Осмотр после прививки шаблон

«Д» осмотр ребёнка из группы ЧБД от ____20 г.
Взят на диспансерный учёт по группе ЧБД в________. За предыдущий год болел____раз, в данном году болел______раз. Течение заболеваний лёгкое,
средней тяжести, тяжёлое. Длительность до______дней. Исход___________
Лечение амбулаторное (стационарное).
Рекомендовано восстановительное лечение:
1. Иммунокорректоры _____________________________________________.
2. Биопрепараты __________________________________________________.
3. Физиолечение__________________________________________________
4. ЛФК, массаж (вибро, ручной).
5. Ингаляции _____________________________________________________.
6. Лечение в ОВЛ _______________________________________.
7. Сан.кур лечение _________________________________________________.
Обследование: ОАК________________________________________________
ОАМ_________________, кал на гельминтозы___________________________
Осмотр специалистов______________________________________________
Status praezens. Вес______( ). Рост_____ ( ). Т*С______.
Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Сон не нарушен. Аппетит снижен, удовлетворительный, хороший.
Правильного телосложения, питание (понижено, среднее, повышено).
Кожа чистая, окраска ____________________________________________.
Слизистые чистые, обычной окраски. Лимф.узлы до_____см, эластичные, подвижные, безболезненные, по группам по _____.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет, ЧД____в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум (не)выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень_____, селезёнка_____, Стул_______________.Диурез________________________.
НПР____________________________________________________________.
Диагноз: Группа ЧБД. Физ.развитие________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Группа здоровья_________________________________________
Приглашение на осмотр_____________ Уч.педиатр____________________
Диспансерный осмотр больного___________20__г.
Находится на «Д» учёте с ______года. Диагноз____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
За 200 год по поводу ОРЗ обращался___раз, лечение_____________________________
Обострения хр.заб-я_____раз, лечение___________________________________________
Был госпитализирован ________________________________________________________
Проводилось проф.лечение_____________________________________________________
Был осмотрен специалистами___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Проведено обследование_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Находился на сан.кур лечении__________________________________________________
____________________________________________________________________________
План наблюдения на 20 год.
1. Осмотр педиатра_____________________________________________
2. Осмотр специалистов:
• Кардиолог___________________ • ЛОР-врач____________
• Гастроэнтеролог______________ • Эндокринолог_________
• Аллерголог__________________ • Невропатолог_________
• Стоматолог__________________ • Нефролог____________
• Окулист_____________________
3. Проведение обследования:
• ОАК________________________________________________
• ОАМ_______________________________________________
• Ан.кала на я/глистов, простейшие, энтеробиоз_____________
• Биохим.ан.крови______________________________________
• ЭФГДС, УЗИ, ЭКГ, ЭХО-КГ и др.________________________
4. Санация хронических очагов инфекции.
5. Проф.лечение_______________________________________________
6. Сан.курл.лечение____________________________________________
Status praesens:
Эпикриз
на ребёнка, реконвалесцента острой пневмонии.
Фамилия, имя________________________________________________________________
Возраст___________________Дет.учреждение_____________________________________
Адрес_______________________________________________________________________
Диагноз основной ____________________________________________________________
Сопутствующий______________________________________________________________
Дата заболевания___________дата обращения_________________.
Лечение: амбулаторное (отказ от госпитализации), стационарное.
Лечение: антибактериальное ___________________________________________________
симптоматическое_____________________________________________________________
Физиотерапия________________________________________________________________
Восстановительное____________________________________________________________
Результаты обследования: анализ крови__________________________________________
____________________________________________________________________________ ан.мочи_____________________________________________________________________
Рентгенография (дата, результат) ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Р.Манту_____________________________________________________________________
Исход заболевания, дата_______________________________________________________
Диспансерное наблюдение ребёнка после пневмонии.
1.Осмотр педиатра_________________________________________________________
2.Обследование____________________________________________________________
3.Восстановительная терапия:
• Биопрепараты________________________________________________________
____________________________________________________________________
• Иммунокорректоры___________________________________________________
____________________________________________________________________
• Поливитамины_______________________________________________________
• ЛФК, массаж_________________________________________________________
• Физиолечение________________________________________________________
4.Лечение в ОВЛ__________________________________________________________
5.Консультации:
• Пульмонолога________________________________________________________
• Фтизиатра___________________________________________________________
Уч.педиатр
«Д» осмотр_______________________________
Наблюдается после пневмонии перенесённой_______________.Лечение проводилось______________ Исход – выздоровление. За период наблюдения болел_________________________________________ Лечение проводилось __________________________. Осмотрен специалистами___________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Назначалась реабилитационная терапия. На момент осмотра жалоб нет. Состояние, самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Носовое дыхание______________, отделяемое___________. Лимф.узлы_________________________ Тоны сердца ясные, ритм правильный, шум___________________, ЧСС____. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, одышки нет. ЧД____. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Диагноз:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уч.педиатр________________________________
Дата Осмотр педиатра.
T*С_____ЧСС____, ЧД_____. Жалоб нет. Окружение здоровое. Общее состояние и самочувствие удовлетворительные; кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зев розовый, налётов нет. Лимфузлы до 0.5-0.8 см безболезненные. Cor et pulmon – без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
В анамнезе_______________________________________________________________
Диагноз:________________________________________________________________
Разрешена___________________________ Врач
Родители с проведением вакцинации согласны.
Осмотр через 30 минут: состояние стабильное, без ухудшения, ребёнок успокоился. Температура в норме, ЧСС____, ЧД____, кожные покровы обычной окраски. Со стороны сердца и лёгких без ухудшения. Требует стандартного наблюдения после данной вакцинации.
Врач
Дата Осмотр педиатра на реакцию Манту.
T*С_____ЧСС____, ЧД_____. Жалоб нет. Окружение здоровое. Общее состояние и самочувствие удовлетворительные; кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зев розовый, налётов нет. Периферические лимфузлы до 0.5-0.8 см безболезненные, эластичные, подвижные. Cor et pulmon – без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
В анамнезе_______________________________________________________________
Диагноз:________________________________________________________________
Разрешена р.Манту (Д-тест) Врач
Осмотр на дому (актив, вызов)________
Ребёнок_______________________________________________________________________________ Дом.адрес__________________________________________________________________
Болен ____________Жалобы_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Получал ______________________________________________________________________________ Контакт по____________________________________________________________________________ Температура на момент осмотра________ Общее состояние _________________________________ _______________________________________________________________________________________ самочувствие__________________________________________________ Сон____________________ аппетит_______________________________________ жажда__________________________________ Кожа_______________________________ сыпь________________ л/у__________________________ Зев____________________________________________________________________________________ Сердце__________________________________________________________________ ЧСС _________ Дыхание_________________________________ хрипы_______________________________________ одышка__________________________________________________________ ЧД__________________ Живот_________________________________________________________________________________Стул_____________________________________________ Мочеиспускание____________________ Менингеальные симптомы _____________________________________________________________ Диагноз _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Лист нетрудоспособности с______ по_______ 20__ выдан___________________________________
Даны рекомендации:
1.Режим______________________________________________________________________________ (оптимизация воздуха в помещении: прохладный 19-21*С, влажный 75-90% , частые проветривания). 2.Диета_______________________________________________________________________________ (щадящий режим: кормления дробно, меньшим объёмом, по аппетиту). 3.Питьевой режим. Дробно, объём до_____________ (Температура жидкости должна быть близка к температуре тела – это способствует быстрому усвоению жидкости. Можно использовать мин.воду без газа, чаи, компоты из сухофруктов, морсы, солевые растворы: хумана-электролит, регидрон). 4. Медикаментозная терапия _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врач__________________________________________________________________________________
Осмотр перед поступлением в ДДУ.
Дата осмотра_________
Ребёнок оформляется в дет.сад №__________
Проведена подготовка: ___________________
Углублённый мед.осмотр ребёнок прошёл; осмотрен специалистами:
Невролог_____________________________________________________________________________
Окулист______________________________________________________________________________
ЛОР-врач____________________________________________________________________________
Хирург_______________________________________________________________________________
Ортопед______________________________________________________________________________
Стоматолог___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Лабораторное обследование: ОАК____________________________________________________________
ОАМ_______________________, кал на я/гистов, простейшие, энтеробиоз____________________
Перенесённые заболевания__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата последнего заболевания___________________________________________________________
Дата последней профпрививки__________________________________________________________
Status praesens:
Вес______( кор.) Рост______( кор.)
Жалобы на момент осмотра______________________ _______________________________________
Состояние удовлетворительное. Т*С ___________. Телосложение правильное.
Кожные покровы чистые, окраска_______________, сыпи нет. Зев ____________________________
Подкожно-жировой слой развит ________________________. Лимф.узлы______________________
В лёгких дыхание ______________________, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, ритм правильный, систолический шум _____________________________________. Живот мягкий, безболезненный.
Печень ___________________, селезёнка__________________. Физиологические отправления: стул________________, диурез____________________________________
Диагноз_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физическое развитие____________________________________________________________________
Группа здоровья________________________________________________________________________
Предполагаемая адаптация: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая.
Рекомендации:
1. Режим – щадящий на 1 мес, затем – основной.
2. Группа закаливания – II на 1 мес, затем – I.
3. Поливитамины – ________________________________________________________________
4. IRS-19 по 1 дозе 2 р/д в оба носовых хода – 1 мес.
Уч. педиатр_____________________________Зав. отделением________________________________
Отказ
от медицинского вмешательства (лечения, обследования, госпитализации).
Настоящий отказ от медицинского вмешательства составлен в соответствии со статьёй Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. от №5487-1.
Я,________________________________________________________________ законный представитель ребёнка__________________________________________________ года рождения, проживающий по адресу____________________________________________ отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства (лечения, обследования, госпитализации)_______________________________________________ Лечащим врачом моего ребёнка мне были полностью разъяснены характер и цели предложенного медицинского вмешательства, а также все возможные альтернативы таковому вмешательству.
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от медицинского вмешательства и я полностью понимаю все возможные последствия такого отказа, исходящие от меня, если лечение (обследование) не будет проведено.
Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения) и каждый выбор имеет свои последствия.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с моим лечащим врачом все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением заболевания у моего ребёнка или отказом от данного вмешательства. На все заданные вопросы я получал(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мой отказ от медицинского вмешательства (лечения¸обследования, госпитализации) является свободным и добровольным, я не испытывал(а) какого-либо давления при принятии решения о нём.
Ф.И.О. законного представителя ребёнка_________________________________________________________
Лечащий врач_____________________________________________________
Зав.отделением___________________________________________________
«_____»________________2011 г. _______час_______мин.
План диспансерного наблюдения за детьми R75 от____________________________20___г.
По приказу № 261 от16.07.2002 г. диспансерное наблюдение за детьми, рождёнными от ВИЧ инфицированных матерей, осуществляется в течении 18 месяцев педиатром поликлиника по месту жительства ребёнка. Ребёнок обследуется согласно графика и объёма обследования детей этой категории. Химиопрофилактика начинается с 8-го часа после рождения ребёнка. АВТ (ретровир) применяется через рот в сиропе из расчёта 0,2 мл/кг каждые 6 часов 3 раза в день в течение 6 недель (1,5 мес). Если ребёнок в роддоме получил химиопрофилактику виромуном в течение 3 дней после рождения, то ретровир пить не надо. Профилактика пневмоцистной пневмонии начинается с возраста 2-х месяцев, проводится бисептолом или септрином из расчёта 48 мг/кг через рот 3 дня в неделю до 1 года. Вакцинация против гепатита В проводится 4-кратно 0-1-2-12 мес. Обследование ребёнка: 1мес – ОАМ, ОАК, биохимия(если получал противовирусные препараты), СД4/СД8, ПЦР ДНК ВИЧ. 3мес – ОАК, биохимия(если получал бисептол), СД4/СД8. 6мес- ОАК, биохимия(если получал бисептол), СД4/СД8, ПЦР ДНК ВИЧ, протеинограмма, маркёры HBV, HCV,RW, токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ. 9мес- ОАК, ИФА ВИЧ, биохимия(если получал бисептол), СД4/СД8. 12мес – ОАК, биохимия(если получал бисептол). 15мес – ПЦР ДНК ВИЧ, ИФА ВИЧ. 18мес – ИФА ВИЧ. ОАК, протеинограмма, маркёры HBV, HCV,RW, токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ. Для снятия с «Д» учёта нужно два отрицательных анализа ИФА или ПЦР ВИЧ. Участковый врач оформляет в форме 112 эпикриз и направляет ребёнка в ценр по профилактике СПИДа. Ознакомлены: Участковый врач_____________________________
Участковая мед.сестра _______________________
Мать ребёнка________________________________
План диспансерного наблюдения за детьми R75 от____________________________20___г.
План наблюдения за ребёнком на 1 году жизни:
1. Направленность риска (подчеркнуть):
I Группа риска по развитию патологии ЦНС; VIII Риск по синдрому внезапной смерти.
II Группа риска по частым ОРВИ и соц.дезадаптацтации; IX Риск по тимомегалии;
III Группа риска по анемии, рахиту, дистрофии; X Риск по развитию тяжёлого дисбактериоза;
IV Группа риска по развитию гнойно-септ.заб-й; XI Риск по развитию тяж.инфек.токсикоза;
V Группа риска по врождённым порокам развития; XII Риск по развитию стомат.заболеваний и
VI Группа риска по аллергич.заболеваниям; кариесу;
VII Группа риска из соц.неблагополуч.семей;
2. Осмотр специалистами:
* педиатр на 1 мес жизни раза, затем ежемесячно;
* хирург – в 1, 9,12 мес;
* ортопед – в 1, 12 мес;
* ЛОР-врач – в 12 мес;
* стоматолог – в 9, 12 мес;
* невропатолог – в 1,3,6(+/-), 12 мес;
* окулист – в 1(+/-), 12 мес.
3. Обследование:
* Общий анализ крови – в 3, 6, 12 мес; сахар – 12 мес. * УЗИ (НСГ, ЭХО-КГ,орг.бр.пол, т/б суставов) в 1 мес
* Общий анализ мочи – в 3, 12 мес. * Определение уровня билирубина в 1 мес.
* Кал на я/глистов, энтеробиоз – в 3, 12 мес. * ЭКГ к 12 мес.
4. Профилактика рахита – Vit «Аквадетрим» по___кап. (500МЕ) в день_____
5. Профилактика анемии по показаниям.
6. Профпрививки – по календарю, индивидуально.
7. Массаж, гимнастика по возрасту, по показаниям.
Рекомендации:
1. Грудное вскармливание ребёнка (режим свободный).
2. Полноценное гипоаллергенное питание матери ребёнка.
3. Ежедневный туалет кожи, глаз, носовых ходов.
4. Ежедневные гигиенические ванны перед последним кормлением. Использование эмульсий для купания, затем увлажняющие крема для детей. Купание с детским мылом ( гель, пенки, шампуни) 1 раз в 7-10 дней.
5. Воздушные ванны при TºC – 22-24ºС по 3 мин в перерывах между кормлениями.
6. Обработка пупочной ранки 1-2 раза в день р-ром бриллиантовой зелени.
7. Соблюдение температурного режима в комнате. Увлажнение воздуха.