Прививка от вируса папилломы человека в 30 лет

Из более чем 120 типов вируса папилломы человека более 30 типов инфицируют генитальный тракт. Инфицирование женщин ВПЧ является важнейшим фактором развития рака шейки матки, ВПЧ был выявлен в 99,7% биоптатов как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах. Прививка от вируса папилломы человека (ВПЧ) позволила существенно снизить заболеваемость раком шейки матки.

Развитие рака шейки матки в результате инфекции ВПЧ проходит через ряд гистологических предшественников – внутриэпителиальную неоплазию слизистой 2 и 3 степени (CIN 2/3) и аденокарциному in situ (AIS). ВПЧ может вызывать интраэпителиальную неоплазию вульвы (VIN 2/3) и влагалища (VaIN 2/3) и 35-50 % всех случаев рака этой локализации. ВПЧ обусловливает также рак полового члена, ануса, а также полости рта.

Инфицирование ВПЧ происходит с началом половой активности, его интенсивность возрастает с увеличением числа половых партнеров. В Дании в возрасте 15-17 лет инфекция ВПЧ выявлена у 60% обследованных, с возрастом инфицированность ВПЧ снижается. Большинство случаев инфекции проходит субклинически, но достаточно часто изменения на инфицированных слизистых прогрессируют вплоть до развития папиллом или рака.

Все ВПЧ делятся на две группы: высокого и низкого онкогенного риска. К группе высокого риска относятся 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы вируса, в Европе наиболее распространенными типами онкогенного вируса являются типы 16 и 18, которые были выявлены в 85% случаев рака шейки матки. Менее распространены онкогенные типы 31, 33, 45, 52.

К группе низкого онкогенного риска относятся 6 и 11 типы ВПЧ, ответственные за 90% случаев генитального кондиломатоза (в мире ежегодно регистрируется около 30 миллионов новых случаев кондиломатоза); они способны вызывать интраэпителиальные неоплазии шейки матки лишь низкой градации (CIN 1). Эти же типы ВПЧ вызывают рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) у детей и взрослых, а также значительную часть кожных бородавок.

Рак шейки матки занимает второе место среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. В мире ежегодно диагностируется около 470 тысяч новых случаев рака шейки матки, что составляет 14.2% от всех злокачественных новообразований у женщин.

Рак шейки матки является значимой проблемой для здравоохранения России, в 2004 году он был зарегистрирован у 12 700 женщин – около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов (12 на 100 000 женщин) – 5-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний.

Иммунитет и эффективность вакцины против папилломавируса человека

Поскольку развитие рака шейки матки может занимать 15-20 лет от момента инфицирования, об эффективности вакцин судят по иммунному ответу и снижению частоты предраковых изменений слизистой (CIN 2/3, AIS,VIN 2/3, VaIN 2/3). Обе вакцины вызывают образование нейтрализующих антител в титрах, намного превосходящие таковые вследствие естественной инфекции. Вакцина от ВПЧ Гардасил приводит к образованию специфических антител к 4 типам ВПЧ в защитном титре более чем у 99% вакцинированных (с отрицательной серологией и ДНК вакцинных вирусов на момент вакцинации) на период не менее 5 лет. Среднегеометрические титры (в cLIA) у подростков обоего пола были в 2 раза выше, чем у женщин 15-26 лет.

Вакцина Церварикс приводит к образованию специфических антител к 16 и 18 типам ВПЧ в защитном титре у всех серонегативных вакцинированных женщин 15-25 лет, максимальный титр выявлялся на 7-м месяце, антитела в защитном титре сохраняются минимум 6,4 года (76 месяцев) после вакцинации. У подростков 10-14 лет хитры антител после вакцинации были вдвое выше.

У неинфицированных вакцинными штаммами лиц обе вакцина обладают 96-100%-ной эффективностью в предотвращении заражения вакцинными типами ВПЧ и их персистенции, и 100%-ной – в отношении индуцированных ими изменений слизистых. В группах вакцинированных не было зарегистрировано практически ни одного случая предраковых изменений шейки матки или генитального кондиломатоза. Это еще раз подчеркивает важность начала вакцинации до получения сексуального опыта.

И при исследовании эффективности в больших (более 18 000) группах женщин, имевших в среднем 2 половых партнера, Гардасил показал эффективность (у ранее неинфицированных) в отношении CIN1 100% для ВПЧ 16 и 95% для ВПЧ 18, а в отношении CIN 2/3 – 95% для обоих серотипов. Для вакцины Церварикс эти показатели были 94 и 100% для CIN1 и 100% для CIN 2/3. В группе женщин, серопозитивных (но ДНК-негативных) к ВПЧ 16 и 18, получивших плацебо, наблюдалось развитие как кондилом, так и предраковых изменений слизистой шейки матки (свидетельство реинфекции), тогда как среди вакцинированных (как Гардасил, так и Церварикс) ни в одном случае CIN 2 выявлено не было. Это указывает на то, что естественный иммунный ответ не всегда достаточен в предотвращении патологических изменений и что вакцинация способна усилить его до защитного уровня.

Эффективность вакцин повышается и за счет перекрестного влияния на не вакцинные ВПЧ. Гардасил эффективен (до 75%) в отношении изменений CIN 2/3 и AIS, вызванных онкогенным ВПЧ 31 типа и среднюю (30-40%) – ВПЧ типов 33, 39, 58, 59.

Использование в вакцине Церварикс адъюванта AS04 минимум вдвое повышала титр антител на протяжении всего исследования и обеспечивала высокую эффективность также и в отношении патологии, вызванной не вакцинными вирусами. Вакцина обеспечила у ранее не инфицированных лиц снижение частоты персистирующей инфекции (на протяжении 6 месяцев) ВПЧ 31 на 42%, ВПЧ 45 – на 83%, ВПЧ 31/33/45/52/58 – на 41%. Перекрестная защита во всей группе вакцинированных (чей ВПЧ-статус не был определен до вакцинации) в отношении заражения ВПЧ 31 составила 54%, а ВПЧ 45 – 86%.

Приводимые в литературе высокие показатели эффективности относятся к лицам, свободным от инфекции ВПЧ вакцинных типов к моменту вакцинации и получившим 3 дозы вакцины. В ситуации практического применения вакцины в группе женщин с неизвестным ВПЧ статусом, часть которых могла быть инфицирована ВПЧ или иметь изменения слизистой к началу вакцинации, эффективность будет зависеть от возраста вакцинированных, их полового опыта, а также числа введенных доз вакцины и срока, прошедшего после вакцинации. При учете женщин 16-26 лет, получивших хотя бы 1 дозу вакцины и пришедших хотя бы 1 раз для осмотра (ITT – intent-to treat) показатель эффективности в отношении CIN 2/3 и AIS, вызванных ВПЧ 16 и 18, составил для обеих вакцин 44%, а в отношении изменений, вызванных вирусом любого типа – 17%.

Столь умеренный результат вакцинации женщин репродуктивного возрасте объясняется наличием инфекции ВПЧ, предшествовавшей вакцинации, а также небольшому сроку наблюдения (всего 15 месяцев после 1-й дозы), что лишний раз подчеркивает необходимость вакцинации подростков, не имеющих полового опыта.

Вакцина против папилломавируса человека

Связь цервикальныого рака с инфекцией ВПЧ поставила его в ряд заболеваний, управляемых методами иммунопрофилактики. Для создания вакцин используются наиболее иммуногенные вирусные белки (fusion proteins L1 и L2), полученные генно-инженерным способом, они превращаются на основе самосборки в вирусоподобные частицы (VLP), не содержащие ДНК, т.е. не индуцирующие инфекцию. Вакцины не являются лечебными и не влияют на текущую инфекцию.

В России зарегистрированы 2 вакцины от ВПЧ, отличающиеся по типовому составу и адъювантам. Обе вакцины предотвращают развитие изменений, связанных с воздействием ВПЧ 16 и 18 типов – для европейской популяции это профилактика более 80% случаев рака шейки матки; к этому следует прибавить случаи рака, вызванных другими – перекрестно реагирующими онкогенными серотипами. Вакцина Гардасил предотвращает не менее 90% случаев кондиломатоза.

Папилломовирусные вакцины

Вакцины от ВПЧ выпускают во флаконах и одноразовых шприцах по 0,5 мл (1 доза), хранят при температуре 2-8° в защищенном от света месте; не замораживать.

Вакцины от ВПЧ включены в Календари иммунопрофилактики ведущих экономически развитых стран. Поскольку максимальный эффект любой вакцинации достигается до контакта с инфекцией, целесообразность прививок до начала половой жизни – бесспорна, тем более, что серологический ответ у подростков выше, чем у женщин. В Канаде, Австрии и Бельгии вакцинируют, начиная с возраста 9-10 лет, в США, Австралии и 11 странах Европы – с 11-12 лет. Более того, в 5 странах рекомендованы прививки женщин до возраста 18-20 лет, а в 3 – до 25 лет. Данные о сохранении достаточно высокого уровня передачи ВПЧ в возрасте 25-45 лет указывает на оправданность вакцинации женщин и в этом возрасте.

С учетом того, что в распространении ВПЧ играет роль инфекция мужчин, рассматривается предложение и о вакцинации подростков мужского пола, хотя математическое моделирование показывает небольшую прибавку эффективности, если достичь высокого уровня охвата вакцинацией женщин. .

До включения в Календарь вакцинация должна проводиться на добровольной основе через Центры иммунопрофилактики и Центры подростковой медицины, а также на региональной основе, прежде всего в регионах, неблагополучных по раку шейки матки.

Противопоказания к проведению вакцинации против папилломавируса человека

Гиперчувствительность к компонентам вакцины от ВПЧ, реакции гиперчувствительности на предыдущую дозу вакцины.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Побочное действия вакцины против папилломавируса человека

Наиболее часто регистрируется боль в месте инъекции и головная боль, кратковременное повышение температуры, тошнота, рвота, миалгии, артралгии. В отдельных случаях могут развиваться головокружение, сыпи, зуд, воспаление органов малого таза, частота которых не превышает 0,1 %. В группах привитых и контрольных число зачатий, спонтанных абортов, родов живым ребенком, здоровых новорожденных и врожденных аномалий не различалось. Число случаев аутоиммунных заболеваний, периферических нейропатий, в т.ч. синдрома Гийена-Барре, демиелинизирующих процессов у привитых не отличалось от такового для всего населения.

Возможность введения вакцины от ВПЧ вместе с вакциной гепатита В доказана, в отношении вакцин Менактра, Бустрикс и др. изучается.