Побочные действия после прививки от гепатита у младенца
Вакцинация – это наиболее простой и доступный способ защиты детей и взрослых от многих опасных инфекционных заболеваний. Как известно, иммунитет матери не способен оберегать ребенка на протяжении длительного времени: поэтому и требуются дополнительные меры. Ярким примером тому служит прививка от гепатита новорожденным: она ставится малышу одной из первых. Чем же так опасен гепатит B для детей? Как и когда проводится вакцинация? Стоит ли опасаться нежелательных реакций? Рассказывает MedMe.
Гепатит B: что нужно знать о заболевании?
Гепатит B представляет инфекцию, поражающую преимущественно печень. Возбудитель очень устойчив к действию факторов окружающей среды: он способен выживать при кипячении и замораживании. При комнатной температуре на предметах обихода вирус может сохраняться в течение нескольких недель. Как гласит статистика, более 360 миллионов людей больны гепатитом B.
Вирус передается при контакте с выделениями больного человека: кровью, мочой, спермой и т. д. Ребенок часто заражается от матери во время родов при прохождении через родовые пути или еще во время внутриутробного развития (трансплацентарно). Известны и случаи бытового инфицирования при использовании общих предметов (маникюрных ножниц, пилочек).
Гепатит B представляет собой серьезную опасность для новорожденного ребенка: это не просто «желтушка» грудничков, которая чаще всего проходит самостоятельно. Вирус поражает клетки печени (гепатоциты), в результате чего они постепенно погибают, а на их месте развивается соединительная ткань. Это ведет к печеночной недостаточности и массивному выбросу токсинов, в результате чего страдает нервная система. Специалисты ВОЗ утверждают, что заражение гепатитом в раннем детстве приводит к развитию хронической формы болезни примерно в 95% случаев.
Группа ученых из Нигерии в 2020 году опубликовала исследование, целью которого являлась оценка осведомленности матерей младенцев о том, как передается гепатит B, а также о необходимости вакцинации. Выяснилось, что всего 30% женщин знали, что заболевание может передаваться от матери ребенку, а о прививках слышало 40% рожениц.
Как работает вакцинация?
Современное общество до сих пор не определилось: как же все-таки относиться к вакцинам. Не нанесут ли они юному организму серьезный вред? Множественные сообщения и раздутые средствами массовой информации байки о прививках подталкивают многих молодых родителей отказаться от вакцинации. На самом деле, чтобы разобраться, почему не стоит бояться прививок, нужно понять, каким образом они работают.
В ответ на проникновение в организм любого возбудителя (будь то вирус, бактерия или грибок) иммунитет активируется и начинает вырабатывать специальные защитные белки (они же антитела), которые направлены на уничтожение патогена. Но далеко не всегда эта система успевает сработать достаточно быстро: на образование антител требуется время. А вот вирус в этот момент не стоит на месте: он активно размножается, поглощая здоровые клетки.
Прививка от гепатита новорожденным позволяет подготовить иммунитет к встрече с возбудителем. В организм малыша водятся искусственно ослабленный вирус, который не вызывает развитие инфекции, но стимулирует выработку антител. А это значит, что если когда-нибудь ребенку придется столкнуться с полноценным вирусом гепатита B, его иммунная система уже будет вооружена и сможет сразу же начать борьбу с инфекцией. Таким образом организму будет нанесен минимальный урон.
Когда и как делают прививку?
В большинстве случаев вакцинация проводится здоровым доношенным новорожденным на 3-5 сутки после появления их на свет прямо в родильном доме. Препарат вводят в область бедра – на месте ввода иглы может появиться покраснение, которое быстро проходит. Процедура строго добровольна – родители могут подписать отказ. Существует несколько различных видов вакцин, которые отличаются странами-производителями: можно выбрать индийский, российский, бельгийский или корейский вариант – все эти препараты сертифицированы в нашей стране.
Стоит отметить, что для того, чтобы получить полноценную защиту от инфекции, нужно пройти весь курс иммунизации. В 2019 году специалисты из Вашингтона опубликовали работу, целью которой являлась оценка полноты прохождения вакцинации. Ученые выяснили, что дети, которым первая доза вакцины была введена перед выпиской из роддома, чаще получали полный курс иммунизации, чем те малыши, которых не вакцинировали в родильном доме.
В настоящее время существует две основных схемы вакцинации, которых рекомендует придерживаться ВОЗ.
- Трехдозовая схема. Первую дозу моновалентной вакцины (только против гепатита B) ребенок получает при рождении, а вторую и третью дозы – одновременно с вакциной АКДС в 1 и 6 месяцев.
- Четырехдозовая схема. Такая вакцинация показана детям, которые находятся на гемодиализе. Первая доза вводится малышу при рождении, вторая – через месяц после первой, третья – через 2 месяца, четвертая – через 12 месяцев после первой. Обычно это сочетается с другими прививками по календарю.
Если мать малыша является носителем гепатита B, то вакцину вводят в 0, 1, 2 и 12 месяцев. Вопрос о необходимости ревакцинации человека во взрослом возрасте решается индивидуально. Чаще всего прививка требуется только определенным группам лиц (например, медицинским работникам). Перед вакцинацией проводится исследование, в котором определяется уровень антител против вируса в организме человека. Если он составляет более 10 МЕ/л, то ревакцинация не требуется.
Источник
Сразу после рождения младенец сталкивается с агрессивными инфекционными возбудителями, которые способны поразить его еще не сформировавшийся иммунитет. В зависимости от эпидемиологической обстановки в стране составляется календарь прививок, защищающих новорожденного от наиболее часто регистрируемых в данном регионе заболеваний.
На сегодняшний день разработана прививка от гепатитов В и А. Учитывая устойчивость возбудителя и тяжесть заболевания, более подробно остановимся на первой форме болезни. Патология широко распространена не только на территории Российской Федерации, но и по всему миру. Согласно статистическим сведениям, приблизительно пять миллионов людей являются вирусоносителями и тысячи погибают от осложнений гепатита.
Возбудитель после проникновения в организм вызывает инфекционно-воспалительный процесс в печени, из-за чего наблюдается гибель гепатоцитов (ее клеток). Выраженность деструкции зависит от интенсивности репликации (размножения вируса). Следствием хронической формы болезни становится печеночная недостаточность, замещение нормальной ткани железы соединительной (цирроз), озлокачествление клеток (рак), а также кровотечение на фоне портальной гипертензии (повышения давления в венозной системе).
Есть ли необходимость в вакцинации от гепатита?
Конечно, вакцинация на сегодняшний день дело добровольное, ведь каждый родитель может отказаться от прививания ребенка. Когда работники здравоохранения рекомендуют провести иммунизацию новорожденного, отказываться не стоит и вот почему:
- мысль о том, что гепатитом болеют только люди асоциальных слоев, абсолютна неверна;
- ребенок может инфицироваться в любом месте;
- при отсутствии большой опасности данного заболевания Минздрав России не включал бы вакцину от гепатита в обязательный график иммунизации.
Чтобы родители не отказывались от прививок от гепатита новорожденным, следует вспомнить, где ребенок может инфицироваться:
- первое место это роддом. Важно помнить, что 95% случаев заражения младенцев приходится на период родовой деятельности при условии, что мать является вирусоносителем;
- поликлиника во время сдачи крови для лабораторного исследования, когда медсестра использует одни перчатки для забора материала у всех детей;
- детская площадка. Дети могут найти использованный шприц или подраться с больным ребенком, вследствие чего происходит контакт с зараженной кровью.
Еще один фактор, который пугает родителей перед иммунизацией своего грудничка это тяжелые побочные реакции после вакцинации других детей. Однако следует понимать, что осложнения зачастую развиваются при несоблюдении правил проведения манипуляции, при наличии противопоказаний, а также использовании некачественной прививки. Отказываться от иммунизации, опираясь только на страшные истории соседок-мамочек, не рекомендуется.
Прививка от гепатита новорожденным обязательна, так как инфицирование младенца на первом году жизни в 90% приводит к хронизации болезни и тяжелым осложнениям.
Схема проведения
На основании утвержденного графика иммунизации первая прививка от гепатита в роддоме проводится в течение суток после появления на свет. Существует несколько схем введения вакцины. Чтобы выбрать нужный график, необходимо провести полное обследование новорожденного для выявления противопоказаний. Для получения стойкой защиты от вируса требуется три прививки.
В большинстве случаев используется стандартная схема:
- первый укол выполняется в роддоме после заключения неонатолога о состоянии здоровья младенца;
- вторая прививка от гепатита новорожденным спустя месяц;
- третья через полгода от даты первой инъекции.
Первое введение вакцины может осуществляться с опозданием. Главное – в дальнейшем соблюдать определенные промежутки времени между прививками.
Если новорожденный входит в группу риска по заражению, и его родителя являются вирусоносителями, рекомендуется применять другую схему иммунизации:
- сразу после рождения;
- далее следует прививка от гепатита в 1 месяц;
- следующая в 2 месяца и 1 год.
Если младенцу предстоит хирургическое вмешательство для быстрого достижения достаточного уровня иммунной защиты от вируса, используется такая схема:
- сразу после рождения;
- через 2 недели;
- на 21-е сутки;
- в год жизни.
Строгое соблюдение промежутков между инъекциями позволяет выработать достаточное количество защитных антител, которые формируют стойкий иммунитет против гепатита В до 20-25 лет.
Если после первого введения вакцины прошло больше трех месяцев, иммунизацию следует проводить сначала.
Как делается прививка?
Если новорожденный здоров, подготовка к иммунизации не требуется. Перед тем как сделать первую инъекцию педиатр проводит физикальное обследование (осмотр кожных покровов, слизистых, измерение температуры, прослушивание легких, оценка работы сердца, мышечного тонуса и нервно-психического статуса).
Вакцина вводится в толщу мышцы, которая располагается на передней поверхности бедра. Учитывая небольшую жировую прослойку, прививка быстро проникает в кровеносное русло. При подкожном введении эффективность вакцины существенно уменьшается, а также есть риск появления уплотнения в месте инъекции. Детям от трех лет прививка вводится в плечо.
Современные подходы по производству вакцины предусматривают использование методов генной инженерии. Прививка получается следующим образом. Из генетического материала возбудителя вырезается участок, который отвечает за формирование белка HbsAg. Затем с помощью молекулярных методов он помещается в генотип дрожжевой клетки.
Вследствие этого она начинает выработку своих и встроенных белков, так называемого австралийского антигена. При достижении последнего определенного количественного уровня, питательная среда удаляется, а белок подвергается очистке от добавок.
Затем он соединяется с гидроксидом алюминия, который после внутримышечного введения дозировано высвобождает антиген. В составе прививки также находится консервант и мертиолят. Со временем появились рекомбинантные вакцины, которые не только эффективны, но и безопасны.
В зависимости от возраста человека рассчитывается доза вакцины. Так, до 19-ти лет вводится 10 мкг антигена, а после 20 мкг. При наличии аллергической реакции дозы корригируются. На территории Российской Федерации используются следующие виды прививки:
- Эбербиовак;
- Регевак В наиболее популярная среди всех, что обусловлено ее непосредственным действием против определенного типа вируса, который чаще всего регистрируется в данном регионе;
- Энджерикс В;
- Рекомбинантная дрожжевая;
- Биовак.
В идеале полный курс иммунизации следует проводить прививками одного производителя, однако при отсутствии одной из них разрешается заменить вакциной иной фирмы.
Противопоказания
Чтобы побочные действия вакцины были минимальные или вовсе не наблюдались, необходимо учитывать каждое противопоказание. Это может быть:
- индивидуальная непереносимость кондитерских дрожжей у матери. Аллергическая реакция в данном случае проявляется после употребления сдобы, кваса или пива. Учитывая вероятность присутствия дрожжевых частиц в вакцине, возможно появление осложнений;
- менингит. Иммунизация проводится спустя полгода после выздоровления;
- недобор массы тела. Если новорожденный весит менее двух килограмм;
- наличие признаков иммунодефицита;
- острое течение инфекционной болезни;
- аутоиммунные заболевания.
Заметим, что часть вышеперечисленных противопоказаний носит временный характер. Это касается острой инфекционной патологии, недостаточной массы тела, лихорадки и недомогания.
Что касается индивидуальной непереносимости компонентов прививки, заболеваний нервной системы и иммунодефицита, эти противопоказания считаются абсолютными.
Предупредить осложнение иммунизации можно путем тщательного обследования новорожденного. Родителям за несколько дней до манипуляции необходимо наблюдать за аппетитом и активностью ребенка, измерять температуру, а также обращать внимание на носовое дыхание (есть ли заложенность носа или насморк).
Возможные побочные реакции
Частое последствие вакцинации это местная реакция на прививку от гепатита у грудничка. Она выражается гиперемией и небольшим уплотнением в виде узелка в зоне инъекции, которые являются следствием контакта с гидроксидом алюминия. Данный побочный эффект наблюдается в 10-20% случаев.
Среди системных реакций следует выделить незначительное повышение температуры. С гипертермией легко справляется нестероидный противовоспалительный препарат с парацетамолом или ибупрофеном (Панадол, Нурофен). Также ребенок может ощущать недомогание, зуд в месте укола и дольше спать. Не исключено появление диспепсических расстройств в виде тошноты, метеоризма и диареи. Спустя двое суток после вакцинации состояние должно полностью нормализоваться.
Тяжелые осложнения отмечаются в одном случае из 100 тысяч. Они выражаются:
- узловатой эритемой;
- анафилактическим шоком;
- крапивницей;
- мышечной и суставной болью.
Согласно многочисленным исследованиям, системные побочные реакции, связанные с неврологическими, аутоиммунными осложнениями, а также внезапной смертью, абсолютно не связаны с предшествующей вакцинацией.
Особенности ухода после прививки
В течение первого получаса после иммунизации рекомендуется находиться в лечебном учреждении. Это необходимо для своевременного оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния грудничка. Дело в том, что побочные реакции могут развиться по дороге домой, вследствие чего потребуется время для приезда скорой.
Учитывая небольшое поствакцинальное снижение иммунитета, в первые дни после прививки рекомендуется придерживаться следующих правил:
- избегать контакта с больными инфекционной патологией;
- временно отказаться от прогулок на детской площадке;
- оберегать младенца от сквозняков и одевать его по погоде.
При необходимости врач может назначить антигистаминные медикаменты за день до вакцинации и после нее. Они помогут предупредить развитие аллергической реакции, уменьшить зудящие ощущения и покраснение в месте укола. В течение нескольких дней родители должны измерять температуру младенца. При необходимости разрешается прием Нурофена или использование свечей (Эффералган).
Купаться в первый день после иммунизации не стоит, так как мочить место прививки категорически запрещается. Это обусловлено риском развития местной реакции на взаимодействие воды с гидроксидом алюминия. Кроме того, необходимо следить, чтобы грудничок не чесал место укола.
Вакцинация надежный метод профилактики от гепатита В. Учитывая тяжесть течения болезни и возможные ее осложнения, рекомендуется сто раз подумать, перед тем как отказаться от прививки.
Источник
На сегодняшний день гепатит В является серьезной проблемой здравоохранения, которая требует срочного решения. Ежегодно государство тратит огромные суммы на лечение больных, так как лекарства дорогостоящие.
Но все пациенты не имеют возможности получить бесплатные препараты, поэтому вынуждены закупать их за свой счет или не лечиться совсем. Поэтому ВОЗ включила вакцинацию против вируса в Национальный календарь прививок, профилактика обходится людям и государству дешевле, чем последующая терапия.
Прививки ставятся в 160 странах мира. Благодаря иммунизации, удалось существенно сократить количество заразившихся. После вакцинации у человека формируется иммунитет, который защищает от вируса.
Препараты для иммунизации
Вирус гепатита В обладает высокой контагиозностью и устойчивостью ко внешней среде. Поэтому от заражения не застрахован ни один человек. Заразиться возможно в медицинских учреждениях, в салонах красоты, при использовании общих средств гигиены. Особенно чувствительны к болезни дети.
Для предупреждения распространения применяются различные профилактические меры: барьерные средства контрацепции, одноразовые шприцы, стерилизация инструмента и т. д. Надзорные органы строго следят за соблюдением санитарных норм организациях.
Однако, данные меры не обеспечивают стопроцентной защиты от заражения. Самым действенным средством является вакцинация. Применяют только профилактические вакцины, которые не действуют на уже заразившихся пациентов.
В настоящее время применяют 6 вакцин от разных производителей. В Национальном календаре прививок нет точных рекомендаций, какой именно препарат следует использовать. Поэтому выбор зависит от самого пациента и его финансовых возможностей.
Вакцины отечественного производства ставят бесплатно по полису ОМС, импортные лекарства человек приобретает за свой счет в аптеке и может поставить также в местной поликлинике или любом медцентре, имеющем лицензию.
Все препараты для иммунизации состоят из следующих компонентов:
- Оболочечного белка ВГВ, то есть поверхностный антиген.
- Гидроокись алюминия, которая является адъювантом, то есть вещество, усиливающие ответ иммунитета при одновременном введении с антигеном.
- Ртутьсодержащие вещества (мертиоляты), выполняющие роль консервантов.
- Следы дрожжевого белка.
Важно! Некоторые препараты изготавливаются без консерванта, поэтому предпочтительны для аллергиков.
На современном фармацевтическом рынке представлены однокомпонентные и комбинированные типы лекарств. Однокомпонентные защищают только от гепатита В, комбинированные — от нескольких вирусов (коклюш, полиомиелит, паротит, корь, ВГВ).
Антигепатитная вакцина устойчива, поэтому может легко сочетаться с другими, не теряя своих свойств. Выбор препарата зависит от состояния пациента и наличия противопоказаний. Самыми популярными средствами являются:
- ДНК рекомбинантная дрожжевая вакцина от ВГВ. Произведена Томске. Предприятие только разливает препарат из закупленных импортных компонентов.
- Бубо-Кок. Произведена в России на предприятии Комбиотех.
- АКДС-ГЕП В. Комбинированный препарат Российского производства против нескольких инфекций, включая гепатит.
- Инфарникс Гекса. Вакцина комбинированная Бельгийского производства.
- Н-В-VAX II. Изготовлено в США.
- Энджерикс. Производитель — ГлаксоСмитКлайн Трейдинг.
- Эбербиовак. Произведена на Кубе.
- Sci-B-Vac. Изготавливается в Израиле.
Как действует препарат
Поверхностный антиген для вакцин выделяют из дрожжевых клеток, которые получают при помощи методов генной инженерии. Гены, содержащиеся в клетках, кодируют поверхностные антигены ВГВ. Затем антиген очищают при помощи химических реакций.
При попадании в организм человека препарат способствует образованию антител к вирусу, которые защищают пациента от заражения.
Формирование иммунитета происходит в несколько этапов:
- Образование вакцинной анигенемии (появление поверхностного антигена в крови).
- Появление иммунных антител.
- Формирование памяти иммунитета, обеспечивающей защиту от вируса.
Окончательный иммунный ответ формируется через 3-4 месяца после полного курса иммунизации. У 85% пациентов наблюдается уровень антител выше 100 мМЕ/мл.
Если он находится в пределах 10-90 мМЕ/мл, то считается слабым и пациенту требуется ревакцинация. У некоторых людей иммунный ответ не формируется вообще, то есть антитела находятся ниже 10. Это может случиться при следующих условиях:
- Пациент уже заражен гепатитом.
- Возраст человека более 45 лет.
- Имеется ожирение.
- Человек злоупотребляет алкоголем и никотином.
- Больные применяют иммунодепрессивные препараты.
- Пациент болен СПИДОМ.
В случае отсутствия иммунного ответа следует провести полное обследование пациента для выяснения причины и выбирать дальнейшую тактику. Некоторым необходимо ввести повышенные дозировки вакцины повторно. Если человек заражен вирусом, то начинают лечение.
У привитых людей, давших адекватный иммунный ответ, формируется длительная защита от ВГВ, которая продолжается в течение 25 лет. В ревакцинации каждые 5 лет нуждаются пациенты, входящие в группу риска, например, медицинские работники.
Противопоказания
Вакцина против ВГВ считается безопасной. Однако, как и любое лекарственное средство, имеет ряд противопоказаний. Они делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными считаются противопоказания, которые предполагают полный пожизненный запрет на введение препарата. При относительных противопоказаниях возможно перенести иммунизацию до момента устранения проблем со здоровьем.
| Абсолютные противопоказания |
|
| Относительные противопоказания |
|
Схема вакцинации
Выбор схемы иммунизации детей зависит от состояния пациента, нахождения его в группе риска.
Стандартной считается следующая схема:
| Первая | В течение 24-48 часов после родов. |
| Вторая | В 1 месяц |
| Третья | Через полгода после родов. |
Этот график подходит детям, не имеющим проблем со здоровьем. Таким образом формируется стойкий продолжительный иммунитет.
Если ребенок рожден от матери, зараженной вирусом, то применяют иную схемы иммунизации:
| Первая | В течение 24 часов от рождения в сочетании с дополнительным введением антител к гепатиту. Это называется пассивной иммунизацией. |
| Вторая | Через 30 суток от рождения |
| Третья | Через 60 суток от рождения |
| Четвертая | Через год от рождения |
При временном медотводе вакцинацию переносят до того момента, когда будут сняты все противопоказания и ставят три прививки. Важно, чтобы между первой и второй инъекцией прошло на более месяца, иначе придется все начинать заново.
Если ребенок до 12 лет не был привит, то ему ставят три укола по схеме 0-1-6 месяцев. При необходимости поехать в регионы с неблагоприятной иммунологической обстановкой выполняют ускоренную иммунизацию. Первый укол, через 7 суток второй, через 21 день после первого — третий.
Как подготовиться
Проведение прививки от гепатита не требует специальной подготовки. Однако, для предупреждения осложнений ребенка следует показать педиатру. Желательно сдать анализ крови и мочи, которые могут обнаружить воспалительный процесс.
Также обязательно измерить температуру перед прививкой. Высокая температура является признаком развивающегося инфекционного заболевания.
Перед уколом ребенок должен хорошо выспаться, поесть легкую пищу. Следует избегать физических и эмоциональных стрессов. Если малыш принимает какие-то лекарства, обязательно нужно предупредить об этом врача. Не стоит вводить в рацион новые продукты питания, чтобы не спровоцировать аллергическую реакцию.
Вводят препарат маленьким детям в верхнюю треть передне-боковой поверхности бедра. Детям постарше и взрослым — в плечо. Нельзя ставить инъекцию в ягодичную мышцу, так как там расположен седалищный нерв и есть вероятность его повреждения.
Первые сутки после укола желательно не мочить место введения препарата для избежания попадания инфекции. Прогулки разрешены при нормальном самочувствии ребенка.
Нормальная реакция на укол
Официальная медицина утверждает, что вакцина от гепатита абсолютно безопасна. Побочные реакции возникают крайне редко и связаны с нарушением правил вакцинации. Некоторое ухудшение состояния встречается у 15% привитых детей и считается вариантом нормы.
Нормальная реакция на вакцину — это:
- Небольшое уплотнение и покраснение в месте укола. Так организм реагирует на попадание чужеродных микроорганизмов.
- Повышение температуры до 38 градусов непродолжительное время.
- Головная боль.
- Вялость, сонливость, легкое ухудшение аппетита.
Если перечисленные явления исчезают через 1-2 дня, а состояние ребенка не ухудшается, то беспокоиться не стоит. Замечено, что реакция возникает на прививку от гепатита В грудным детям, в более старшем возрасте дети переносят ее легко.
Осложнения
У небольшого процента детей встречаются постпрививочные осложнения. Обычно они связаны с аллергической реакцией на компоненты средства. Это могут быть:
- Кожная сыпь.
- Крапивница.
- Отек Квинке.
- Анафилактический шок.
Очень редко случается инфицирование ранки, образование абсцесса. Это обусловлено нарушением условий хранения и введения препарата.
Существующие мнения о связях между вакцинированием и развитием аутоиммунных заболеваний не находят подтверждения. Если у ребенка после укола проявилось серьезное заболевание, это означает, что до момента инъекции оно протекало в скрытой форме и проявилось бы в любом случае.
Заключение
Иммунизация от ВГВ является единственной профилактической мерой, дающие высокую гарантию защиты от инфекции. Повсеместная вакцинация проводится во многих странах, что позволило снизить количество инфицированных.
Применяют отечественные и импортные вакцины. Выбор зависит от показателей здоровья и материальных возможностей пациента.
Прививка безопасна и обычно переносится легко. Небольшой процент осложнений связан с индивидуальными аллергическими реакциями. После иммунизации формируется длительный стойкий иммунитет к болезни.
Смотрите видео о вакцинации детям:
Гепатолог, Гастроэнтеролог, Диетолог
Светлана Владимировна принимает пациентов с заболеваниями печени и ЖКТ различной степени тяжести. Благодаря ее знаниями в диетологии, на основании диагностики проводит полный комплекс терапии внутрибрюшных органов.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
Источник