Можно ли одновременно делать несколько прививок сразу
Проблема одновременного введения вакцин беспокоит многих, даже очень лояльных к прививкам родителей. Много уколов — страшно, много вакцин — еще страшнее. Выдержит ли маленький организм?
Для начала давайте кратко о том, что мы знаем об одновременном введении множества вакцин.
Иммунная система работает нон-стоп 24/7 и постоянно бомбардируется сотнями антигенов различных бактерий, грибов, простейших, вирусов и прочими чужеродными белками. Она прекрасно справляется с этим, чаще всего вообще не давая о себе знать.
Вакцины содержат единичные антигены, которые не особо добавляют «нагрузки» иммунной системе. Причем о количестве антигенов в каждой вакцине мало кто думает, больше о количестве уколов. Но иммунная система имеет дело не с иглами, а с антигенами, поэтому давайте оценим. Сейчас весь расширенный (у нас, в других странах — стандартный) календарь содержит менее 200 антигенов. Это меньше, чем в одной-единственной вакцине от натуральной оспы, которую получало тотально все население до начала 1980-х годов. До введения ацеллюлярной вакцины от коклюша вакцинальный календарь включал более 3000 антигенов! «Нагрузка» всего календаря сейчас почти в 17 раз меньше, чем «нагрузка» одной цельноклеточной вакцины от коклюша. Тем не менее, дети хорошо её переносили и сейчас переносят там, где нет денег на ацеллюлярную вакцину. Потому что иммунная система куда мощнее, чем кажется.
Количество реакций на вакцинацию одной вакциной и множеством вакцин одновременно, по исследованиям, примерно одинаковое. Это, в принципе, может быть понятно и из предыдущего пункта (но здесь выделено отдельно, потому что это не просто следствие, а доказанный факт). Если вы вводите +/– несколько антигенов, иммунная система не будет реагировать очень по-разному. Да, есть более реактогенные вакцины и менее. Например, реакции на пневмококковую вакцину встречаются куда чаще, чем реакции на гепатитные вакцины. То есть, делая Превенар вместе с Хавриксом, вы увеличиваете вероятность реакции по сравнению с вакцинацией одним Хавриксом. Но Превенар-то всё равно надо делать. То есть, разделяя вакцины, в сумме вы всё равно получите ту же вероятность реакций, просто растянутую во времени. А на самом деле даже большую, но об этом позже. Кроме того, лично мне неизвестно, с чем больше связано возникновение реакции: с реактогенностью вакцины или с реактивностью иммунной системы. То есть качество вакцин и их количество — это только одна из переменных.
Клинические руководства развитых стран разрешают вводить одновременно почти все вакцины (за редкими исключениями, чаще всего не входящими в стандартный календарь). К календарным исключениям можно отнести БЦЖ, которая всегда делается отдельно. Кроме того, в некоторых случаях не рекомендуется одновременно вводить Превенар и Менактру. Почти любая комбинация вакцин не увеличивает вероятность реакции и не уменьшает эффективность.(Важно напомнить, что разрешаются любые интервалы между прививками, кроме живых инъекционных вакцин (из календарных это корь, краснуха, паротит, ветрянка и БЦЖ), которые можно делать или в один день, или с минимальным интервалом в 28 дней.)
Те же руководства (как минимум в США) рекомендуют пациенту, у которого не хватает каких-то прививок по возрасту и нет противопоказаний, делать все эти прививки одновременно в полном объеме. Таким образом американские врачи смело делают по 8—9 уколов за раз — и не сказать, чтобы американские дети были больнее наших.
Давайте посмотрим, какие минусы у одновременной вакцинации:
Больше уколов. Конечно, хотелось бы вакцину, в которую вошли бы все эти важные инфекции — и делать её однократно. Но пока мы до такого не дошли. Большое количество уколов это болезненно и потому пугает родителей, особенно иглофобов, которых немало и которые могут заражать своей иглофобией детей.
Выше разовые расходы. Это касается частной медицины. Например, в GMS Clinic, где я работаю, пациенты за одновременную вакцинацию Менактрой, ММР, Хавриксом и Варилриксом (нередкая история) платят больше 24 000₽, а некоторые схемы могут быть ещё дороже. Не все могут позволить себе такой разовый расход, хотя если брать в целом, то сочетанное применение вакцин позволяет сэкономить, но об этом ниже.
Сложно определить, на какую вакцину возникла тяжёлая реакция. Этот минус не имеет большого клинического значения по нескольким причинам. Во-первых, тяжёлые реакции встречаются крайне редко. Лично я за годы вакцинации, делая до 40 прививок ежедневно, видел только одну умеренно тяжелую — и ту не 100% связанную с вакциной. Во-вторых, педиатрам более-менее хорошо известно, какие вакцины чаще вызывают реакции и какие именно реакции. Конечно, есть индивидуальные особенности, но они тоже крайне малы. В-третьих, реакции разносятся по локализации (вакцины делаются в разные места) и по времени (живые вакцины (перечислены выше) обычно дают реакции спустя время, а неживые — сразу). Короче говоря, ситуация, когда возникла реакция, влияющая на наше дальнейшее решение о вакцинации той же вакциной, и мы не смогли распознать, что это за вакцина, скорее относится к области теоретической.
Так что же мне есть к этому добавить? Вот мой ответ на вопрос, зачем делать много вакцин за один раз.
Это лучше защищает ребёнка. Представьте себе, что вы решили ограничить количество вакцин, выбрав отложить менингококковую на следующий раз, а ребёнок через три недели попадает в реанимацию с менингококковой инфекцией. Это не умозрительная ситуация. И что вы будете себе говорить? Что будет говорить себе врач? Он мог защитить? Мог. Были противопоказания? Нет. Почему не уберёг?
Это позволяет закончить вакцинацию раньше. Например, до того, как ребёнок начнёт всё запоминать — и все эти процедуры забудутся. До того, как испортится отношение к врачам. Ну и вообще побыстрее, потому что…
Это минимизирует стресс. Ребёнка в прививках в меньшей степени травмируют сами уколы, а в большей — весь антураж. Клиника, медсёстры в халатах, прививочный кабинет, запах дезинфекции, а самое главное — ожидание укола — гораздо страшнее самого укола. Выполнение нескольких прививок одновременно позволяет минимизировать все эти факторы. Меньше визитов, меньше ожидания, меньше стресса.(Особенно это касается детей, которых приходится держать. Если ребёнок смело, перебарывая себя, сам идет на прививки, то можно наградить его, делая меньше уколов. Это единственная ситуация, когда я задумался бы сократить количество вакцин. В любом случае, я считаю полезной практику делать два укола одномоментно в две конечности. Если ребёнок готов выдержать такое два раза подряд, лучше делать 4, а не 2.)
Это минимизирует количество реакций. Как написано выше, исследования показывают, что количество одновременно сделанных прививок практически не влияет на вероятность развития реакции. Это значит, что реакция или разовьется, или нет — каждый раз. То есть если мы делаем 10 прививок одновременно, то реакция или разовьется, или нет — однократно. А если мы делаем по 1 прививке 10 визитов — то мы можем ожидать развития реакции 10 раз.
Это экономит деньги (в частной медицине). Чем меньше визитов, тем меньше надо платить за предпрививочные осмотры. Кроме того, экономятся время и расходы на транспорт, хотя это уже менее существенный фактор. Сокращая количество вакцинальных приёмов в 3—4 раза, можно сэкономить весомую сумму.
Конечно, на практике тут есть ограничения. Я крайне редко делаю больше 4 уколов, но это и требуется редко (чаще всего перед путешествием или поступлением в зарубежную школу, куда не берут недопривитых). Я делаю меньше, если родители не могут позволить себе такие разовые траты. Я делаю меньше, если это помогает сохранить мотивацию ребёнка. Я делаю меньше, если это помогает повысить мотивацию родителя («плавный вход» в вакцинацию). Но в целом я за то, чтобы придерживаться рекомендаций из развитых стран. Они точно знают про прививки куда больше, чем наша слепая медицина.
Телеграм-канал «Федиатрия»: https://t.me/fediatrix
Источник
Тема детской вакцинации беспокоит многих родителей. В издательстве Individuum вышла книга педиатра Федора Катасонова «Федиатрия», она помогает разобраться в этом вопросе. Вот одна из глав.
Принципы составления индивидуального календаря прививок
Очевидно, что вы вряд ли будете сами себе создавать календарь прививок. К сожалению, даже многие врачи не справляются с этой задачей, хотя дело, в общем-то, нехитрое. Вот некоторые принципы, на основании которых можно составить примерный календарь или проверить, правильно ли вам его составил врач.
Фото: Andrew Brookes/Cultura Exclusive/Getty Images
Количество уколов и инфекций за один раз
Многократные исследования показали, что увеличение количества вакцин, вводимых одномоментно, не увеличивает вероятность развития и тяжесть постпрививочных реакций и осложнений. Эта вероятность, похоже, больше зависит от состояния организма и особенностей иммунной реакции, чем от вакцин. Раньше количество одномоментно введенных вакцин ограничивали, но последние рекомендации ВОЗ стимулируют вводить любое количество вакцин, если для них пришел срок. Американские рекомендации также гласят: если можешь привить – привей. То есть если ребенку уже можно сделать какую-то вакцину, а ты ее не делаешь, это может быть расценено как ошибка. Однажды ко мне приехал пациент из США, которому на одном приеме сделали семь уколов (надо ли говорить, что перенес он их идеально). И здесь мы подходим к ограничению, не связанному с воздействием на иммунитет: это количество инъекций. Даже если мы решили привить все сразу, есть большая проблема уговорить ребенка на несколько уколов подряд. Я сам редко делаю больше трех инъекций за один прием, а чаще две, причем одномоментно (в четыре руки с медсестрой). Но с точки зрения физиологии никаких ограничений для этого нет.
Сочетаемость разных вакцин
Многие вакцины здоровому ребенку можно делать одновременно. Именно поэтому мы предпочитаем комбинированные вакцины: при той же безопасности они позволяют быстрее и менее травматично завершить курс вакцинации. Известные исключения – это БЦЖ и вакцины от холеры и паратифов. Эти прививки лучше не объединять с другими. У детей с нарушениями иммунитета есть и другие ограничения по сочетаемости, но это лучше оставить на усмотрение врача. Напомню, нарушения иммунитета – это тяжелые состояния, требующие постоянного наблюдения и лечения, и частые ОРВИ к ним не относятся.
Фото: Hero Images/Hero Images/Getty Images
Продолжение прерванной вакцинации
Важный принцип, незнакомый многим врачам: вакцинация всегда продолжается с той же точки, на которой остановилась. Даже спустя несколько лет мы не возобновляем вакцинацию, а продолжаем ее. Это относится даже к прививке от гепатита B, сделанной в первые сутки жизни.
Вакцинация при наличии специфического иммунитета
Нередко спрашивают, что делать, если хочется привить ребенка импортной комбинированной вакциной, а он уже переболел одной из инфекций, от которых защищает прививка. Если речь о коклюше, то тут вопросов нет – лишняя прививка никогда не повредит, потому что иммунитет не очень стойкий. Но если речь, например, о краснухе, от которой формируется стойкий пожизненный иммунитет? Тот же вопрос возникает, когда ребенок не болел, но ему зачем-то посмотрели антитела в крови, и они вроде бы положительные.
Ответ прост, и он кроется в механизме работы вакцины. Если ребенок переболел, а специфический иммунитет уже ослаб, то вакцинация подхлестнет его, то есть от вакцины будет польза. Такая подхлестывающая вакцинация называется «бустер». То же самое происходит, когда ребенок встречается с инфекцией, от которой вакцинирован. Инфекция выступает бустером, и иммунитет актуализируется.
Если ребенок переболел и специфический иммунитет еще силен, то он просто сожрет вакцинную дозу антигена, как поступил бы с самим возбудителем болезни. Ведь для этого мы и прививаем! В таком случае переболевший краснухой после тройной прививки получит иммунитет от кори и паротита, а противокраснушный иммунитет моментально уничтожит краснушный вакцинный вирус, будто его и не было.
В общем случае лишняя доза вакцины не приносит вреда. Есть редкие исключения, но и те, на мой взгляд, спорны.
Фото: Zero Creative/Cultura/Getty Images
Взаимозаменяемость вакцин
Практически все вакцины от одной и той же болезни взаимозаменяемы при условии, что они относятся к одному виду (инактивированные или живые, конъюгированные или полисахаридные). «Пентаксим» сменяется «Инфанриксом», «Хаврикс» – «Аваксимом», «Энцепур» – «Клещ-Эваком». Русские вакцины сменяются импортными и наоборот.
Интервалы между прививками
У каждой вакцины есть схема, согласно которой она должна быть введена. Эта схема зависит от возраста: некоторые вакцины в более старшем возрасте вводятся с меньшей кратностью, а другие (ВПЧ) – с большей кратностью. Минимальные интервалы между одинаковыми вакцинами нужно строго соблюдать (чаще всего они составляют 28 дней), а максимальных интервалов не существует (см. выше).
Интервал между разными вакцинами зависит от того, какая это вакцина. Между двумя инактивированными вакцинами или между инактивированной и живой вакциной может быть любой интервал. То есть можно прививать даже на следующий день. На практике я это не рекомендую, а советую оставить хотя бы четыре дня на постпрививочную реакцию, после которых можно спокойно прививать дальше. К сожалению, в нашей стране эти интервалы плохо регламентируются законом, поэтому в большинстве клиник вам скажут выжидать месяц между вакцинами. Но с точки зрения физиологии это не оправданно. Единственная ситуация, требующая месячного интервала между разными вакцинами, – когда обе вакцины живые и инъекционные. Напомню, у нас это вакцины от кори, краснухи, паротита и ветрянки, а также БЦЖ. Живые оральные вакцины (полиомиелит, ротавирус) интервала в месяц также не требуют.
Рекомендуемые интервалы для каждой вакцины при догоняющей вакцинации можно посмотреть в таблице CDC.
Источник
Какие компоненты могут содержаться в современных вакцинах?
Существуют различные классификации препаратов для активной иммунизации:
Живые с искусственно ослабленным возбудителем
Иммунная система видит возбудитель почти также, как настоящий вирус или бактерию. Разница в том, что вызвать заболевание он не может, ведь производители его «ослабили» до степени, когда он перестал быть патогенным. К такому типу «живых» вакцин относятся препараты против следующих инфекций: полиомиелит (оральная вакцина), туберкулез (вакцина БЦЖ), краснухи, кори, свинки, ветрянки, бруцеллеза, лихорадки Ку и т.п.
Убитые (инактивированные)
Этот случай отличается от первого лишь тем, что инфекционный агент уже не живой, содержит убитые целые микроорганизмы (бактерии и вирусы) или их части.
Прим.: В случае, когда речь идет о вирусах, некорректно говорить о «живом» или «мертвом» вирусе, ведь, с точки зрения науки, вирусы не являются чем-то живым. Правильнее говорить о вирулентных, т.е. способных заражать и вызывать полноценное заболевание, и инактивированных – не способных вызвать болезнь, но достаточных для выработки иммунного ответа. Для удобства мы будем называть их живыми/убитыми, тем более, что это выражение уже прочно вошло в обиход.
Примеры инактивированных вакцин: против коклюша (цельноклеточная), против полиомиелита (ИПВ) и др.
Анатоксины
Эти препараты содержат обезвреженные (инактивированные) токсины бактерий, обладающие иммуногенностью и лишенные токсигенности. Для организма они уже не являются ядом, но всё ещё способны вызывать иммунный ответ.
На основе анатоксинов делают вакцины, например, от дифтерии, столбняка, коклюша (вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом).
Прим.: Интересен факт, что при естественном заражении столбняком, иммунитет к нему не формируется. Потому как содержание токсина в крови не достаточно для формирования иммунной памяти, а бо́льшая концентрация приводит к летальному исходу. В данном случае инактивированный токсин – это единственная возможность получить иммунитет и не бояться данной инфекции.
Искусственные антигены
Материалом для создания искусственных антигенов служат рекомбинантные белки или их фрагменты, синтезированные в лабораториях путем применения методов генной инженерии. В данном случае разработчик вакцины выступает инженером той конструкции, которую будут вводить пациенту.
Для создания такой вакцины необходимо пройти несколько этапов разработки:
– вначале выбирают какой-то из белков возбудителя, на который иммунная система хорошо реагирует;
– в лаборатории создают специально «обученную» клеточную культуру, которая этот белок будет по заданию производить (производят генную модификацию, встраивая в геном клеток-продуцентов последовательность, кодирующую нужный белок);
– обеспечивают эту культуру всем необходимым, чтобы видоизмененная клетка активно размножалась и производила антигены для вакцины;
– спустя какое-то время «собирают урожай», выделяя из раствора искомый белок.
Можно провести аналогию с процессом обычного брожения. То есть, «дрожжи» будут выступать в роли той самой специально обученной культурой клеток, а «спирт» – в роли искомого вещества, которое мы хотим получить от этих клеток. Фрукты или сахар являются пищей для дрожжей. Разница в том, что дрожжи «умеют» производить спирт, а антигены, например, для вакцины от вирусного гепатита В – нет.
Особенность вакцин с искусственными антигенами в том, что настоящего возбудителя инфекции в них нет совсем. Условно говоря, производители просто «срисовали» часть вируса и распечатали его множество раз на 3D-принтере, т.е. клонировали.
Примеры таких вакцин: против вируса гепатита В, против вируса папилломы человека (ВПЧ).
Сравним вакцины с собаками?
Для ещё большей наглядности предлагаем вам еще одну занимательную аналогию.
Дикий вирус – это волк:
Ослабленный вирус – это домашняя собака:
Инактивированный вирус – это мертвый волк:
Искусственный антиген – это лапа от плюшевой игрушки собачки:
Подведем итоги и вернемся к вопросу сочетаемости вакцин
Все вакцины можно разделить на 2 больших блока: живые и инактивированные (неживые).
Живые включают в себя живые, но ослабленные микроорганизмы (бактерии и вирусы). Неживые содержат убитые целые микроорганизмы или их искусственно созданные части.
В России зарегистрированы следующие варианты:
НЕЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ от следующих инфекций:
- Вирусный Гепатит В (Регевак, Вакцина рекомбинантная дрожжевая, Комбиотех)
- Вирусный Гепатит А (Хаврикс, Аваксим, Альгавак)
- Полиомиелит ИПВ (Полимилекс, Полиорикс, Имовакс Полио, в составе комплексных вакцин)
- Грипп (инфлювак, ваксигрип, ультрикс, грипполы, совигрипп).
- Клещевой энцефалит (Энцевир, ФСМЕ-иммун, Клещ-Э-Вак, Энцепур)
- Вирус Папилломы Человека (Гардасил, Церварикс)
- Коклюш, дифтерия, столбняк (в составе комплексных вакцин: АКДС, Бубо-Кокк, Бубо-М, Пентаксим, Тетраксим, Инфанриксы, Адасель)
- Гемофильная инфекция тип b (Акт-хиб, Хиберикс, в составе комплексных вакцин)
- Пневмококк (Превенар 13, Синфлорикс, Пневмо 23, Пневмовакс 23)
- Менингококк (Менактра, Менвео, Менцевакс и другие)
и ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ:
- Вакцина от туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
- Коревая вакцина (моновакцина без фирменного наименования)
- Краснушная вакцина (моновакцина без фирменного наименования)
- Паротитная вакцина (моновакцина без фирменного наименования)
- Корь+Паротит (дивакцина без фирменного наименования)
- Вакцина от кори, краснухи, паротита (Приорикс, MMR-II)
- Оральная Полиомиелитная Вакцина (Бивак полио)
- Вакцина оральная от Ротавируса (Ротатек)
- Вакцина от Ветряной оспа (Варилрикс)
Сочетаемость вакцин
Можно ли проводить вакцинацию препаратами из этих двух списков в один день? Да, можно, причем в любых сочетаниях!
Мнение CDC (Федеральное агентство министерства здравоохранения США):
«Although there is no exact limit on the number of injections, with a little flexibility, a provider can ensure that the primary series doses are given without administering too many injections at each visit.»
Перевод: «Не существует определенного лимита на число одновременно вводимых доз, однако следует подходить к вопросу гибко и не вводить слишком много доз за один раз.»
В России строгое ограничение есть только для БЦЖ, ее делают отдельно, но не из-за того, что она как-то взаимодействует с другими вакцинами, а потому, что есть риск, что по невнимательности медсестра введет ее не внутрикожно, как положено, а подкожно или внутримышечно, перепутав шприц с БЦЖ с другой вакциной. Это приведет к холодному абсцессу (осложнению). И этот риск минимизируют тем, что БЦЖ всегда делают отдельно от других вакцин (по крайней мере в России).
Также, по разным причинам, в инструкции к некоторым вакцинам могут быть указаны иные рекомендации. Например, в инструкции к вакцине «Клещ-Э-Вак» написано, что она разрешена к введению с другими инактивированными вакцинами:
«Допускается проводить вакцинацию против клещевого энцефалита одновременно (в один день) с другими инактивированными вакцинами Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (за исключением антирабических).»
В то время как аналогичная по составу вакцина «Энцепур» разрешается к введению с любыми вакцинами:
«Вакцину Энцепур можно вводить одновременно со всеми препаратами из национального календаря профилактических прививок в один день, в разные участки тела. Применение вакцины Энцепур совместно с другими прививками не влияет на их иммуногенность (способность выработки иммунитета).
Переносимость вакцин не ухудшается, количество побочных реакций не возрастает».
Почти всегда такой запрет связан с тем, что просто не были проведены исследования совместного применения вакцин в той конкретной стране, где в инструкции есть такое указание.
Плохая новость в том, что если медик, который проводит вакцинацию, внимательно читает инструкцию, то для него это основание вам отказать в одномоментном введении вакцин. Если вы планируете сделать прививки от нескольких инфекций в один день, лучше заранее изучите инструкции на предмет такой неприятности.
«Менактра» и «Превенар»
У людей с ВИЧ и аспленией CDC и IAC не рекомендуют делать в один день Менактру и Превенар13, так как это приводит к снижению иммунного ответа на некоторые антигены пневмококковой вакцины.
Для здоровых людей единого мнения на этот счёт нет, но по возможности желательно разносить эти вакцины на разные приемы.
ИНТЕРВАЛЫ МЕЖДУ ПРИВИВКАМИ, с точки зрения здравого смысла, если НЕ СДЕЛАЛИ В ОДИН ДЕНЬ, то:
Обе вакцины НЕживые = любой интервал
Одна вакцина живая, вторая нет = любой интервал
Обе вакцины живые = Ждать месяц
Исключение:
Если прививаемому показана и 13-валентная и 23-валентная вакцины от пневмококковой инфекции, то они не должны вводиться одновременно, и 13-валентная вакцина должна вводиться первой.
In patients recommended to receive both PCV13 and PPSV23, the 2 vaccines should not be administered simultaneously. PCV13 should be administered first.
Если 23-валентная вакцина была введена первой, то 13-валентная не должна вводиться ранее, чем через 8 недель у лиц в возрасте 6-18 лет, и не ранее, чем через год у лиц 19 лет и старше .
If PPSV23 has been administered first, PCV13 should be administered no earlier than 8 weeks later in children 6-18 years, and one year later in adults 19 years and older.
Однако, с учетом действующего законодательства в России, месяц придется ждать между любыми вакцинами, если они не были сделаны в один день.
ООО «АСКО-МЕД-ПЛЮС» благодарит Антонину Обласову за предоставление материалов.
Читайте также
Россия первая в мире зарегистрировала вакцину от COVID-19
Sanofi использует прототип вакцины против SARS для борьбы с COVID-19
Возьмите в путешествие защиту от инфекций
Источник