Прививка от гриппа во время беременности комаровский

В нашей стране, где лобби антипрививочников весьма значительно, любые вопросы, связанные с вакцинацией, провоцируют дикий холивар и стоны.

В списке «антипрививочных» стран, по данным глобального исследования общественного мнения e of Vaccine Confidence, Россия занимает третье место – прививкам не доверяет 28 % населения. Лидируют в рейтинге Франция (негативное отношение к прививкам демонстрируют 41 % французов) и Босния и Герцоговина (36 % жителей).

Что уж говорить о применении вакцин во время беременности, когда медикаментозную нагрузку принято минимизировать. Вопрос этот настолько тонкий, что журнал «Ланцет» опубликовал данные систематического анализа этических вопросов вакцинации беременных женщин.

Экспертов смущает недостаток данных о возможном риске для развивающегося плода. Беременные исключаются из клинических испытаний, поэтому доказать безопасность той или иной вакцины практически невозможно. В действительности какого-то специфического риска для беременных нет. Однако врачи, идя на поводу у антипрививочных настроений, по возможности смягчают требования к прививкам будущих мам.

В нашей стране пока совершенно бесспорна лишь сезонная вакцинация беременных от гриппа (в строгом соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями1 и Национальным календарем прививок)2.

А вот живые вакцины (коревая, краснушная, оральная полиомиелитная) беременным у нас строго противопоказаны, так что можете не переживать – никто вас «опасной» живой вакциной точно не привьет.

Как правильно

Самый правильный и логичный подход – проводить регулярную вакцинопрофилактику в соответствии с Национальным календарем прививок. К сожалению, в реальной жизни мы гораздо чаще сталкиваемся с пациентками, которые даже не задумываются о проведении профилактических прививок, выйдя из-под строгой опеки участкового педиатра.

Вопросами вакцинопрофилактики взрослых в нашей стране занимаются участковые терапевты и врачи общей практики (семейные врачи). Однако, помня о том, что спасение утопающих – дело рук самих утопающих, полезно проявить разумную инициативу.

Национальный календарь настойчиво рекомендует взрослым:

дифтерия и столбняк – проводить ревакцинацию каждые 10 лет на протяжении всей жизни;
краснуха – женщины от 18 до 25 лет (не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках);
корь – взрослые в возрасте до 35 лет (не болевшие, не привитые, привитые однократно против кори, не имеющие сведений о прививках);
вирусный гепатит В – взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее.

Сведения о проведенных прививках обычно можно найти в амбулаторной карте или в прививочном сертификате. Указывается не только дата вакцинации, но и серия и номер конкретной вакцины.

Если женщина планирует беременность, а информации о проведенных прививках нет, стоит сдать кровь для определения специфических антител – IgG к возбудителям кори, краснухи и, в соответствии с последними рекомендациями, к ветряной оспе, чтобы как можно скорее, до наступления беременности, выполнить вакцинацию3.

Какие вакцины можно беременным. Международные стандарты

В мире вопросы вакцинации во время беременности хорошо изучены и собраны CDC (Centers for Disease Control and Prevention) в итоговый документ – Guiding Principles for Development of ACIP ations for Vaccination During Pregnan.

Читайте также:
Беременность в России и за рубежом: 5 отличий

Польза вакцинации беременных женщин обычно превосходит потенциальный вред в тех случаях, когда:

а) существует высокая вероятность заражения болезнью во время беременности или в родах;

б) инфекция представляет особую угрозу для матери и/или плода;

в) вероятность причинения вакциной вреда плоду мала.

Рекомендации CDC по вакцинопрофилактике во время беременности

Заболевание	Применение у беременных	Когда проводят
Столбняк и дифтерия Вакцина Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых)	Вакцина, которая не просто разрешена, а настойчиво рекомендована во время беременности, если с момента последней вакцинации прошло более 10 лет; лактация также не является противопоказанием	Чаще всего вакцинация необходима, если беременная получила травму, создающую высокий риск заражения столбняком. Столбняк – смертельно опасное заболевание. Если нет данных о предыдущих прививках или нарушены сроки ревакцинации, использование Td обязательно
Коклюш, дифтерия, столбняк Вакцина Tdap (столбняк, уменьшенная доза дифтерийного анатоксина и бесклеточный коклюшный компонент)	Беременные женщины должны получать дозу Tdap во время каждой беременности, чтобы защитить новорожденного от коклюша	Оптимально провести вакцинацию в сроке 27-30 недель
Грипп (инактивированная вакцина) Применение живой гриппозной вакцины противопоказано	Во 2-3-м триместре беременности Перед началом сезона заболеваемости (сентябрь-ноябрь)
Полиомиелит IPV (инактивированная полиомиелитная вакцина)	Может быть применена беременным женщинам, если есть угроза заражения вирусом полиомиелита	Речь, как правило, идет о людях, контактировавших с больными полиомиелитом
Гепатит В (рекомбинантная вакцина)	Не противопоказана при беременности	Следует вакцинировать женщин из группы риска по заражению гепатитом В (наличие более одного полового партнера в течение последних 6 месяцев, ЗППП, использующие инъекционные наркотики, имевшие инфицированных гепатитом В половых партнеров)

Если существует высокий риск заражения, во время беременности возможно применение вакцины против гепатита А, пневмококковой полисахаридной, менингококковой конъюгированной и менингококковой полисахаридной вакцины.

Когда станет доступна безопасная и эффективная вакцина против вируса Зика, иммунизация беременных женщин позволит защитить плод от развития микроцефалии и других нарушений, связанных с воздействием этого вируса. С разработкой этой вакцины международное медицинское сообщество связывает большие надежды.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

_______

1. Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2014. – 41 с.

2. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» в редакции, введенной в действие с 16 июля 2016 года Приказ Минздрава России от 16 июня 2016 года № 370н.

3. Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В. Е. Радзинский и др.]. – М.: Редакция журнала usPraesens, 2016. – 80 с.

Источник

Приходя в женскую консультацию для постановки на учет по беременности, не каждая женщина имеет информацию о вакцинации, которая проводилась ей в детстве. О заболеваниях, перенесенных в детском возрасте, помнит также далеко не каждая.

Врачи назначают лабораторные исследования, позволяющие выявить наличие антител к интересующему инфекционному заболеванию. Исходя из этих данных, принимается решение о дальнейшей вакцинации беременной.

Беременность не является противопоказанием к проведению вакцинации.

Вакцинация не проводится в I триместре беременности, но в случае, если эпидемическая обстановка все таки требует введения вакцины, вакцинация допустима, но введены могут быть все вакцины, кроме «живых» (противогриппозная, противостолбнячная, пневмококковая).

На этапе планирования:

Если беременность планируется, и сведений о вакцинации нет, то за 3-6 месяцев необходимо провести вакцинацию против краснухи, кори, паротита (КПК).

Чем опасны эти инфекции для беременной?

Корь, перенесенная во время беременности, повышает риск преждевременных родов, мертворождений.

Краснуха у беременной часто становится причиной развития аномалий плода, а также может привести к преждевременным родам, выкидышам, мертворождению.

Эпидемический паротит, перенесенный в I триместре беременности повышает риск смертности плода.

За 1 месяц до наступления беременности – против ветряной оспы.

Инфекция опасна как для самой женщины, так и для плода. Ветряная оспа может вызвать патологию зрения, а также задержку умственного и физического развития плода.

За 6 месяцев до наступления беременности – против гепатита В.

Во время беременности:

Заразиться гепатитом В можно через нестерилизованные медицинские и косметические инструменты (например во время маникюра), при бытовых контактах с кровью инфицированного человека, при половых контактах и т.д.

Вакцина против гепатита В не содержит живого вируса, она безопасна для плода. Во время беременности вакцинация против гепатита В может быть рекомендована только женщинам, входящим в группу высокого риска по инфицированию гепатитом В (если опасность заражения исходит от кого-то из близких).

Гепатит А.

Вирус гепатита А передается через предметы общего пользования, а также через зараженную воду и продукты.

Грипп. Вакцинация против гриппа проводится ежегодно.

Доказано, что вакцинация женщины против гриппа во II и III триместрах беременности обеспечивает детям первых месяцев жизни эффективную защиту против гриппа.

В настоящее время в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н “Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям” иммунизация беременных включена в контингенты, подлежащие иммунизации против гриппа в РФ.

Беременные входят в группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных вирусных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично как для самой беременной, так и для её будущего ребёнка.

Большинство летальных исходов наблюдается в третьем триместре беременности, как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане трудно предсказуемого исхода гриппа.

Пневмония – одно из распространенных осложнений гриппа, не обходящее стороной беременных. Во время беременности такое осложнение лечить опасно (не все антибиотики разрешены к использованию во время беременности, а для лечения пневмонии применяются сильные антибактериальные средства).

Смертность регистрируется чаще среди младенцев, родившихся от больных гриппом женщин (39:1000 рождений), в сравнении с таким же показателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений).

Ежегодная вакцинация беременных против гриппа не имеет противопоказаний, не оказывает негативного влияния ни на состояние беременной , ни на плод.

Дифтерия, столбняк.

Вакцинация против этих заболеваний проводится в случае травмы, укуса животных (экстренная профилактика). Вместо вакцины применяется специфический иммуноглобулин – готовые антитела.

Но: в случае, если вакцинация против дифтерии и столбняка была проведена менее 5 лет назад – беременная женщина защиту уже имеет.

Коклюш.

Проведение вакцинации против коклюша возможно после 27-й недели беременности

Бешенство.

Заражение происходит при укусе больным бешенством животным. В связи с тем, что вирус бешенства при развитии инфекции в 100% случаев приводит к летальному исходу, экстренная вакцинация, в том числе беременных, является жизненно необходимой.

Вакцина против бешенства не содержит живых вирусов, поэтому ее применение безопасно. При тяжелых укусах и травмах дополнительно вводится специфический иммуноглобулин.

Категорически нельзя вакцинировать беременных женщин против:

туберкулеза (БЦЖ);
менингококковой инфекции;
кори, краснухи, паротита (КПК);
ветряной оспы;
брюшного тифа.

Вакцинация – это важно.

Если Вы планируете беременность – убедитесь в том, что Ваш организм под защитой.

Источник

С тех пор как испанский грипп бушевал на просторах Европы, прошло почти сто лет. Начавшись в последние месяцы Первой мировой войны, испанка унесла больше жизней, чем война, и навсегда оставила зловещий след в мировой истории. Пандемия гриппа в 2009-2010 годах была вызвана вирусом того же (A/H1N1) серотипа. Она оказалась смертельной для 83 беременных россиянок. Умереть от гриппа в XXI веке – казалось бы, даже представить невозможно. Тем не менее женщины умирали.

Женщина во время беременности – легкая добыча для гриппа. Во-первых, угнетение активности Т-клеточного звена иммунитета предрасполагает к инфекциям, особенно вирусной природы. Во-вторых, во время беременности женщины испытывают повышенную потребность в кислороде, что увеличивает частоту дыхательных движений. Растущая матка подпирает купол диафрагмы, легкие работают с бо́льшим напряжением, что создает условия для быстрого развития пневмонии.

Беременные относятся к группе высокого риска заболевания гриппом и развития его серьезных осложнений. Это касается не только пандемического «свиного» гриппа (A/H1N1), но и сезонных форм. Заболевание протекает тяжело, развиваются вирусные и бактериальные пневмонии, респираторный дистресс-синдром, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода и пр.

Грипп или ОРВИ?

Симптомы заболевания могут быть такими же, как при обычном ОРВИ, но, как правило, выражены сильнее. Температура обычно быстро повышается до 38-40 °С, появляется озноб, сильные головные боли и боли в мышцах, сонливость, спутанность сознания. Присоединяются насморк, кашель, конъюнктивит, возможны тошнота и диарея.

Первичная вирусная пневмония может развиться в самые первые дни начала заболевания. В течение 12-36 ч нарастает одышка, боль за грудиной, кашель со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье.

Кто рискует больше?

тяжелые, угрожающие жизни осложнения развиваются чаще во II и III триместрах беременности;
в I триместре выше риск поражения плода с формированием грубых пороков развития;
лишний вес увеличивает вероятность тяжелого гриппа в 2,5 раза;
бронхиальная астма и хронические заболевания органов дыхания повышают риск развития тяжелых форм гриппа в 5,4 раза;
при заболеваних сердечно-сосудистой системы риск тяжелого гриппа возрастает в 2,5 раза;
курение увеличивает вероятность тяжелых осложнений в 4,6 раза;
инфекции, передающиеся половым путем, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, сифилис, трихомониаз, сопровождающиеся снижением иммунитета, повышают вероятность тяжелого течения гриппа в 6,6 раза.

Причины трагедии

Печальные итоги пандемии гриппа зимой 2009-2010 годов еще не подведены полностью, но выводы, безусловно, сделаны. К сожалению, в 2009 году не существовало утвержденных протоколов лечения гриппа и его осложнений у беременных. Женщины погибали, не понимая важности своевременного обращения к врачу.

Читайте также:
Мифы о свином гриппе

При анализе летальных исходов выяснилось, что пациентки попадали в стационар лишь с 5-го дня заболевания. Время для эффективного начала противовирусной терапии было упущено. Беременные упорно пытались лечиться «народными средствами», длительно «сбивали температуру» жаропонижающими, пили антибиотики без назначения врача. Удивительно, но данные всероссийского интернет-опроса в 2012 году показали, что почти 90 % респондентов считают, что антибиотики прекрасно справляются с вирусными инфекциями.

При неосложненном течении гриппа антибиотики не назначают!

Одной из причин трагедии признан недостаточный контроль за состоянием заболевших на амбулаторном этапе, недооценка тяжести состояния и, как следствие, запоздалая госпитализация. Отказы от госпитализации – «дома и стены помогают» – в ситуациях, когда пациентке нужна респираторная поддержка, страх «вредных» рентгенологических исследований – все это внесло свою лепту в печальную статистику.

Руководство к действию

Уже осенью 2010 года рабочей группой семинара «Репродуктивный потенциал России» был утвержден* «Национальный клинический протокол лечения гриппа и его осложнений у беременных». Эпидемию 2011 года Россия встретила во всеоружии.

Клинический протокол требует у всех беременных при подозрении на грипп взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса, однако специфическая противовирусная терапия должна начинаться до получения результатов обследования. Сформулированы проявления тяжелой формы гриппа, показания для госпитализации, подходы к лечению.

Тревожные признаки

О тяжелом течении гриппа можно судить по выраженности синдрома общей интоксикации. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие (48-72 ч) острой дыхательной недостаточности с невосприимчивостью к проводимому лечению.

ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ГРИППА

Симптомы ОРВИ, в среднем на 3-8-е сутки от момента заболевания.
Одышка при нагрузке и/или в покое (может отсутствовать).
Затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха (почти всегда).
Цианоз и/или акроцианоз.
Окрашенная мокрота.
Боль в груди.
Изменения психики – возбуждение или спутанное сознание.
Высокая температура (не обязательно, иногда – низкая).
Пониженное или нестабильное (подъемы и спады) артериальное давление.
Изменения в анализах крови.

Показанием для госпитализации беременных и родильниц в отделения реанимации и интенсивной терапии следует считать начальные (минимальные!) проявления острой дыхательной недостаточности.

Лечением гриппа у беременных, как правило, занимаются участковые терапевты. Акушер-гинеколог обязан передать информацию о заболевшей в поликлинику по месту жительства.

Опыт применения лекарственных препаратов

Применение специфических противовирусных препаратов во время беременности вызывает священный ужас у врачей и пациенток. Страхи имеют под собой определенную почву и связаны с печальным опытом применения первых лекарств против гриппа – амантадина и ремантадина. Оба препарата способны проникать через плаценту и оказывать негативное воздействие на плод. Описаны тяжелые пороки сердца (тетрада Фалло и др.) у новорожденных, матери которых принимали во время беременности амантадин. С другой стороны, оба препарата потеряли свою актуальность из-за устойчивости большинства штаммов гриппа. По этим причинам их применение во время беременности недопустимо.

Свято место пусто не бывает, поэтому грипп пытались лечить всевозможными способами, применяя дибазол, оксолиновую мазь, теброфен, флореналь, интерферон в виде носовых капель, амиксин, неовир. Применение этих средств во время беременности для лечения гриппа не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины, поскольку их эффективность и безопасность мало изучены.

В соответствии с Национальным клиническим протоколом от 2010 года для лечения гриппа у беременных рекомендованы:

Тамифлю (озельтамивир) – 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс до 10 дней.

Реленза (занамивир) – две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней, курс до 10 дней.

Мир почувствовал себя незащищенным, богатые страны постарались сделать достаточные запасы препаратов на случай пандемии. США потратили на это более 1,3 млрд долларов, Великобритания – почти 424 млн фунтов стерлингов. Столь сверхприбыльный бизнес не мог остаться незамеченным, и уже 10 апреля 2014 года был опубликован разгромный Кокрановский обзор. Проанализированы 56 клинических исследований с участием 24 тысяч пациентов, результаты получились неутешительные.

Читайте также:
Грипп: последние новости

Врачи всего мира надеялись, что тамифлю и реленза при своевременном применении смогут предотвратить развитие осложнений гриппа, а значит, и сократить потребность в стационарном лечении и, в конечном итоге, снизить количество смертей. К сожалению, исследования это не подтвердили. Симптомы гриппа действительно исчезают чуть быстрее, но зато добавляется побочный эффект в виде тошноты и рвоты с вероятностью 5 %. Профилактическое применение этих препаратов после контакта с больным гриппом тоже не принесло значимой пользы, зато в 1 % случаев после профилактического приема появились нарушения со стороны психики в виде возбуждения.

Обзор признал тамифлю и релензу недостаточно эффективными, недостаточно безопасными, и призвал к благоразумию страны, закупающие их тоннами в «закрома родины».

Не буду скрывать, я горюю на «похоронах» тамифлю. Мне препарат нравился. Помню как на пике эпидемии зимой 2011 года у моей беременной пациентки на сроке 35-36 недель заболел гриппом старший ребенок. Мы подробно обсудили, как следует организовать уход за больным, какие меры профилактики предпринять. А на следующий день звонок на мобильный:

– Я заболела. Точно грипп. Температура 38 °С, всё болит, сил нет…

– Отправляй мужа в аптеку.

Уже через сутки она почувствовала себя почти здоровой, скакала, ухаживала за сыном, а потом и за заболевшим мужем.

– Мне, как-то даже неловко, – рассказывала она, – мои лежат пластом, а я как и не болела. Может, мужу тоже дать?

У нас все закончилось прекрасно, а срок был самый опасный. В 35-36 недель дыхательные движения уже серьезно ограничены, риск развития гриппозной пневмонии крайне высок.

Дома и стены… не помогут

Во время эпидемии гриппа безоговорочной госпитализации в профильный стационар подлежат беременные с температурой выше 38 °С, а если есть отягощающие обстоятельства (хронические заболевания, курение, ожирение и т.д.), то и при температуре выше 37,5 °С. Если течение гриппа у беременной осложнено пневмонией, лечение следует проводить только в стационаре, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 часов.

Как избежать заражения

Не заразиться гриппом в период эпидемии – задача не из простых. Хотя, безусловно, приверженность здоровому образу жизни позволит защитным силам организма лучше противостоять инфекции. Закаливание, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек – всё это работает, но требует последовательного и длительного претворения в жизнь.

Разумным способом избежать заражения является значительное ограничение контактов: магазины, метро, концерты становятся очевидными очагами распространения инфекции. Если идти «в люди» необходимо, можно использовать марлевую маску, закрывающую нос и рот. Но помните, что уже через 2 часа маска превратится в самый настоящий «гриппосборник», поэтому менять ее следует как можно чаще.

Беременным стоит избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий. Во избежание заражения лучше держаться на расстоянии не менее 1 м от окружающих.

Как ни странно, но серьезной защитной мерой является частое мытье рук. Обязательно с мылом или спиртсодержащим средством. Особенно если в вашем присутствии кто-то чихнул или закашлялся. Особенно перед едой. Ни в коем случае нельзя прикасаться к собственному лицу, глазам, носу, рту, не вымыв руки. В общественном транспорте не стоит снимать перчатки.

Вернувшись домой, нужно тщательно вымыть руки, умыться, промыть нос и прополоскать полость рта, сразу же переодеться в «домашнее». Частая влажная уборка в квартире и регулярное проветривание по 15-20 минут не позволят вирусу нахально колонизировать ваше жилье.

«Этикет кашля»

Никто не научит наших близких хорошим манерам, если мы не сделаем это сами. Расскажите своему ребенку, мужу, родственнику о необходимости прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использования салфетку следует немедленно выбросить в мусор, не складируя горками и кучками вокруг.

Есть ли «волшебная таблетка»?

Медикаментозная профилактика гриппа у беременных – один из самых дискуссионных вопросов. Доказано, что эффективных и полностью безопасных профилактических средств не существует. В настоящее время в период эпидемий гриппа для беременных, выразивших добровольное информированное согласие, профилактически применяется гриппферон (интерферон альфа-2b) назальный спрей: по 3 впрыска в каждый носовой ход 5-6 раз в день (разовая доза 3000 МЕ, суточная – 15000-18000 МЕ) в течение 2 недель. Препарат разрешен к применению на всех сроках беременности.

Применение данной меры после контакта с больным гриппом возможно, однако стоит понимать, что это не позволит стопроцентно избежать заражения.

Вакцина от гриппа для беременных

Уже более 20 лет в США и странах Европы проводят вакцинацию беременных против гриппа субъединичными сплит-вакцинами. Иммунная эффективность вакцинации достигает 85 %, защита трансплацентарно действует и на плод.

Читайте также:
Прививка от гриппа во время эпидемии

В РФ беременные во II и III триместрах могут участвовать в государственных программах вакцинации против гриппа. Вакцинацию от «сезонных» форм гриппа рекомендовано включить в программу прегравидарной подготовки супружеских пар. Однако до настоящего времени продолжаются бурные дискуссии, мнения экспертов по этому вопросу иногда диаметрально противоположны. Пока достаточных доказательств необходимости и эффективности вакцинации беременных против гриппа нет.

Эпидемия гриппа в 2015 году

По прогнозу ВОЗ, в предстоящем эпидсезоне 2015 года будут циркулировать вирусы гриппа A/California/7/2009 (H1N1), A/Texas/50/2012 (H3N2) и вирус гриппа B/Massachusetts/2/2012. Насколько тяжелой станет эта эпидемия для нашей страны, предсказать сложно. Мы встречаем ее во всеоружии. Разработаны алгоритмы действий и взаимодействия, обучены врачи. Опасность представляет не сам грипп – есть на свете болезни и пострашнее. Грипп опасен осложнениями, а беременность создает самые благоприятные условия для стремительного их развития.

При появлении симптомов гриппа следует немедленно обращаться за медицинской помощью!

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

*https://praesens.ru/assets/files/Protokoly/gripp.pdf

Товары по теме: [product](дибазол), [product](оксолиновая мазь), [product](теброфен), [product](флореналь), [product](интерферон), [product](амиксин), [product](неовир), [product](тамифлю), [product](реленза)

Источник