эффективной, но и более безопасной иммунизации против ПМ [13]. В большинстве работ по этой проблеме подробно рассматриваются эпидемио- и вирусологические аспекты, но редко затрагиваются вопросы клинического течения ВАПП, представляющие интерес для неврологов.
Приводим наше наблюдение.
Больной М., 1 год 3 мес, поступил в клиническое отделение 10.05.17. Направительный диагноз: остро развившийся вялый нижний монопарез справа (G 57.8). Четвертый ребенок в семье, родился с весом 4300 г, в родильном доме была введена вакцина против туберкулеза (БЦЖ). До возраста 1 год 2 мес (до 17.04.17) в поликлинике не наблюдался.
21.04.17 были проведены вакцинация адсорбированным коклюшно-дифтерийно-столбнячным анатоксином (АКДС) и прививка против гепатита В в мышцы бедер и одновременно мальчику и трем его сестрам 3, 4 и 5 лет – вакцинация против полиомиелита бивалентной (1-го и 3-го типов) «БиВак полиовакциной» производства научного центра им. М.П. Чумакова. На 2-й и 3-й дни после вакцинации у ребенка отмечалось повышение температуры до 37,5-38 °С, в связи с чем обращались в поликлинику, где посчитали, что у мальчика реакция на внутримышечное введение указанных вакцин, назначили нурофен внутрь. С 24.04.17 температура нормальная, самочувствие удовлетворительное.
После нескольких дней отсутствия жалоб с 05.05.17 (на 14-й день после прививки) отметили значительное ухудшение: повышение температуры до 39 °C, которая сохранялась в течение 2 сут. Ребенок стал вялым, не смог встать утром с постели из-за отсутствия движений в правой ноге. Респираторного синдрома, общемозговой симптоматики, расстройств стула не отмечалось. 06 и 07.05.17 родители обращались в поликлинику и частную клинику: рекомендовали обработку бедра гелем траумель, прием нурофена. 10.05.17 в связи с наличием стойкой слабости в правой ноге бригадой скорой медицинской помощи мальчик был доставлен в Морозовскую детскую клиническую больницу (Москва) с предположительным диагнозом «артрит». Был консультирован педиатром, неврологом и переведен в инфекционную клиническую больницу № 1.
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Жалобы на отсутствие активных движений в правой ноге. Ребенок активен, реагирует адекватно. Кожные покровы, конъюнктивы чистые. Слизистая ротоглотки розовая. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Дизурии нет. Стул оформленный.
Неврологический статус: менингеальные симптомы отрицательные. Черепные нервы без патологии. Бульбарных расстройств нет. Плечевой пояс – движения в полном объеме, тонус физиологический, рефлексы высокие, равные. Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние) живые, равные. Сидит уверенно. Переворачивается в постели самостоятельно. В левой ноге тонус высокий, парезов нет, сухожильные рефлексы живые, положительный симптом Бабинского (норма). Плегия правой ноги в проксимальном и дистальном отделах, гипотония мышц (ягодичная, мышцы бедра, голени справа), мышечных атрофий нет, коленный и ахиллов рефлексы отсутствуют, чувствительные расстройства не выявляются, симптом Бабинского отрицательный.
Анализ крови: на 6-й день болезни эр. 4,55·1012/л, Hb 123 г/л, л. 9,8·109/л, с. 39, лимф. 49, мон. 5, э. 7%; СОЭ 18 мм/ч. Общий белок 64 г/л, белковые фракции крови: альбумин 71,3, глобулины – α1 2,3, α2 12,1, β 8,4, λ 5,4% (норма 9,0-16,0%).
Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на 7-й день болезни: бесцветная, прозрачная, цитоз 98/3 (лимф. 63%), белок 0,33 г/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, лактат 1,7 ммоль/л.
Результаты выделения возбудителя и серологического исследования крови и ЦСЖ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты лабораторного исследования биологических материалов больного М. Примечание. Сбор образцов стула больного, доставку, выделение, идентификацию и внутритиповую дифференциацию полиовирусов проводили согласно рекомендациям ВОЗ [19]. Уровень специфических антител изучали в реакции микронейтрализации с референсными штаммами вируса ПМ (штаммы Сэбина) трех типов на культуре клеток НEр-2с [20].
На 14-й день болезни при накожной электромиографии (ЭМГ) с мышц левой ноги регистрировался интерференционный тип кривой с осцилляциями амплитудой 70-100 мкв в дистальном и 150-200 мкв в проксимальном отделах. Справа с мышц бедра при активно-пассивном движении наблюдалась низкоамплитудная (20 мкв) уреженная кривая, с мышц голени – полное биоэлектрическое молчание. При стимуляционной ЭМГ током максимальной силы М-ответ справа получить не удалось, скорость проведения моторного импульса слева по большеберцовому нерву составила 53,8 м/с (норма 40-60 м/с).
Лечение: физиологическая укладка парализованной конечности, легкий массаж ягодиц, мышц бедра, голени, стопы справа, наложение лонгеты для устранения контрактур, пассивные упражнения, с 11-го дня болезни – курс ультравысокочастотной терапии, с 19-го дня – курс лазеротерапии на пояснично-крестцовый отдел и правую нижнюю конечность. Медикаментозная терапия – диакарб, аспаркам; витамины В1 и В6, никотиновая кислота, инфузионная терапия цитофлавином. С 18-го дня болезни – нейромидин, нейромультивит, элькар.
К 19-му дню болезни появилась некоторая положительная динамика. Ребенок активен, сидит в кровати, сгибание бедра 1+ балл, минимальное сгибание пальцев стопы справа, тонус снижен, арефлексия, начальная атрофия мышц правого бедра.
Анализ ЦСЖ на 22-й день – цитоз 12/3 с нормальным уровнем белка, глюкозы и лактата, макрофаги единичные в препарате.
При МРТ на 30-й день патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга выявлено не было.
При накожной ЭМГ на 40-й день болезни справа с мышц голени наблюдался «ритм частокола», с мышц бедра – низкоамплитудная кривая. Скорость проведения моторного импульса по малоберцовому нерву составила 37,8 м/с.
В неврологическом статусе: самостоятельно ползает на четвереньках, опора на правое бедро. Сгибание бедра 2+ балла, приведение и отведение минимальны. Выявляется сгибание и разгибание стопы и пальцев. Тонус снижен. Арефлексия. Наросла атрофия мышц ягодицы, бедра до 2 см, голени до 1 см. Чувствительных нарушений нет. Выписан по просьбе отца для продолжения комплексной реабилитации по месту жительства.
Полагаем, что значение подобных наблюдений чрезвычайно велико: пока в мире продолжается применение ОПВ, возможно возникновение случаев ВАПП. Для лучшего понимания ситуации, своевременной диагностики и правильного последующего ведения больного целесообразно обсудить оставшиеся нерешенными на современном этапе некоторые вопросы клиники полиовирусной инфекции.
ВАПП – крайне редкое поствакцинальное осложнение, которое может возникнуть как у детей, получивших живую вакцину (реципиенты), так и у непривитых, находившихся с реципиентом ОПВ в контакте, поэтому данные случаи называют контактными [12, 14]. Согласно действующему регламенту, окончательную классификацию случая заболевания как ВАПП проводит Национальная комиссия экспертов по диагностике ПМ [21], учитывая эпидемиологические данные, вакцинальный статус заболевшего, клиническую картину, исход заболевания, результаты вирусологического исследования двух образцов фекалий, взятых с интервалом 24-48 ч, и образцов стерильных парных сывороток крови (полученные в день постановки предварительного диагноза и через 2-3 нед).
Критерии, на которые необходимо ориентироваться при возникновении у пациента типичной клинической картины в виде острого инфекционного начала с развитием параличей [21], определил специальный комитет ВОЗ в 1964 г. [4]: 1) начало заболевания не ранее 4-6-го и не позже 30-го дня после приема вакцины, 2) развитие вялых парезов или параличей без нарушений чувствительности, 3) отсутствие длительного (более 3-4 дней) прогрессирования парезов, 4) наличие стойких остаточных явлений позже 60 дней от начала болезни, 5) выделение вируса вакцинного происхождения и не менее чем 4-кратное нарастание к нему специфических антител в крови [4, 12, 21].
При соблюдении всех критериев случай классифицируют как «ВАПП у реципиента» (А 80.0 по МКБ-10). При наличии тех же критериев у пациента, не получавшего ОПВ, случай классифицируют как «ВАПП у контактного» (А 80.0 по МКБ-10), даже если прямой контакт с реципиентом вакцины не установлен [21]. Если заболевание с типичной клинической картиной возникло в указанный период после приема вакцины, но полиовирусы не были выделены, хотя сроки отбора материалов (первые 14 дней от начала заболевания) были оптимальными, случай классифицируется как «ПМ неясной этиологии». Если же при сходной клинической картине (как у реципиента, так и ребенка, не получавшего вакцину) полиовирус не был выделен вследствие позднего (позже 14-го дня от начала болезни) забора образцов стула для исследования, заболевание классифицируют как «случай, совместимый с ПМ». По МКБ-10, учитывая клиническую картину и результаты вирусологического исследования, два последних примера заболевания должны кодироваться, А 80.3 «Острый паралитический ПМ неуточненной этиологии» [22]. В нашем случае возникновение у ребенка, получившего первую дозу ОПВ, заболевания с острым инфекционным началом и развитием паралича без признаков спастичности на 14-й день после получения вакцины, выделение полиовирусов вакцинного происхождения, характерное для ПМ клиническое течение болезни, сохранение остаточного паралича спустя 60 дней от начала заболевания позволили квалифицировать случай как «ВАПП у реципиента».
Наибольшей угрозе развития ВАПП подвержены реципиенты первой дозы ОПВ (часть детей заболевают после получения второй и третьей доз), а среди контактных – дети, в том числе старшего возраста, с дефектами иммунитета, преимущественно В-клеточного, гуморального звена [13, 14]. Исследование белковых фракций крови ребенка М. выявило у него наличие выраженной гипогаммаглобулинемии.
Для предотвращения случаев ВАПП в России с 2008 г. в схему вакцинации был введен первичный вакцинальный комплекс, включающий две дозы инактивированной ПВ (ИПВ) и одну – ОПВ, последующие три ревакцинации проводят ОПВ [21]. Это привело к значительному снижению количества случаев ВАПП: с 91 за 1998-2005 гг. до 15 за 2008-2013 гг. При этом изменилось соотношение случаев ВАПП у реципиентов ОПВ и контактных лиц (с 66:25 до 2:13), так как в последние годы в подавляющем большинстве случаев регистрировали ВАПП у непривитых контактных лиц [18, 21].
Возникновение случаев ВАПП после введения в схему вакцинации ИПВ отражает прежде всего дефекты проведения иммунизации [4]: нарушение национального календаря профилактических прививок, несоблюдение инструкции по применению ОПВ. Низкий (менее 95%) охват прививками против ПМ может привести к циркуляции вакцинных штаммов среди населения и формированию вакцинородственных вирусов, обладающих высокой нейровирулентностью, способных вызвать заболевание у непривитых. Наш пациент в течение 1 года и 3 мес после выписки из родильного дома не был взят на учет (!). Амбулаторная карта была заведена за 5 дней до вакцинации. За это время он был дважды осмотрен педиатром, который не мог не видеть, что в карте отсутствовали отметки о каких-либо ранее сделанных прививках, кроме БЦЖ, и тем не менее назначил 21.04.17 (согласно записи) первую дозу вакцины от «полиомиелита V1 (ОПВ)». Медработник, непосредственно проводивший вакцинацию, автоматически продублировал назначения врача.
Большинство авторов отмечают, что клиническая картина у всех больных ВАПП «абсолютно типична» [12] и, не вдаваясь в детали, иногда указывают, как распределялись у пациентов вялые парезы и параличи: нижний монопарез – в 37,9% случаев, нижний парапарез – в 48,3%, верхний монопарез – в 6,9%, тетрапарез с бульбарным синдромом – в 6,9% [21]. Уместно документально сопоставить клинические особенности ВАПП и ПМ, вызванного «диким» полиовирусом (табл. 2),
Таблица 2. Сравнительная характеристика паралитических форм полиовирусной инфекции учитывая, что «вакцинация кардинально изменила ситуацию, превратив ПМ в клинический раритет» [23].
У всех 3 наблюдавшихся нами больных заболевание протекало в среднетяжелой форме. Инкубационный период известен только у реципиента первой дозы ОПВ – 14 дней. Продолжительность его во время вспышек в среднем колеблется от 3-7 до 10-14 дней [15]. Начало болезни совпадает с проникновением вируса, накопившегося в местах первичного размножения, в общий ток кровообращения. Проявление самого заболевания характеризуется цикличностью. Однако четко очерченной первой, острой или препаралитической стадии болезни (обычно длится от 3 до 6 дней [24]) мы не видим, она явно короче – всего 24-36 ч. Из основных клинических симптомов этой стадии у всех больных можно отметить только лихорадку. Ни головной, ни мышечных болей, ни рвоты не было ни у одного пациента, менингеальные симптомы – только у Т., 23 лет. Из других диагностически значимых симптомов у него же отмечались фарингит и однократный жидкий стул. Далее наблюдаем типичное течение с наличием паралитической и восстановительной стадий болезни. Оказались пораженными, как это наиболее часто бывает, нижние конечности. Паралич у У., 2 лет, с поражением двух конечностей был асимметричным, у Т., 23 лет, и М., 1 года 3 мес, с поражением одной конечности – неравномерно распределенным, более грубым в проксимальном отделе. У всех наблюдались исчезновение рефлексов, снижение мышечного тонуса, мышечные атрофии и отсутствие нарушений чувствительности.
Наряду с характерными симптомами паралитического ПМ постоянными, и одними из лучших показателей для постановки диагноза [24] явились воспалительные изменения в ЦСЖ: у больного У., 2 лет, невысокий плеоцитоз (редко превышает 400 клеток в 1 мм3) в начальный период с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, в течение 3-й и 4-й недель – белково-клеточная диссоциация. Критическая оценка имеющихся данных показала, что нельзя правильно диагностировать паралитический ПМ при отсутствии плеоцитоза в течение 1-й недели после появления паралича, особенно когда при этом не отмечается лихорадка [25].
Анализ материалов, представленных в табл. 2, прежде всего позволяет отметить отсутствие у больных принципиальных различий в симптоматике и показывает, что сколь-нибудь значимых изменений клиники полиовирусной инфекции в зависимости от характера инфицирования и происхождения вируса не происходит.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*: shishov_1947@mail.ru
Источник