Прививки детям с 1 почкой
О.О. Магаршак, М.П. Костинов, Т.В. Сергеева, С.В. Карпочева
ОПЫТ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова
Тактика и стратегия вакцинопрофилактики инфекционных болезней у детей, страдающих различными хроническими заболеваниями, в том числе патологией почек, в последнее время приобрел особую актуальность. С одной стороны, это обусловлено тем, что в связи с нарушенным состоянием здоровья эти дети оказались незащищенными от инфекций, поскольку либо имели незавершенный курс иммунизации, либо им вообще не проводились профилактические прививки. А с другой стороны, у таких детей инфекции протекают тяжелее, чем у здоровых и чаще развиваются осложнения.
Отсутствие четких рекомендаций по тактике вакцинации данного контингента детей (сроки проведения прививок против дифтерии и столбняка пациентам с патологией почек, выбор вакцинного препарата, результаты оценки уровня поствакцинального иммунитета) и опасность обострения основного заболевания или развития тяжелых осложнений в поствакцинальном периоде приводят к тому, что на практике врачи либо освобождают этих детей от прививок на длительный срок (3-5 лет) либо вообще отказываются их вакцинировать.
Нами были показаны безопасность и эффект от вакцинации против дифтерии и столбняка у детей с гломерулонефритом (ГН) и пиелонефритом (ПН), проведенной в период ремиссии заболевания. Перед введением вакцинного препарата всем пациентам было проведено комплексное обследование для оценки активности основного заболевания и выявления сопутствующей патологии.
У большинства детей (90,5%) с ПН и ГН, иммунизированных нами в основном отечественным препаратом АДС-м производства АО “Биомед” им. И.И. Мечникова, ГУП “Биомед” г. Пермь, “Иммунопрепарат” г. Уфа и в отдельных случаях D.T.Vax (“Пастер Мерье Коннот”, Франция), ранний и поздний поствакцинальные периоды протекали бессимптомно.
В раннем поствакцинальном периоде у 2 (3,8%) детей с ГН и 2 (3,8%) – с ПН были отмечены легкие общие реакции; среднетяжелая реакция, сопровождавшаяся подъемом температуры до 38,1°С, наблюдалась у 1 (1,9%) ребенка с ПН в первые трое суток после прививки. Местная реакция в виде постинъекционного инфильтрата (диаметром до 3 см) была выявлена на 2 день после вакцинации у 1 ребенка с отягощенным аллергологическим анамнезом. Все эти реакции были расценены нами как обычные и не потребовали назначения дополнительной медикаментозной терапии.
Изменения в моче в виде незначительной лейкоцитурии (до 10-20 клеток в поле зрения в общем анализе мочи и 7000 лейкоцитов в 1 мл мочи по пробе Нечипоренко), были отмечены у 3 девочек с ПН в первые 2 месяца после прививки. В результате расширенного клинико-лабораторного обследования было установлено, что лейкоцитурия обусловлена обострением вульвита и не может рассматриваться как поствакцинальное осложнение. Изменения в анализах мочи носили транзиторный характер и при последующем обследовании не выявлялись.
Для оценки возможного негативного влияния введенного анатоксина на течение основного заболевания, в поствакцинальном периоде осуществлялось контрольное обследование. На протяжении первого месяца после прививки анализы мочи делали каждые 10 дней, в последующие 3 месяца – ежемесячно, далее – в течение года – ежеквартально. Сроки наблюдения составили от 12 до 18 месяцев после вакцинации, в отдельных случаях – до 2 –2,5 лет. Ни в одном случае мы не отметили у привитых детей обострения основного заболевания в поствакцинальном периоде.
Наличие патологии почек не повлияло на иммунологическую реактивность организма: у всех привитых отмечалось значительное нарастание титров специфических антител (АТ) через 1-2 месяца после ревакцинации АДС-м. Противодифтерийные АТ регистрировались на уровне 1:640-1:10240. Противостолбнячные АТ, аналогично закономерностям формирования поствакцинального иммунитета у здоровых детей, достигают более высоких значений – 1:2560-1:20480. При контрольном серологическом обследовании, проведенном через год после прививки, определялись близкие значения титров АТ.
По данным ретроспективного анализа, у пациентов с ГН и ПН, имеющих в анамнезе законченный начальный курс иммунизации АКДС или АДС-м препаратами, на протяжении 5 лет и более сохраняются протективные противостолбнячные и противодифтерийные АТ независимо от наличия заболевания и проводимой иммуносупрессивной терапии.
Проведенные исследования и практический опыт вакцинации позволяют рекомендовать следующие мероприятия:
1. Пациентам с заболеваниями почек (ПН и ГН) прививки следует проводить в период полной клинико-лабораторной ремиссии, подтвержденной в ходе предварительного обследования. Всем детям необходимо сделать 2-3 общих контрольных анализа мочи, пробу Нечипоренко или Аддис-Каковского; пациентам с ГН исследуют суточную протеинурию и функции почек. При ПН желательно выполнить посев мочи.
2. Вводить дифтерийный и столбнячный анатоксины лицам, страдающим ГН, рекомендуется спустя 1,5-2 года с момента установления ремиссии заболевания. Длительность периода ремиссии до вакцинации при ПН должна составлять не менее 4-5 месяцев.
В случае иммунизации детей из эпидочагов дифтерии или при экстренной профилактики столбняка вышеуказанные сроки могут быть сокращены. Однако, в каждом конкретном случае вопрос о проведении прививок следует решать индивидуально.
3. Для решения вопроса о ревакцинации дифтерийно-столбнячным анатоксином детей с продолжительностью ремиссии ГН менее 3 лет, целесообразно, если возможно, предварительно провести определение содержания противодифтерийных и противостолбнячных АТ. При высоких значениях титров АТ – 1:640 и более для дифтерии и 1:320 и более для столбняка – не показано проведение ревакцинации в течение года. Пациентам со средними параметрами специфического поствакцинального иммунитета (титры противодифтерийных и противостолбнячных АТ 1:160-1:320 и 1:80-1:160 соответственно) рекомендуется повторить серологическое обследование через 6 месяцев.
АДС или АДС-м анатоксины вводят в соответствии с общепринятой схемой. Детям с нарушенным графиком иммунизации дальнейшую вакцинацию проводят по индивидуальному плану с учетом предыдущих прививок.
4. Медикаментозная подготовка к вакцинации определяется, преимущественно, характером сопутствующей патологии. Всем пациентам на 5 дней до и после прививки назначают антигистаминные препараты (фенкарол, зиртек, гисталонг и т.д.) в возрастной дозе 1 раз в сутки.
5. На протяжении первого месяца после вакцинации анализы мочи контролируют каждые 10 дней, в последующие 3 месяца – ежемесячно, далее – в течение года – ежеквартально. При выявлении каких-либо изменений в этих анализах ребенок должен быть проконсультирован нефрологом для уточнения их причины и своевременного начала терапии в случае необходимости.
Аналогично поступают при развитии непредвиденных поствакцинальных реакций или при наслоении на течение вакцинального процесса интеркуррентных инфекций.
6. Изменения показателей анализов мочи в поствакцинальном периоде и, даже, развитие поствакцинальных нефропатий не должно рассматриваться как абсолютное противопоказание к проведению дальнейших профилактических прививок.
Вакцинация детей с ПН против других инфекционных заболеваний (коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, вирусный гепатит В и т.д.) проводится в период ремиссии согласно общепринятым рекомендациям МЗ РФ. По нашим данным и сведениям отечественных и зарубежных авторов, течение поствакцинального периода у пациентов с ПН не отличается от такового у здоровых детей. Прививки не приводят к обострению основного заболевания. При серологическом мониторинге была доказана эффективность проведенной иммунизации. Таким образом, практические врачи не должны рассматривать ПН в стадии ремиссии в качестве противопоказания к вакцинопрофилактике различных инфекционных заболеваний.
К иммунизации пациентов с ГН до сих пор нет единого подхода. Накопленный нами небольшой опыт подтвердил мнение большинства авторов о том, что введение анатоксинов и инактивированных вакцин детям с этим заболеванием в стадии ремиссии безопасно и эффективно. Поскольку большинство пациентов с ГН являются иммунокомпрометированными, опасность для них могут представлять живые вирусные вакцины, поэтому рекомендуется вакцинация инактивированными препаратами. От прививок против кори, эпидемического паротита и краснухи лучше воздержаться или проводить их при длительности периода ремиссии не менее 3-4 лет. В то же время, детям с ГН показано расширение календаря профилактических прививок за счет включения в него иммунизации против гепатита В, гриппа, пневмококковой инфекции и ветряной оспы.
Источник
Как должна проводиться вакцинация в период пандемии коронавируса, можно ли прививками перегрузить иммунную систему, что будет, если отказаться от них вовсе, рассказала “РГ” заведующая отделением вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья и семейной вакцинации “НМИЦ здоровья детей” Минздрава России Наталья Ткаченко.
Нужно делать плановые прививки ребенку в разгар эпидемии коронавируса?
Наталья Ткаченко: Категорического запрета на плановую вакцинацию детей пока не было. По совершенно понятной причине: если отказаться от прививок, то через 3-6 месяцев мы получим вспышки других заболеваний, в числе которых – коклюш, пневмококковая инфекция, корь, краснуха, паротит, ветрянка и другие. Даже в условиях эпидемии коронавируса вакцинация должна проводиться, но с соблюдением всех мер предосторожности.
Стоит опасаться, что из-за прививки ослабнет иммунитет ребенка?
Наталья Ткаченко: Нет… Прививка стимулирует иммунитет, она заставляет его вырабатывать антитела против инфекции. Суть вакцинации – это обучение иммунной системы.
Активный иммунитет, который мы приобретаем к инфекционным болезням, можно получить только двумя способами: переболеть или сделать прививку. Первый способ опасен тем, что сложно предсказать, как человек будет болеть: легко или очень тяжело.
Можно прививками перегрузить иммунную систему?
Наталья Ткаченко: Многие боятся прививаться, а уж использовать комбинированные многокомпонентные вакцины тем более! Например, есть шестивалентная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, вирусного гепатита B и гемофильной инфекции. Приходят родители и просят все сделать по отдельности, чтобы уменьшить “нагрузку” на иммунную систему ребенка. То есть предлагают сначала три раза сделать прививку от полиомиелита, потом отдельно три раза от коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита B. О чем они беспокоятся? Вакцина полиомиелитная инактивированная содержит 3 антигена, противококлюшная – столько же, против дифтерии и столбняка – по одному антигену. Для сравнения – нагрузка цельноклеточной вакцины АКДС, которая начала применяться во второй половине ХХ века в Советском Союзе и до сих пор широко используется, равна трем тысячам антигенов. Почувствуйте разницу: три тысячи или всего десять антигенов! От чего вы хотите освободить ребенка? Современные вакцины высокоэффективны, хорошо переносятся, не угнетают иммунную систему, а, скорее наоборот, стимулируют ее.
Осторожность в прививках необходима при врожденном или приобретенном иммунодефиците, например, в том случае, когда ребенок получает иммуносупрессивную терапию, которая снижает иммунный ответ организма. В частности, абсолютно противопоказана вакцинация живыми вакцинами после трансплантации почки, печени, сердца, легких, а также детям с онкологическими заболеваниями, которым назначена химиотерапия. Живые вакцины противопоказаны также при беременности, поэтому позаботиться о своем здоровье и здоровье будущего ребенка женщина, планирующая беременность, должна заранее!
Какие бывают противопоказания для того, чтобы на время отложить вакцинацию?
Наталья Ткаченко: Если ребенок заболел, к примеру, у него температура или понос, рвота, тогда на некоторое время вакцинация откладывается. Но нужно смотреть на общее состояние пациента. Если болезнь протекала легко и это была обычная сезонная респираторная инфекция без высокой температуры, то на самом деле через 2-3 дня после нормализации температуры прививку можно делать. Если болезнь сопровождается лихорадкой, ребенок лечится антибиотиками, лучше подождать, иногда необходимо отложить вакцинацию до месяца. Зависит от того, как будет улучшаться состояние.
Живые вирусы содержатся в вакцинах против кори, краснухи, ветряной оспы, паротита, полиомиелита. Фото: istock / Bet_Noire
Насколько оправданы прививки в грудном возрасте? Можно от них отказаться?
Наталья Ткаченко: Когда 1,5 года назад мы проводили анкетирование родителей по вакцинации детей против пневмококковой инфекции, которая начинается в 2 месяца, то были удивлены. Это одна из самых ранних вакцин в Национальном календаре профилактических прививок России. В тех случаях, когда эта вакцинация не проводилась, мы ожидали на первом месте увидеть отказы родителей от нее. Но были страшно удивлены, когда на первое место вышли рекомендации врача. Причем зачастую это были не письменные медотводы, а устные советы об отказе или переносе сроков иммунизации! Это был шок, потому что наиболее тяжело пневмококковая инфекция протекает именно у ребенка самого раннего возраста. Если это отит – то гнойный, с частыми осложнениями, если пневмония, то она зачастую приобретает деструктивный характер. Кроме того, именно у маленьких детей отмечается самый высокий уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами!
Новорожденный ребенок рождается “стерильным”. Сразу после рождения его иммунная система сталкивается с огромным количеством антигенов. Это всевозможные бактерии, которые находятся вокруг, вирусы, пищевые антигены, например, те, что он получает с молоком матери, антигены пылевые и пыльцевые. Но его иммунная система с этим благополучно справляется. Другое дело, что она еще не обучена и не готова сопротивляться инфекционным болезням. Вакцинация восполняет собой эту слабость, позволяя заблаговременно выработать антитела к разным инфекциям.
Бывает, что организм не может справиться с вирусом или микробом, который содержит вакцина?
Наталья Ткаченко: На самом деле большинство вакцин – неживые. Это значит, что инфекционный агент в них предварительно умерщвлен. Более того, часто они содержат лишь часть бактериальной клетки или вируса. Это касается прививок от вирусных гепатитов А и B, вируса папилломы человека, полиовируса, коклюша, дифтерии, столбняка. Любая инактивированная вакцина не содержит патогена, который вызывает болезнь. Живые вирусы содержатся в вакцинах против кори, краснухи, ветряной оспы, паротита, полиомиелита, но культуры в них настолько ослаблены, что не способны размножаться в организме. Они не вирулентны, то есть не могут причинить вреда организму, в отличие от инфекции.
Что будет, если вовсе отказаться от прививок?
Наталья Ткаченко: Как только падает процент охвата вакцинацией населения в каком-либо регионе, там возникает вспышка инфекции. Так было в 90-е годы в России. Советский Союз распался в 1991 году, и уже в 1993-1994 годах было зарегистрировано порядка 40 тысяч случаев дифтерии в Российской Федерации. В 2011 году Европа получила мощнейшую вспышку кори, когда резко упала привитость населения против этого заболевания. Тогда и в Российской Федерации был отмечен резкий подъем заболеваемости корью, и мы тоже были вынуждены последние несколько лет активно проводить догоняющую вакцинацию взрослых против кори. Не будет вакцинации от гриппа – будут вспышки гриппа, колоссальные вспышки.
Насколько эффективна прививка от гриппа, учитывая, что вирус постоянно мутирует?
Наталья Ткаченко: Истинная мутация – это то, что произошло с коронавирусом: где, когда и как он мутировал, на этот вопрос не ответит никто. Доподлинно неизвестно, когда конкретно появится эффективная вакцина. А когда мы говорим о вакцинации против гриппа, это рутинная вакцинация, это обыденное дело для человечества. Истинных мутаций встречается не так уж и много. На самом деле это просто чередование видов гриппа А и гриппа B. Все штаммы хорошо известны, пути распространения гриппа тоже понятны и изучены. Как правило, шествие гриппа начинается с Юго-Восточной Азии, где сезонная вспышка начинается весной. Штаммы отбираются, исследуются, и уже летом производится вакцина для других территорий. Выбранную вакцину запускают в производство, чтобы в дальнейшем опередить волну гриппа, которая неизбежно придет.
От себя добавлю, что в предстоящем эпидсезоне 2020-2021 гг. особое внимание надо уделить именно вакцинации против пневмотропных инфекций, таких как грипп, пневмококковая инфекция и коклюш.
Источник
В каждой стране на государственном уровне установлен календарь, согласно которому прививают детей. Давайте рассмотрим календарь вакцинации в России, тем более что с 2014 года он немного изменился.
Противопоказания
Прежде чем узнать о сроках вакцинации, родителям нужно ознакомиться с факторами, которые являются причинами не прививать малыша вообще или в течение некоторого периода.
- Препятствием для введения любой вакцины является неблагоприятная реакция на введение этого препарата в прошлом (была сильная побочная реакция или появились осложнения).
- Также никакие вакцины нельзя вводить при иммунодефицитах, злокачественных образованиях и снижении функции иммунной системы под действием лекарств.
- Противопоказанием для введения БЦЖ являются низкий вес ребенка при рождении (меньше 2 кг).
- Прививку АКДС не ставят при прогрессирующих болезнях нервной системы и наличии судорожного синдрома в прошлом.
- Вакцины против кори, паротита, а также краснухи нельзя вводить при аллергии на аминогликозиды.
- Если у ребенка имеется аллергия на яичный белок, ему нельзя вводить препараты против краснухи, кори, гриппа, паротита.
- Вакцинировать от гепатита В нельзя при аллергии на пекарские дрожжи.
Таблица
Дополнительно детей прививают против краснухи в 13 лет и кори в 15-17 дет, если ранее дети не были вакцинированы против этих инфекций, не переболели ими либо получили лишь первую прививку.
Виды вакцинации
Вакцина может вводиться в организм ребенка такими путями:
- Внутримышечно. Это один из наиболее распространенных способов, обеспечивающий достаточно быстрое рассасывание препарата. Иммунитет после такого введения формируется быстро, а риск аллергий меньше, ведь мышцы хорошо снабжаются кровью и удалены от кожи. Детям младше двух лет внутримышечную вакцинацию проводят в бедро. Укол осуществляют в переднебоковую область, направляя иглу перпендикулярно к коже. Малышам старше двух лет вакцина вводится в дельтовидную мышцу. Введение в ягодичную мышцу не практикуют из-за небольшой длины иголки (укол получается подкожным).
- Подкожно. Таким способом вводят большое число препаратов, например, вакцину против краснухи, паротита и кори. Его отличиями являются более точная дозировка, чем при пероральном и внутрикожном способе, а также меньшая скорость всасывания и формирования иммунитета, что ценно при наличии проблем со свертываемостью крови. При этом вакцины против бешенства и гепатита В вводить под кожу нельзя. Местами укола для подкожной вакцинации являются область плеча, передней части бедра или место под лопаткой.
- Внутрикожно. Примером использования этого способа вакцинации является введение БЦЖ. Для укола применяется шприц, у которого тонкая игла. Инъекцию выполняют в область плеча. При этом для профилактики осложнений важно не ввести препарат под кожу.
- Через рот. Такой способ введения препарата также называют пероральным. Примером вакцинации данным способом является прививка против полиомиелита в виде орального препарата. Техника очень проста – нужное количество препарата капают в рот ребенка.
- В нос. Данным способом вводят вакцины, представленные в форме водного раствора, крема или мази (например, против краснухи или гриппа). Минус метода заключается в сложности дозировки, так как часть препарата попадает в ЖКТ.
Ревакцинация
Ревакцинацией называют манипуляции, обеспечивающее поддержание иммунитета к болезням, к которым ребенок был ранее вакцинирован. Малышу в очередной раз вводят препарат, чтобы повторная выработка антител повысила защиту от конкретного заболевания.
В зависимости от прививки ревакцинации могут проводиться 1-7 раз, а иногда не проводятся. К примеру, ревакцинации против гепатита В не выполняются, а против туберкулеза проводятся лишь при отрицательных результатах Манту. Против таких болезней, как краснуха, коклюш, паротит, пневмококковая инфекция и корь ревакцинацию проводят лишь 1 раз, а вот поддержание иммунитета против столбняка и дифтерии требует регулярной ревакцинации до конца жизни.
Календарь прививок по возрасту
До 1 года
Самой первой вакциной, с которой сталкивается новорожденный младенец еще в роддоме, является прививка от гепатита В. Ее выполняют в первые сутки послеродового периода. С третьего по седьмой день жизни малышу ставят БЦЖ. Укол выполняется в родильном доме внутрикожно в плечо малютки. В месяц вакцинация против гепатита В повторяется.
Трехмесячного малыша ожидает сразу несколько вакцин. В этом возрасте прививают против полиомиелита, пневмококковой инфекции, коклюша, столбняка и дифтерии. Если младенец отнесен к группе риска, он также получает вакцину от гемофильной инфекции. Такой же перечень прививок характерен для возраста 4,5 и 6 месяцев, кроме пневмококковой вакцины, которой прививают лишь два раза (в 3 месяца и в 4,5 месяцев). Кроме того, в 6-месячном возрасте третий раз вакцинируют против гепатита В.
До 3 лет
Годовалого малыша направляют на прививку против паротита, краснухи, а также кори. Вакцина, защищающая от этих инфекций, является комплексной, поэтому укол будет всего один. Также в 1 год прививают против гепатита В детей, которые пребывают в группе риска по данному заболеванию.
В 15 месяцев ребенка ждет ревакцинация от пневмококковой инфекции. В 1,5 года начинается ревакцинация от столбняка, полиомиелита, дифтерии и коклюша. Еще одна ревакцинация против полиомиелита проводится в возрасте двадцати месяцев.
До 7 лет
В 6-летнем возрасте ребенка ждет ревакцинация от паротита, кори и краснухи. Семилетнего ребенка снова прививают БЦЖ, если для этого есть показания. Также в этом возрасте ребенок получает вакцину АДС, поддерживающую его иммунитет против столбняка и дифтерии.
До 14 лет
В 13-летнем возрасте вакцинация детей выполняется выборочно – если ребенок не был привит раньше или сведения о предыдущих вакцинациях отсутствуют. Девочкам дополнительно вводят вакцину против краснухи.
До 18 лет
В 14 лет наступает время очередной ревакцинации против таких инфекционных болезней, как столбняк, полиомиелит, туберкулез и дифтерия. Также в это время можно вакцинироваться против кори и гепатита В, если ранее прививки от данных вирусных инфекций не проводились.
Подготовка к прививке
Прежде чем вакцинировать ребенка, нужно определить состояние его здоровья. В этом поможет осмотр специалистов (нередко требуется показать малютку невропатологу или аллергологу), а также анализы мочи и крови. Перед прививкой важно не менять рацион малыша и не включать в него новые продукты.
Также родителям рекомендуют заранее приобрести жаропонижающие препараты, поскольку температурная реакция на прививку появляется у многих детей. Если существует риск аллергической реакции, за несколько дней до вакцинации и несколько дней после укола стоит давать ребенку антигистаминное средство. При вакцинации детей до года в поликлинику стоит захватить с собой чистую пеленку, а также игрушку.
Советы
Вакцинация активно пропагандируется и рекомендуется ВОЗ и врачами, однако для проведения прививок нужно также и согласие родителей. Всегда были родители, которые отказывались от введения вакцин своим детям по определенным причинам. Частый отказ привел к повышению заболеваемости такими инфекциями, как коклюш и дифтерия. К тому же, из-за отказа от прививок есть большой риск появления вспышек полиомиелита и прочих опасных инфекций. Конечно, прививки нельзя отнести к полностью безопасным процедурам, однако безопасность вакцинации намного выше, чем болезнь, которую предотвращает прививка.
Родителям советуют не прерывать график вакцинации. Особенно это важно для прививки от дифтерии. Отказаться или пропустить можно лишь ревакцинацию. Если вы сомневаетесь, не повредят ли прививки ребенку, обратитесь к иммунологу, который в случае наличия временных противопоказаний (например, диатез) разработает для малыша индивидуальный план получения прививок.
Перед прививкой важно убедиться не только в том, что ребенок здоров, но и в истечении сроков противопоказаний. Если у малыша была острая инфекция, прививку можно поставить лишь минимум через 2 недели после выздоровления.
Источник