Насколько эффективна прививка от туберкулеза

Эффективность противотуберкулезной вакцинации БЦЖ была доказана многими отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на сравнительном изучении заболеваемости туберкулезом и смертности от него, а также на результатах изучения клинического течения туберкулеза у привитых и непривитых Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко проводится в 118 странах мира, причем в 64 странах противотуберкулезная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству. В остальных странах она применяется согласно рекомендации официальных органов здравоохранения. В настоящее время в большинстве развитых стран продолжает осуществляться массовая вакцинация БЦЖ, несмотря на значительное улучшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу.

В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет.

Первые работы по вопросу эффективности вакцинации БЦЖ новорожденных были опубликована Calmette в 1928 г. Выдвинутое им положение о значительном снижении (в 4—9 раз) смертности и заболеваемости туберкулезом у привитых новорожденных нашло подтверждение в дальнейших работах.

Вакцинация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорожденности, но и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулезная инфекция протекает часто довольно тяжело и роль ее особенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберкулезом.

Наблюдения как советских, так и зарубежных авторов указывают на значительное снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза среди вакцинированных детей старших возрастов, подростков и взрослых по сравнению с невакцинированными.

Профилактика туберкулеза — вакцина БЦЖ

Исследования, проведенные за последние 30 лет в различных странах мира, свидетельствует о том, что диапазон показателей эффективности вакцинации, определяемый в процентах снижения заболеваемости в группе привитых по сравнению с непривитыми, очень велик: от 80% среди североамериканских индейцев Аляски.

Поэтому прозвучало диссонансом сообщение ВОЗ в 1980 г. о неэффективности вакцинации БЦЖ, основанной на результатах 7,5-летнего контролируемого исследования, проведенного в Мадрасе. Однако этот вывод был основан на неправильной интерпретации полученных данных, неудачно спланированном исследовании. Результаты эффективности оценивались по частоте развития бациллярных форм туберкулеза, не учитывалась заболеваемость и смертность от него детей младшего возраста (моложе 10 лет). В то же время известно, что наибольшая эффективность вакцинации, которая предупреждает развитие небациллярных форм первичного туберкулеза, отмечается у детей.

Материалы по вакцинации БЦЖ, представленные ВОЗ [Ten Dam, 1984], — попытка объяснить различную степень защитного эффекта, полученную в разных странах в 9 всемирно известных контролируемых опытах, проведенных с целью изучения эффективности противотуберкулезных прививок по уменьшению показателей заболеваемости.

Ретроспективный анализ этих исследований позволил среди причин различной эффективности противотуберкулезной вакцинации БЦЖ назвать такие, как недостаточная протективная способность используемых вакцин и штаммов БЦЖ; недостаточная результативность туберкулинового теста при отборе к вакцинации, когда прививается часть инфицированных туберкулезом лиц; отрицательное влияние распространенности инфицированное™ населения атипичными микобактериями. Касаясь прививочного препарата, автор справедливо считает, что для его иммуногенности решающее значение имеет достаточное число жизнеспособных единиц. Это положение иллюстрируется примером 53% защиты среди американских индейцев, когда использовалась слабая по показателю жизнеспособности вакцина БЦЖ, и 80% защиты, полученной в Англии, когда использовалась сильная вакцина. Указывается на необходимость дальнейших научных исследований, касающихся эффективности вакцинации с учетом достижений иммунологии и иммуногенети-ки. Поэтому в условиях тропического климата Африки запланировано три исследования по оценке эффективности вакцинации БЦЖ.

Однако большинство развитых стран отказались от предложения ВОЗ о проведении контролируемого опыта по изучению эффективности вакцинации БЦЖ, боясь оставить большие контингента детей без вакцинации БЦЖ и тем самым подвергнуть их опасности заболевания туберкулезом и считая ее профилактическое действие давно доказанным.

Поэтому в отчете ВОЗ за 1980 г. подчеркивается важность проведения вакцинации БЦЖ в период новорожденности, когда организм ребенка свободен от заражения вирулентным микобактериями туберкулеза, а вакцинация способна обеспечить защиту от заболевания туберкулезом и прежде всего тяжелых его форм, в том числе от туберкулезного менингита.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулезной инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям, проведенным на биологической тест-системе, заключающейся в использовании для заражения очень низкой дозы вирулентного штамма микобактерий (2—4 клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулеза, а также значительно уменьшает их число в легких, что сокращает сроки течения инфекции.

Несомненно, противотуберкулезная вакцинация резко уменьшает развитие таких тяжелых форм заболевания, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулеза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с невакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у невакцинированных — развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелегочными формами туберкулеза (туберкулез костей, лимфатических узлов и т. д.).

Вакцинация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулезом населения. Среди привитых она в 1,5—2 раза ниже.

Массовая вакцинация, проводимая наряду с другими противотуберкулезными мероприятиями, оказывает благоприятное влияние на темпы снижения заболеваемости даже в благоприятных эпидемиологических условиях, что является важным фактором в общей проблеме борьбы с туберкулезом. Сравнивали темпы снижения заболеваемости активными формами туберкулеза за 1948—1961 гг. в определенных возрастных группах в скандинавских странах (Швеция, Дания, Норвегия), где проводится массовая противотуберкулезная вакцинация, с аналогичными показателями двух штатов США (штат Нью-Йорк, включая город Нью-Йорк, и штат Огайо), где массовая вакцинация не проводится.

Приведенные исследования особенно ценны в настоящее время, когда вакцинация против туберкулеза получила массовый характер во многих странах и трудно определить удельный вес этого мероприятия среди других факторов, оказывающих влияние на повсеместное падение заболеваемости и смертности от туберкулеза, которое наблюдается в последнее время в экономически развитых странах мира.

В литературе нет единого мнения о сроках проведения первичной вакцинации БЦЖ новорожденных. В большинстве стран мира она осуществляется на 5—7-й день жизни при использовании внутрикожного метода вакцинации.

Как известно, первым методом иммунизации против туберкулеза новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5—7-й день жизни ребенка, т. е. в сроки, когда у новорожденного хорошо налаживаются сосательный и глотательный рефлексы.

С 1962 г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения вакцины, при котором у детей, привитых в период но-ворожденности, значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у детей, вакцинированных энтеральным методом.

Результаты наблюдения за 362 детьми свидетельствуют об отсутствии принципиальной разницы в реакции организма здоровых детей, привитых на 5—7-й или на 4-й день жизни. Вакцинация в указанные сроки с одинаковой частотой сопровождается появлением кожных знаков у всех детей и быстропрехо-дящей реакцией регионарных лимфатических узлов, развитием поствакцинальной аллергии в 1-й год жизни. Установлена возможность вакцинации БЦЖ новорожденных на 4-й день жизни без ущерба для здоровья ребенка при отсутствии медицинских противопоказаний.

Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку организма. Описаны результаты внутрикожной вакцинации БЦЖ у 900 новорожденных в первые часы после рождения. По срокам проведения иммунизации новорожденные были разделены на 3 группы: первую группу составили дети, вакцинированные в первые 12 ч жизни, вторую— между 12 и 24 ч, третью — между 24 и 72 ч. По наблюдениям за общим состоянием и местными реакциями сделан вывод, что вакцинация в указанные сроки безопасна и вызывает положительную туберкулиновую аллергию по пробе Манту со 100 ТЕ у 92% вакцинированных уже к 45-му дню и сохраняется до 135-го дня наблюдения.

На Кубе вакцинация новорожденных проводится в первые 6 ч, в Тунисе — в первые 12 ч жизни.

В России, так же как и в других странах, где широкое проведение массой вакцинации новорожденных, детей старшего возраста, подростков и взрослых получило право гражданства, в современных условиях нельзя изучить эффективность вакцинации по заболеваемости из-за невозможности создания равноценных контрольных групп. Только М. П. Алтыновой (1971) удалось создать такую контрольную группу. Согласно данным автора 54 465 детей и подростков были ревакцинированы внутрикожным методом, а 14 076 не были ревакцинированы. Автор показал, что заболеваемость детей и подростков, не ревакцинированных внутрикожньщ методом, на 58% выше заболеваемости ревакцинированных. Как показали наблюдения М. П. Алтыновой, наиболее выражена эффективность ревакцинации у детей до 14-летнего возраста; заболеваемость туберкулезом детей этой возрастной группы снижается на 65,3%.

В то же время в условиях спада туберкулезной эндемии по мере снижения эпидемиологических показателей в нашей стране будут уменьшаться масштабы противотуберкулезных прививок прежде всего за счет сокращения числа ревакцинации БЦЖ.

В настоящее время на ряде территорий нашей страны, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей и среди них почти не выявляются локальные формы туберкулеза вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7, 11—12 лет (5-й класс), 16—17 лет (10-й класс) проводится только две (в возрасте 7 лет — 1-й класс, 14—15 лет — 8-й класс).

С 1972 г. ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим распространением туберкулеза проведение вакцинации детей в наиболее раннем возрасте. При низкой инфицированности детского населения (не выше 1—2%) время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы. В этом случае ревакцинации не требуется. Однако в настоящее время ВОЗ рекомендует противотуберкулезную вакцинацию проводить до ликвидации туберкулеза как проблемы здравоохранения.