Почему болеют туберкулезом после прививки

Социально значимые болезни обостряются в периоды войн, революций, экономических кризисов и прочих катаклизмов.

Казалось бы, туберкулёз давно остался в прошлом. Однако в последнее время заболеваемость им резко выросла – и далеко не в среде антисоциальных элементов. Вполне благополучные граждане могут «поймать» болезнетворную палочку в общественном транспорте, и прежде всего в метро, куда зимой сползают греться бомжи. А вероятность излечения, наоборот, резко упала. Сегодня у пациентов всё чаще фиксируется фатальная форма болезни – с множественной лекарственной устойчивостью. Смертность от неё сопоставима со смертностью от чахотки в начале ХХ в. (до изобретения антибиотиков) – 50%. 

Читайте также: Почему держится высокая температура? 13 причин для беспокойства

Как и у кого? 

Долгое время для учёных оставалось загадкой, почему одни люди не заболевают, даже проживая в одной комнате с больным туберкулёзом, а другим хватает короткой поездки в метро в одном вагоне с инфицированным. «Мы не выявили генетических маркеров, которые дают 100%-ную защиту от болезни, – рассказывает автор исследования «Эпидемиологический мониторинг и прогнозирование распространения туберкулёза» Олег Огарков, доктор мед. наук, глава отдела НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека (Иркутск). – Однако, исследуя генотип умерших от туберкулёза и сравнивая его с генотипом успешно излечившихся, мы выявили людей, у которых риск умереть от этой болезни оказался в 6-8 раз выше». Риск заболевания и смерти значительно возрастает, если человек, предрасположенный к туберкулёзу, встречается с агрессивной разновидностью палочки Коха. «Долгое время считалось, что лекарственно-устойчивые формы туберкулёза возникают у больных, которых лечили неправильно, – поясняет доктор Огарков. – Однако исследование показало, что подобная форма болезни – результат роковой встречи человека с генетической предрасположенностью с особо агрессивным типом возбудителя. По нашим данным, более 50% случаев недуга (в том числе – первичного туберкулёза у детей) в России вызвано возбудителем генотипа «Пекин» – пандемическим штаммом, который сейчас циркулирует на территории нашей страны». 

Откуда напасть? 

Но почему его так много в России? «Впервые смертельный генотип выявили американские эпидемиологи во время вспышки лекарственно-устойчивого туберкулёза в Нью-Йорке в 80-х гг. ХХ в., – поясняет Сергей Колесников, академик РАН, сопредседатель движения «За сбережение народа». – Методом геномной дактилоскопии (который до этого применяли лишь судебные медики) был идентифицирован этот генотип палочки Коха».

На территорию Российской империи его занесли ещё в начале XX в. строители Китайско-Восточной железной дороги. Потом генотип, получивший тогда название «Пекин», попал в ГУЛАГ (туда отправились после возвращения на Родину сотни тысяч бывших строителей), а оттуда – во все регионы страны. После распада СССР опасный генотип вместе с мигрантами распространился в другие страны мира. Число носителей пандемической палочки Коха во всём мире, в том числе и в России, выросло многократно, и заболеваемость поползла вверх.

От этой формы туберкулёза не защищает вакцина. «Противотуберкулёзная вакцина (БЦЖ), которая служит защитой от смертельно опасных форм болезни (туберкулёзного менингита и туберкулёза позвоночника), как выяснилось, способствует…. замене менее опасных штаммов туберкулёза на более опасные – в частности, генотипа «Пекин», – поясняет Олег Огарков. – В тех странах, где БЦЖ введена в календарь прививок, заболеваемость генотипом «Пекин» выше. Разработка вакцин нового типа идёт, но до применения её в практической медицине ещё очень далеко». 

Как бороться со смертельной бактерией, если от неё нет ни вакцин, ни лекарств? «Сегодня лекарственно-устойчивый туберкулёз лечат так же, как и обычный, – поясняет Огарков. – Но это тупиковый путь – в стандарты лечения туберкулёза необходимо включать методы генотипирования возбудителя и самого пациента. Только это можно считать залогом успешного лечения. Убедительный пример – гепатит С, который долгое время считался неизлечимым. Но, после того как врачи научились определять генотип вируса, он успешно лечится». 

Нажмите для увеличения

— Марина Юрьевна, расскажите, легко ли ребенку заразиться туберкулезной инфекцией?

— Кто является виновником туберкулезной инфекции? Опасная бактерия — микобактерия туберкулеза. Опасность представляет лишь больной с открытой формой инфекции. Что это значит? То есть, заболевший выделяет заразные палочки туберкулеза во внешнюю среду, когда кашляет, разговаривает и даже просто дышит.

Встреча с возбудителем может произойти в совершенно разных местах. Обезопасить членов своей семьи от этого нереально, что и случается в семьях, где взрослые не считают нужным проходить ежегодно флюорографию, а также во время поездок транспорте, в местах массового скопления детей и взрослых. Так, непривитый ребенок, не имеющий иммунитета от туберкулезной инфекции, подвергается смертельной опасности.

То есть, о чем так важно помнить родителям, бабушкам и дедушкам? Каждый год проходите флюорографию (ФОГ), не зависимо от того, работаете ли вы, требуют ли с вас где-нибудь прохождение медкомиссии. Это исследование проводится не «для галочки», а для вашей же защиты и защиты ваших детей, внуков и племянников. Если каждый год делать ФОГ, то болезнь будет выявлена на ранней стадии, и вы никого не успеете заразить.

— Если к ребенку в организм попала туберкулезная палочка, то он обязательно заболеет?

— Нет, не у всех инфицированных туберкулезной палочкой (то есть, заразившихся) возникнет сама болезнь. Инфицирование не равно болезни: у этих людей инфекция находится в организме в латентной (неактивной) форме и контролируется собственным иммунитетом. Лишь у пяти инфицированных человек из ста при определенных условиях инфицирование может перейти в болезнь в течение первого года после внедрения возбудителя в организм. А в течение оставшейся жизни заболеют еще пять человек из этих ста. Таким образом, риск развития заболевания у инфицированного туберкулезной палочкой человека составляет примерно 10% в течение его жизни.

— Раз у детей еще не совершенная иммунная система, то, наверное, и туберкулезная инфекция у них протекает в тяжелых формах? Правда ли, что даже привитый ребенок рискует заболеть туберкулезом?

— То, как именно будет протекать болезнь у ребенка, находится в зависимости от того, привит ли он от туберкулеза. У ребенка, получившего защиту путем вакцинации, течение инфекции доброкачественное и благоприятное, а туберкулезный процесс у него быстро ограничивается: болезнь почти без симптомов («малая форма»).

О чем это говорит? То есть, поражаются инфекцией в основном внутригрудные лимфатические узлы. После выздоровления в них может остаться небольшой «кальцинат». Кальцинаты не мешают жить дальше полноценной жизнью и не опасны. Для выявления этих форм болезни применяются диагностические пробы: реакция Манту и Диаскинтест.

У детей, не получивших прививку от туберкулеза, в 90% случаев развиваются тяжелые и осложненные формы болезни с вовлечением в патологический процесс не одного органа, а нескольких. Если мы привыкли считать, что туберкулез поражает чаще всего легкие, то тут еще может развиться туберкулезный менингит или туберкулез костей. Да и в легких процесс будет протекать не ограниченно, а по типу милиарного туберкулеза, то есть, с распространенным поражением легочной ткани, с ее распадом. Такие пациенты очень тяжелые, и спасти их жизнь совсем не просто. Кстати, туберкулезный менингит у детей почти всегда заканчивается летально.

— Как защитить ребенка от туберкулеза правильно?

— Основной метод профилактики детского туберкулеза — прививка вакциной БЦЖ. Но многие сомневаются в ее целесообразности, ведь дети продолжают заболевать туберкулезной инфекцией, несмотря на вакцинацию.

Зачем вообще прививаться? В первую очередь для профилактики болезни у детей. Нельзя утверждать, что ребенок не заразится туберкулезом, даже если он был привит. Но будет уверенность, что, скорее всего, скрытая болезнь не перейдет в явную. Кроме того, вакцинация почти всех детей защищает от тяжелых форм туберкулезной инфекции, угрожающих жизни.

— Марина Юрьевна, есть ли реальные цифры, свидетельствующие об эффективности вакцинации детей от туберкулезной инфекции?

— Вакцинируется от туберкулеза большинство детского населения в нашей стране, примерно 98%. Причем отмечается рост заболеваемости туберкулезной инфекцией среди взрослых. Сколько ежегодно умирает детей от туберкулеза? Не более 20 ежегодно, но эти случаи все равно есть. Особенно обидно, что дети умирают при наличии реальной защиты от коварного заболевания. В 80% случаев умершие от детского туберкулеза не были привитыми от этой болезни. Это является серьезным поводом для размышления тем родителям, которые являются ярыми противниками вакцинации.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее о том, как осуществляется вакцинация от туберкулеза в роддоме.

— Прививка от туберкулезной инфекции (БЦЖ-М), согласно календарю профпрививок, делается на первой неделе жизни малыша, но не ранее третьих суток. Чаще это происходит в роддоме. Вводится вакцина в строго определенное место: граница между верхней и средней третями левого плечика. В настоящее время в роддомах используется живая вакцина БЦЖ-М, содержащая в 2 раза меньше по сравнению с применявшейся ранее вакциной БЦЖ живых, но ослабленных возбудителей туберкулезной инфекции.

Вы спросите: зачем так рано? Как мы обсудили ранее, к сожалению, ситуация с туберкулезной инфекцией в современном обществе до сих пор оставляет желать лучшего. Не каждый заболевший, выделяющий опасного возбудителя во внешнюю среду, знает о своей проблеме. Поэтому такие люди не получают лечения и заразны для остальных. То есть, встреча малыша с микобактерией может произойти очень рано. Значит, и защиту малыш должен получить как можно раньше.

— Многие оформляют отказ от прививки БЦЖ, потому что боятся, а не вызовет ли прививка саму болезнь. Подобные страхи оправданы?

— Вакцина от туберкулезной инфекции содержит ослабленные микобактерии. Само заражение она не вызывает. А вот иммунная система начинает вырабатывать антитела против этой инфекции. Обычно вакцинация переносится хорошо. Важно учесть все возможные противопоказания к прививке. При наличии временных противопоказаний вакцинация сдвигается на более поздний срок.

— Марина Юрьевна, многих родителей пугает местный процесс, который развивается в месте инъекции вакцины. Как им понять, какая реакция на прививку нормальная, а какая нет?

Да, после любой прививки бывают осложнения. И мы обсудим это тоже, чтобы папы и мамы знали, на что обратить внимание. Но сначала я хочу рассказать о нормальном течении поствакцинального процесса.

Спустя полтора-два месяца от вакцинации начинается местная реакция на прививку. Сразу после прививки виден только след от укола, лишь спустя время на этом месте происходят значимые изменения. Сначала на коже становится заметным приподнимающийся беловатый узелочек, напоминающий укус комара. Потом он превращается пузырек, содержимое которого жидкое, светло-желтого цвета. К возрасту 3-4 месяцев пузырек лопается, а на месте инъекции образуется корочка. Она сходит и образуется вновь несколько раз. Не нужно переживать, если она вдруг отпала. К году (бывает несколько раньше) на месте прививки формируется тот самый рубчик, который мы можем друг у друга рассмотреть.

— То есть, ухаживать за местом инъекции не надо?

— Нет. Все, о чем я рассказала — это абсолютно нормальная реакция, а не «страшный гнойник», как думают некоторые. Ухаживать за местом инъекции нельзя. Если использовать для обработки йод, зеленку и другие дезинфицирующие средства, то можно только навредить. От этого могут погибнуть нестойкие вакцинные бактерии, что нарушает правильный ход постпрививочной реакции и формирование иммунитета.

— Давайте теперь обсудим те реакции на введение вакцины, которые уже не укладываются в норму и требуют особого наблюдения.

— Редко, но так бывает, что препарат попадает под кожу, где образуется нагноение. Внешне гнойничка не видно, зато есть горошина или небольшой инфильтрат, а над ним виднеется синюшная кожа. Также стоит обращать внимание на увеличение лимфоузлов в подмышечной области с левой стороны. Все это может свидетельствовать о возможных осложнениях иммунопрофилактики туберкулеза (подкожный инфильтрат, «холодный» абсцесс, подмышечный лимфаденит). Как правило, такие осложнения лечатся врачом—фтизиатром и заканчиваются выздоровлением маленького пациента.

Более серьезное осложнение противотуберкулезной иммунопрофилактики — это поражение костной системы (БЦЖ—оститы). Если такое произошло, то стоит обследовать ребенка на наличие врожденных нарушений иммунитета. Однако это осложнение регистрируется очень редко. Самое опасное и редко встречающееся осложнение — генерализованная БЦЖ—инфекция. Она регистрируется у одного из 1-1,5 млн детей, которым была сделана БЦЖ. Данное последствие прививки может быть у ребенка с тяжелым иммунодефицитом. В основном неблагоприятные последствия бывают местного характера.

— Как часто регистрируются осложнения после введения вакцины от туберкулеза в нашей стране?

В год в России отмечается не более полусотни тяжелых осложнений после противотуберкулезной вакцинации. Много? Смотря с чем сравнивать. Ведь в это же время количество детей с впервые выявленной туберкулезной инфекцией составляет более трех тысяч в год. От осложнений после прививок летальных исходов не отмечается, а смертность от детского туберкулеза сохраняется. Вот почему мы призываем думающих родителей сделать разумный выбор.

— Марина Юрьевна, многие путают прививку от туберкулеза с пробой Манту. Объясните, пожалуйста, для чего проводится данная проба?

— Проба Манту необходима для ранней диагностики детского туберкулеза. Родители ошибаются, считая данную пробу очередной прививкой. Отказ от ее проведения не является редкостью. Но это совершенно не обоснованно. Проба Манту всего лишь позволяет исследовать характер иммунитета к туберкулезной инфекции в детском возрасте и как можно раньше выявить болезнь у ребенка.

— То есть, бояться реакции Манту не нужно? Ребенок не заразится после нее туберкулезной инфекцией?

— Для проведения пробы используется туберкулин. Чтобы было понятнее, это раствор частичек оболочек микобактерий, который медсестра вводит в кожу предплечья. То есть, это аллерген. А болезнь туберкулин вызвать никак не может. Это очередной миф антивакцинаторов.

— Как оценивается проба Манту?

— Через три дня после постановки проводится измерение пробы. Если все было сделано технически правильно, то сначала образуется «лимонная корочка». Спустя время при положительной реакции появляется «пуговка», которую измеряет врач.

У привитого ребенка реакция Манту в первые 5 лет после прививки обычно стойко положительная (более 5 мм, но не больше 16 мм), и постепенно, с возрастом ребенка, угасает. Так и должно быть, происходящий процесс при этом носит название «поствакцинальная аллергия». Здесь хочется обратить внимание родителей на то, что термин «поствакцинальная аллергия» вовсе не означает, что у ребенка развивается типичная аллергическая реакция на туберкулин в обычном их понимании, а отражает иммунологический процесс, свидетельствующий о наличии в организме привитого ребенка вакцинных штаммов микобактерий туберкулеза.

Отсюда понятно, что чем дальше от момента вакцинации, тем меньше будет выражена эта поствакцинальная аллергия, то есть постпрививочный иммунитет. В норме к 6-7 годам она должна полностью угаснуть, что требует повторного введения вакцины БЦЖ-М в возрасте 7 лет.

— Есть такой термин «вираж туберкулиновой пробы». Что это такое? Неужели вираж говорит о том, что ребенок заболел туберкулезом?

Проба Манту по правилам ставится ребенку каждый год, начиная с годовалого возраста и до совершеннолетия. Важно оценивать реакцию в динамике. Если папула увеличивается более, чем на 6 мм по сравнению с предыдущим годом, или реакция Манту не угасает, а сохраняется очень большой и пышной (до 15-16 мм) до возраста 7 лет, то чаще всего это является признаками так называемого виража туберкулиновых проб или первичного инфицирования. Есть и другие признаки виража, о которых может подробно рассказать педиатр тем, кто заинтересовался.

Это не указывает на то, что ребенок заболел туберкулезом, но свидетельствует о том, что он мог встретиться с микобактерией в течение прошедшего года. То есть, ребенка обязательно нужно направить на консультацию к врачу-фтизиатру для дообследования. Очень хочется убедить родителей, чтобы они не отказывались от похода к фтизиатру, ведь он выяснит, с чем связан вираж, и, возможно, назначит профлечение.

— Есть ли какая-то альтернатива пробе Манту?

— Относительно недавно стал применяться еще один диагностический тест — Диаскинтест. Его выполняют только в противотуберкулезных учреждениях. Препарат вводится внутрикожно в предплечье, затем проба читается аналогичным пробе Манту образом.

Данный метод характеризуется большей точностью и малым количеством неспецифических аллергических реакций. Если проба с Диаскинтестом положительная (независимо от размера) — значит у ребенка в организме не просто микобактерия туберкулеза, а очень активная микобактерия, которую нужно ликвидировать, чтобы она не вызвала заболевание. Если родители категорически не хотят ставить пробу Манту своему ребенку, они могут сделать Диаскинтест в противотуберкулезном диспансере.

— Можно ли не привитому от туберкулеза ребенку посещать детский сад? Можно ли отказаться от проведения пробы Манту?

— Да, наши детские сады посещают непривитые дети в том числе. Следует обратить внимание мам и пап на тот факт, что при отказе от прививки БЦЖ или реакции Манту в случае выявления больного активной формой туберкулеза в ДДУ или школе, которые посещает ребенок, по эпидемическим показаниям ребенок отстраняется из детского учреждения. То есть, он изолируется из очага туберкулезной инфекции во избежание его заражения и возникновения тяжелого заболевания. Больничный лист родителям по уходу за ребенком в данном случае не выдается.

— Марина Юрьевна, не могли бы вы поделиться с нами интересными случаями из своей практики?

— Да, я хочу поделиться с вами примером из практики. Несколько лет назад в одном из детских садов нашего города был выявлен случай туберкулеза легких у одного из сотрудников детского сада. Все дети данного учреждения попали в контакт с этой больной и подлежали обследованию в тубдиспансере. К счастью, все дети были привиты БЦЖ, за исключением одной девочки 3-х лет. Мама этого ребенка отказалась от всех прививок.

Согласно Приказа Минздрава России от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» не привитый от туберкулеза ребенок должен быть изолирован из очага туберкулезной инфекции во избежание его заражения и развития тяжелого заболевания. Была проведена иммунологическая комиссия в составе руководителей детской поликлиники, Роспотребнадзора и фтизиатров.

Решением этой комиссии ребенку было запрещено посещение детского сада по эпидемической ситуации и рекомендовано провести вакцинацию БЦЖ и выдержать домашний режим на период формирования противотуберкулезного иммунитета, то есть, на 2 месяца. Мама вынуждена была решать проблему, с кем оставлять ребенка, так как она работала, а больничный лист в данной ситуации не положен, поскольку девочка была не привита по желанию мам?