Отсутствие реакции на прививку

Пост о нежелательных явлениях на вакцинацию

Сто лет назад назрела необходимость этого поста, но я постоянно отвлекался на что-то, забывал и откладывал. Вчера мне рассказали историю про то как педиатр уговорил маму после очень долгого периода непрививания начать-таки вводить прививки, ввел сразу несколько разных вакцин (молодец, я согласен с этой тактикой), но безапелляционно сказал что “точно перенесет хорошо” (а вот это неразумное обещание) и ушел в отпуск на следующий день. Когда у этого ребенка через пару дней началась температура за 39 и припухли места введения – мама ожидаемо запаниковала, потому что ее к такому не готовили. Коллеги, не делайте так, это непрофессионально.

Так вот, пациентка, которая рассказала мне эту историю (она, как бывалая запрививочница, успокаивала ту маму несколько дней, пока шла реакция, и даже убедила ее не бросать дальнейшую вакцинацию) в очередной раз попеняла мне, мол, как это у вас до сих пор нет поста о возможных реакциях на разные вакцины? Исправляюсь.

§ Терминология

…Сперва давайте определимся с понятиями и четко разделим для себя три группы состояний, возникающих после прививки:

1) НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: это неприятные/пугающие, но совершенно безопасные и самопроходящие симптомы, возникающие в четко определенные сроки после вакцинации. Требуют только информирования родителей и симптоматического лечения. Возникают весьма часто (у каждого десятого – сотого привитого, плюс-минус). В этом посте я буду говорить только про них

2) ОСЛОЖНЕНИЯ: это серьезные проблемы со здоровьем ребенка, возникшие из-за вакцинации. Могут быть обратимыми или стойкими, требуют серьезного лечения или даже приводят к инвалидности/смерти (синдром Гийена-Барре, анафилаксия, туберкулезный остеомиелит и др). Возникают чрезвычайно редко (обычно реже чем 1 случай на миллион привитых). О них мы сегодня не говорим, кому интересно, можно прочесть подробнее тут:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-re..
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm

3) СОВПАДЕНИЯ: это заболевания, стартовавшие после прививки, но никак с ней не связанные; однако родители могут быть убеждены в обратном (эпилепсия, сахарный диабет, аутизм и др). Частота возникновения прямо пропорциональна степени негативного отношения родителей к вакцинации (не подумайте, никакой метафизики – банальные когнитивные искажения).

Позитивный пост о совпадениях:
https://vk.com/wall-141911698_746
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1634304396627392

Негативный пост о совпадении
https://vk.com/wall-141911698_561
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1572539066137259

Итак, что же надо знать про эти “нежелательные явления” (НЯ), или в просторечии “реакции на прививку”.

Я бы разделил их на местные (локальные) и общие (системные), а также на немедленные и отсроченные. Отсроченные реакции бывают только на живые вакцины, остальные – на все.

§ РЕАКЦИИ НА ИНАКТИВИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ (Полимилекс, Инфанрикс гекса, Превенар 13 и тд)

Бывают как локальными, так и системными, но всегда немедленные (обычно стартуют через несколько часов, в первые сутки, крайне редко – на 2-3 сутки; проходят за 1-6 дней).

Локальные реакции:
– боль в месте введения (если прививка введена в бедро, ребенок может отказываться ходить, не слезать с ваших рук; если в плечо – щадит руку)
– припухлость (местный отек)
– гиперемия (покраснение кожи)
– местное повышение температуры.

Во второй день от введения (обычно) эти симптомы достигают пика, на третий явная положительная динамика, на 4-6й все бесследно проходит.

Красные флаги (симптомы, намекающие на развитие осложнения и требующие осмотра врачом):
– резкая/сильная боль при касании кожи
– симптомы ухудшаются день ото дня, даже после третьих суток от введения (боимся постинъекционного абсцесса – редкое осложнение любой инъекции, требует срочного хирургического вмешательства)
– резко ухудшается общее состояние (аппетит, подвижность, настроение)
– появилась геморрагическая сыпь (не пропадает от нажатия стеклом)
– краснота, отек и боль ушли, но в толще тканей остался плотный инфильтрат (шишечка) несколько сантиметров диаметром (боимся стойкого постинъекционного инфильтрата, иногда он потом требует планового хирургического удаления).

Пример типичной легкой локальной реакции на инактивированную вакцину:
https://vk.com/wall-141911698_1141
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1821861197871710

Системные реакции:
– повышение температуры тела более 37.5 (редко более 39)
– капризность, вялость, недомогание
– учащение срыгиваний
– отказ от еды, ухудшение сна и др.

Точно также, во второй день от введения (максимум) эти симптомы достигают пика, на третий явная положительная динамика, на 4-6й все бесследно проходит. Обычно идут параллельно с локальными изменениями (чем выраженнее местные, тем тяжелее общие; улучшение тоже начинается параллельно). Огромная температура сразу после введения вакцины но совершенно без локальных изменений – повод усомниться в связи с вакциной и поискать инфекции и другие причины.

Красные флаги:
– лихорадка выше 39, плохо снижающаяся жаропонижающими
– судороги (скорее всего это неопасные фебрильные судороги, но рассказать об этом врачу стоит незамедлительно)
– чрезмерно дурное самочувствие, вялость, слабость
– выраженная головная боль
– полный отказ от еды и игры
– эти симптомы продолжаются более 2-3 суток, и тд

Как лечить? Даже если вы вовсе ничего не будете делать – оно пройдёт само, в те же сроки. Можно давать парацетамол с 1 месяца (сироп Эффералган, Панадол, свечи Цефекон) или ибупрофен с 6 мес (сироп/свечи Нурофен). Локально можно прикладывать ткань, смоченную в прохладной воде, но обычно не требуется ничего.

§ РЕАКЦИИ НА ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ (М-М-Р II, РотаТек, Варилрикс и др)

На живые прививки могут быть те же самые “немедленные” реакции, что описано выше, плюс еще и реакции отсроченные. Поскольку мы вводим в ребенка живого возбудителя (пусть и изрядно ослабленного, то есть “побитого” и “полуживого”) – то вакцина по сути является эквивалентом заражения, а у любого инфекционного заболевания до клинических проявлений есть инкубационный период. Например, у дикого ротавируса инкубационный период составляет 1-5 дней, у кори обычно 7-14 дней, а у эпидпаротита (свинки) 11-23 дня. У вакцинных вирусов сроки “инкубации” примерно такие же, после чего может возникнуть “малая форма” той же болезни, ее мини-версия. То есть через 1-5 дней после ротавирусной вакцины у ребенка может начать болеть животик, чаще срыгивать и появиться послабление стула (у контактных с ним тоже могут быть эти симптомы – поэтому не забывайте мыть свои руки после подмывания ребенка). Через 7-14 дней после введения коревой вакцины может начаться “малая корь” в виде кореподобной сыпи с подъемом температуры (иногда значительным, до 39 и выше, но всего на 1-2 дня и без типичных коревых осложнений), а через 11-23 дня от вакцины против эпидемического паротита – у ребенка может припухнуть околоушная слюнная железа. Все эти вещи важно знать только для того, чтобы четко понимать что это на прививку, а значит не следует искать других (более серьезных) причин, и почти не нужно лечить – максимум облегчать симптомы.

Родителей нужно заранее предупреждать о возможных отсроченных реакциях (вдруг они через неделю от живой вакцины в отпуск лететь собрались – вот там “сюрприз” будет), а если такое случилось – только успокоить, объяснить от чего это, за чем следить, и отпустить домой с миром.

§ РЕАКЦИЯ НА БЦЖ (и БЦЖм)

Это в строгом смысле – не нежелательное явление, так как бывает не у “каждого 10-100го привитого”, а у всех привитых, это нормальное течение постпрививочного процесса. Но поскольку это выглядит ненормально и пугает родителей – об этом тоже стоит предупреждать, и пояснять что является нормой, а что нет, и когда уже пора переживать.

Приведу здесь цитату Анны Сергеевны Белозеровой, фтизиатра клиники Рассвет:

В норме через 6-8 недель после вакцинации (то есть в полтора-два месяца) начинается поствакцинальная реакция – ранее незаметный беловатый узелок приподнимается на коже, вначале напоминая комариный укус, а потом на месте прививки появляется пузырек, заполненный светло-желтой жидкостью, затем (обычно к 3-4 месяцам) пузырек лопается, место прививки покрывается корочкой, которая сходит несколько раз и появляется вновь. Все это – совершенно нормальный процесс, а не «жуткий гнойник», как описывают некоторые родители. Никакого особого ухода за местом прививки не нужно, нельзя смазывать гнойничок никаким дезинфицирующими средствами, йодом, зеленкой или мазями – это может убить достаточно нестойкий вакцинный штамм, и нарушить ход поствакцинальной реакции. Что же должно насторожить родителей? Дело в том, что редко, но бывает, что вакцина попадает подкожно, а не внутрикожно – и образуется нагноение, но уже под кожей, при этом внешне гнойничка нет, есть горошина под синюшной кожей. Также может отмечаться увеличение лимфоузлов подмышкой слева. Все это – признаки возможного осложнения вакцинации БЦЖ, и на это следует обязательно обратить внимание участкового доктора.

Источник:
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=20664

…Вот, пожалуй, и все, что родителям следует знать о нежелательных (но не опасных) реакциях на вакцины. В том или ином виде, наверное, каждая вторая семья столкнется с такими реакциями хотя бы на одну их введенных ребенку вакцин, и от того как подробно и понятно объяснит эти реакции педиатр – зависит многое. Бывает так, что родители сильно пугаются бурной реакции у малыша, и от страха отказываются от дальнейших прививок – это совершенно неправильно, и является лишь досадным дефектом коммуникации с врачом.

§ Каков риск нежелательных явлений на последующее введение тех же прививок?

Очень разный, зависит от вида вакцины. Например, переносимость прививки АаКДС/АКДС от дозы к дозе чуть хуже, поэтому если ребенок с первых доз реагирует супер-бурно, то надо честно настраивать родителей, что следующие наверное будут переноситься примерно также или чуть тяжелее; иногда (обычно это касается только цельноклеточной АКДС) даже приходится отказываться от дальнейшего введения коклюшного компонента, и заканчивать вакцинацию бескоклюшной вакциной АДС, из-за крайне бурных реакций на первые дозы АКДС.

В то же время, переносимость вакцин против клещевого энцефалита и ротавируса, напротив уменьшается – первая доза самая тяжелая, а дальше обычно гораздо легче или вовсе бессимптомно. Отсроченные реакции на живые вакцины если и бывают – то почти всегда только на первую дозу и тд.

§ Есть ли способ понять заранее (спрогнозировать) или предупредить нежелательные реакции на прививку?

К сожалению, нет. Но следует помнить, что как бы тяжело ребенок не переносил прививки (в рамках НЯ, а не осложнений, разумеется), болезни от которых эти прививки защищают – он перенесет гораздо тяжелее, поэтому вакцина – это всегда меньшее зло.

§ Виноват ли медработник, вводивший прививку, в возникновении НЯ?

Я бы очень хотел сказать категоричное “нет”, и был бы почти прав. Но полуправда – это все равно ложь. Поэтому скажу так: почти всегда не виноват. Само вещество прививки способно вызывать асептическое воспаление и другие дискомфортные изменения в тканях и организме – и это непредотвратимо.

Кроме одного “но”: у каждой прививки есть правильная, рекомендованная техника введения, и ее крайне нежелательно нарушать. И потому что неверная техника введения вакцин снижает качество иммунного ответа (например, вакцина против бешенства никогда не должна быть введена в ягодицу, а если такой факт случился и был замечен – введенная доза не засчитывается как сделанная и должна быть повторена), и потому что нарушение техники введения увеличивает риск локальных реакций (например на фото под постом вы видите реакцию у ребенка на Превенар 13; это неудачное место для введения, такому крупному малышу надо было выбрать плечо, у него слишком развита подкожная клетчатка – длины иглы не хватило, она не достала до мышцы и получилась подкожная инъекция вместо положенной внутримышечной, а это увеличило риск и тяжесть НЯ; к 4му дню все равно все прошло, но реакция могла бы быть гораздо легче, если бы ее технически правильно выполнили). Иногда медработники нарушают технику введения вакцин, и это нехорошо.

Кроме того, перед введением вакцины непременно следует нагревать в руке, и, если на коробке написано “встряхивать” – то встряхивать. Холодные невстряхнутые вакцины – тоже чаще дают НЯ.

§ Как решается вопрос с информированием родителей о НЯ на вакцинацию в развитых странах?

Чтобы предотвратить ситуацию с которой я начал этот пост, в США разработаны специальные микропамятки по каждой вакцине, называются они VIS (Vaccine Information Statements) и врачи законом ОБЯЗАНЫ выдавать их на руки ( в бумажном или электронном варианте) КАЖДОМУ привитому (даже взрослым) и делать пометку об их выдаче в медицинской документации. Нам до этого еще долго расти, видимо.

Почитать о VIS можно тут:
https://www.immunize.org/vis/
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/index.html
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/about/facts-vis…

Скачать все VIS файлы (англ)
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/current-vis.html
Архивом:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/downloads/vis.zip

Интересно, что американские специалисты перевели их на 40 языков мира (для семей эмигрантов) и русскоязычные варианты тоже имеются, тут:
https://www.immunize.org/vis/vis_russian.asp
Однако, три “но”:
1) там нет вакцины БЦЖ, так как в США ее почти не вводят
2) там ориентируются на американский нацкалендарь https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html, поэтому сроки введения вакцин могут отличаться от привычных российским родителям, и вводить в замешательство
3) они чрезмерно краткие и во многом неточные, например в памятке про MMR (корь + паротит + краснуха) сказано что после прививки в норме бывает сыпь, но не указаны сроки – а это принципиально важно, ИМХО)

В целом, не стесняйтесь задавать вопросы вашему врачу: чего нам ждать после прививки, в какие сроки, каковы шансы, как это лечить если это случится, когда начать волноваться, когда и как связаться с вами (или вашими коллегами) если что-то пойдет совсем плохо, и тд.

§ Где я могу получить больше информации на русском языке о нежелательных явлениях каждой отдельно взятой вакцины?

Прежде всего (удобнее всего и доступнее всего) – в инструкциях к препарату. Вы можете просто попросить листок-вкладыш к вакцине у врача при ее введении, или нагуглить ее на сайте ГРЛС, например. Там сложным и казенным языком, но весьма четко, описаны все когда-либо зарегистрированные нежелательные реакции и осложнения на этот препарат и их предполагаемая частота. Осторожно, такое чтиво может вас напугать и вогнать в ипохондрию, подумайте дважды, стоит ли игра свеч. Однако если вам принципиально важно знать все до мелочей – этот путь вам вполне доступен.

Подробно писал об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_429
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1523295004394999
ну и тут
https://vk.com/wall-141911698_922
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1697041133687051

§ См также:
САМЫЕ частые вопросы родителей о вакцинации:
https://vk.ovg.ox.ac.uk/faqs-about-vaccines
https://www.canada.ca/en/public-health/services/vacci..

PS На фото к посту вы видите ребенка, привитого вакциной Превенар 13, и развившего на нее очень яркую нежелательную реакцию – локальную гиперемию (все красное), инфильтрат (присмотритесь – это уплотнение в центре, диаметром примерно вполовину меньше гиперемии) и локальное повышение температуры (фото это не передает). Ребенка привили в поликлинике, а решать эту проблему родители пришли ко мне. Я только успокоил и назначил Нурофен для облегчения боли и недомогания, за 4 дня все прошло. Настолько яркие реакции бывают весьма редко, я вижу 1-3 в год, не более. Это совершенно безопасно, однако выглядит весьма пугающе, и требует как минимум подробного объяснения и успокоения от педиатра. Большинство местных реакций гораздо скромнее и безобиднее, чем то что вы видите на этих фото.

PPS Фото текста под постом взяты из справочника “Иммунопрофилактика 2018”, о нем писал тут
https://vk.com/wall-141911698_1015
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1752081064849724