Прививки при вторичных иммунодефицитах

Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом

У больных с иммунодефицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в принципе противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят.

Первичные иммунодефицитные состояния

Повышенный риск осложнений для этих больных доказан в отношении живых вакцин. Это вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц с а- и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона-у и интерлейкина 12. Клинические проявления иммунодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и возрасту 3 месяцев, когда вводили ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное исследование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, да и практически нереально.

Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Вид иммунодефицита	Сроки введения живых вакцин
Первичные иммунодефициты	Живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ
Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз)	Живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки
Иммуносупрессия, лучевая терапия	Не ранее, чем через 3 месяца после окончания терапии
Кортикостероиды (дозы указаны по преднизолону)
Внутрь >2 мг/кг/сут (>20 мг/сут при весе выше 10 кг) более 14 дней	Через 1 мес. после окончания курса
Та же доза менее 14 дней или доза менее 2 мг/кг/сут (	Сразу по окончании лечения
Поддерживающее лечение	На фоне проводимого лечения
Местная терапия (капли в глаза, нос, ингаляции, спреи и мази, в сустав)	На фоне проводимого лечения
ВИЧ – инфекция
Бессимптомная – при отсутствии лабораторных признаков иммунодефицита	Коревая, паротитная, краснушная – с контролем антител через 6 мес. и повторной прививкой в случае их низкого уровня
С признаками иммунодефицита	Защиту осуществляют иммуноглобулином

Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) являются:

тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;
парапроктит, аноректальный свищ;
наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;
пневмоцистная пневмония;
упорная экзема, в том числе себорейная;
тромбоцитопения;
наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуноглобулинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный иммунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Для оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулином (У вакцинированных БЦЖ) и кандидином – выпадение отрицательных проб требует Дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тетразолием синим или аналогичными.

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признаками Иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в том числе на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствует у детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Влияние иммуносупрессии на уровни антител

Инфекция	Сохранение антител
Постинфекционные	Поствакцинальные
Столбняк	сохранены
Дифтерия	сохранены
Полиомиелит	сохранены
Корь	снижены
Пневмококковая	сохранены (лимфомы)
Ветряная оспа	снижены
Гепатит В	снижены
Грипп	снижены

Транзиторная гипогаммаглобулинемия

Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно проходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации иммуноглобулинов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия

Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько меньшей степени при ряде солидных опухолей; это является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуносупрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не противопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает часто снижен:

На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу), хуже на первичную серию.
Хиб-вакцина вызывает обычно хороший ответ.
Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы.
Гепатитная В вакцина – иммунный ответ крайне слабый.

По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

У детей с острым лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседеи по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее зашита достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающего лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов не менее 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 000 в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов костного мозга и солидных органов.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфузиями. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией на более поздней стадии лечения.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте старше 2 лет – вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Иммуносупрессия снижает уровни антител, поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (или ревакцинация) против дифтерии и столбняка, кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паротита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не менее чем через 6 мес, живыми вакцинами – через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)

Иммунные дефекты, вызывающие повышенную восприимчивость к инфекции капсульными возбудителями (пневмококком, Н. influenzae типа b, менингококком). К ним относятся больные с аспленией (дефект образования IgM-антител), имеющих высокий риск пневмонии (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5), который сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.

Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С3 и ряда последующих компонентов комплемента, их рекомендуют прививать полисахаридной вакциной каждые 3 года.

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией путем определения титров соответствующих антител обязателен.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Кортикостероидная терапия

Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;
курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;
длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизолона через день);
заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;
местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

trusted-source [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Источник

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

Какие состояния относят к иммунодефицитным?
Согласно современной классификации различают первичные (наследственные) иммунодефициты, лекарственную и радиационную иммуносупрессию, иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими), и приобретенный иммунодефицит (СПИД).
Правомерно ли рассматривать в качестве иммунодефицитных лиц с изменениями иммунного ответа вследствие действия таких внешних факторов, как перенесенная тяжелая инфекция, например, корь, оперативное вмешательство, стресс, недостаточность питания, сенсибилизация?
Нет, поскольку наблюдаемые при этих состояниях а- или гипоэргия, гиперэргия, повышение восприимчивости к “банальным” (особенно вирусным) инфекциям и т.д. временны и не связаны со стойким дефицитом того или иного звена иммунной системы. Да и клинически у таких больных речь обычно идет о повторных ОРЗ, общей астении, характерных для периода реконвалесценции, и других подобных симптомах, тогда как для иммунодефицитных состояний характерны тяжелые бактериальные, грибковые или оппортунистические инфекции. Привычный для отечественной литературы термин “вторичный иммунодефицит”, которым обозначают подобные состояния, на наш взгляд, использовать не следует.
Являются ли изменения в иммунограмме у лиц с изменениями иммунного ответа, указанными в предыдущем вопросе, основанием для отвода от прививок?
Выявляемое у таких больных снижение уровня иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, численности Т-клеток с теми или иными маркерами и т.д. обычно не достигают уровня, выходящего за нижние границы нормы, которые характерны для конкретного иммунодефицитного состояния. Патологическое значение подобных сдвигов сомнительно, они редко бывают воспроизводимыми, отражая циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции. У таких больных иммунограммы (весьма дорогостоящие), фиксируя внимание на не имеющих диагностического значения отклонениях, не помогают выбрать время для прививок, которые должны проводиться по общим правилам – после выздоровления от острого или в периоде ремиссии хронического заболевания.
В чем состоит особенность применения календарных инактивированных вакцин у лиц с иммунодефицитом?
Вакцинация лиц с любым иммунодефицитом инактивированными вакцинами и анатоксинами безопасна. Однако многие из этих больных имеют сниженный ответ на введение вакцин, так что его желательно контролировать лабораторно и при необходимости вводить дополнительные дозы. Важно также помнить, что иммуносупрессивная терапия и трансплантация костного мозга могут снижать уровень защиты, достигнутый от предыдущих прививок, что может потребовать повторной вакцинации или более раннего проведения ревакцинации. Инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания иммуносупрессивной терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).
Опасность введения живых вакцин лицам с иммунодефицитом известна широко, тем не менее, из этого правила есть ряд исключений. Какие живые вакцины можно вводить и при каких формах иммунодефицита?
Исключение сделано для больных лимфолейкозом детей, которых можно вакцинировать в периоде ремиссии на фоне поддерживающей иммуносупрессии от ветряной оспы, которая сейчас является основной причиной смертности таких детей. Надеемся, что соответствующая вакцина будет лицензирована в России в ближайшем будущем.
Другое исключение – прививки ВИЧ-инфицированных от кори, которая протекает у них крайне тяжело, с высоким процентом летальности; вместе с коревой им вводят вакцины от краснухи и паротита. Вакцинацию желательно провести до развития у больного симптомов, связанных с более глубоким подавлением иммунитета. Это же относится к вакцинации БЦЖ в эндемичных по туберкулезу территориях.
Насколько оправдано расширение спектра вакцин по сравнению с Календарем иммунопрофилактики у лиц с иммунодефицитом?
Национальные календари иммунопрофилактики включают вакцины против инфекций, распространенных достаточно широко и представляющих серьезную угрозу здоровью; имеет значение и экономическая составляющая. У лиц с иммунодефицитом не только повышена восприимчивость к некоторым инфекциям (например, при асплении восприимчивость к пневмококкам повышена в 20 раз), но и течение ряда инфекций принимает фатальный характер. Именно поэтому детей с лейкозом надо прививать от ветряной оспы, лиц с аспленией, нейтропенией, дефицитом иммуноглобулинов или комплемента настоятельно рекомендуются прививать против “капсульных” инфекций (пневмококковой, менингококковой, гемофильной), всем категориям больных надо прививаться против гриппа. У онкогематологических больных высок риск заражения гепатитом В, что также требует адекватной защиты.
Насколько лечение кортикостероидными препаратами “мешает” проведению прививок?
Эти препараты применяются широко, но к иммуносупрессии приводят лишь высокие дозы (преднизолон (2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг), используемые в течение 14 дней и более, обычно при тяжелой патологии, когда вопрос о вакцинации не стоит. В любом случае при этих болезнях вакцинируют по выздоровлении, не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения стероидами, когда вызванный ими иммуносупрессивный эффект кончается. Все другие формы лечения стероидами (до 1 недели любыми дозами, до 2 недель дозами до 1 мг/кг преднизолона, поддерживающими дозами – 5-10 мг преднизолона через день, заместительными физиологическими дозами, а также местно – накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава) не препятствуют вакцинации как инактивированными, так и живыми вакцинами.

Источник

К иммунодефицитным состояниям относятся первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, нарушения иммунной системы при лимфопролиферативных и некоторых онкологических заболеваниях, лекарственная иммуносупрессия (применение антиметаболитов, цитостатиков, иммуносупрессоров, кортикостероидов), ВИЧ-инфекция, аспления (врожденная или после удаления селезенки).

Первичные иммунодефицитные состояния являются наследственными заболеваниями, проявления которых может происходить через разные сроки после рождения. Значительная часть этих детей вакцинируется в общем порядке.

Возникновение остита или генерализованного заболевания после вакцинации БЦЖ позволяет заподозрить комбинированный иммунодефицит или хроническую гранулематозную болезнь. Развитие вакциноассоциированного полиомиелита после полиомиелитной вакцины характерно для гуморальных имму-нодефицитов. Данные осложнения наблюдаются крайне редко в связи с тем, что первичные клеточные и комбинированные иммунодефициты встречаются не чаще, чем 1 случай на 1-3 млн новорожденных. У детей с гипогаммаглобулинемией и дефицитом продукции антител введение убитых вакцин и анатоксинов может не сопровождаться выработкой достаточно напряженного иммунитета.

Вопрос о допустимости вакцинации больного с первичным иммунодефицитом возникает в том случае, если диагноз заболевания уже поставлен. Обычно это имеет место при раннем проявлении иммунодефицита. Детей с первичным иммунодефицитом нельзя прививать живыми вакцинами (БЦЖ, живой полиомиелитной, коревой, паротитной, краснушной, против желтой лихорадки). Их вакцинируют инактивированными вакцинами и анатоксинами (АКДС, инакти-вированная полиомиелитная вакцина и др.). Защиту этих детей от кори и других инфекций, для предупреждения которых используются живые вакцины, обеспечивают введением иммуноглобулина. При вакцинации других детей в семье больного иммунодефицитом живую полиомиелитную вакцину заменяют на инакти-вированную.

Детей первого года с затянувшейся младенческой гипогаммаглобулинемией (поздний иммунологический старт) прививают убитыми вакцинами. После достижения нормальных уровней иммуноглобулинов вакцинируют от кори и паротита.

Вторичные иммунодефициты чаще всего развиваются в результате применения массивной иммуносупрессивной терапии у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями или после удаления селезенки.

Вакцинация этих больных в активном периоде противопоказана. По наступлении ремиссии вакцинацию проводят инактивированными вакцинами. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии. При необходимости защита от инфекций проводится введением иммуноглобулина.

Иммуносупрессивная терапия широко применяется для лечения онкологических и ряда других (гломерулонефрит, волчанка и т. д.) заболеваний. Реципиенты трансплантированных органов обычно находятся на постоянной лекарственной иммуносупрессии.

Вакцинация таких детей проводится в периоде выхода в ремиссию. Введение положенных им по возрасту убитых вакцин не противопоказано. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии, и ни в коем случае не ранее, чем через 3 мес. Исключение составляет вакцина против ветряной оспы – опоясывающего лишая, которую в ряде стран используют для защиты именно этих больных от данной, часто летальной для них, инфекции.

Дети с лейкозом могут получить живую вакцину в периоде ремиссии через 3-6 мес после полного прекращения иммуносупрессивной терапии. Больных лимфогранулематозом в случае предстоящего курса терапии вакцинируют за 10-15 дней до его начала или через 3 мес и более после его окончания. Инакти-вированную гриппозную вакцину вводят не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).

Для детей после трансплантации костного мозга обязателен курс вакцинации убитыми вакцинами (прежние вакцинации считаются утраченными), вопрос о живых вакцинах решается индивидуально.

Кортикостероидная терапия приводит к временной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз препаратов в течение длительного времени. Лица, получающие низкие и средние дозы стероидов, могут быть вакцинированы живыми вакцинами.

Безосновательно также отводить от вакцинации детей с нехарактерными для первичных иммунодефицитов или ВИЧ-инфекции отклонениями иммунологических параметров (уровня иммуноглобулинов, числа Т-клеток и их субпопуляций) от нормы. Необоснованы и требования об обязательной подготовке этих детей к вакцинации (обычно с помощью адаптогенов и аналогичных средств). Таким детям не вводят живые вакцины, но убитые вакцины им не противопоказаны. Вместе с тем иммунизация таких детей не всегда эффективна, недостаточность иммунного ответа зависит от характера и глубины дефектов при иммунодефицитных состояниях.

Источник