Прививки сша и россия
Сеул — Китай и Россия начали активно выводить свои вакцины от коронавируса на рынок, не дожидаясь завершения клинических испытаний, и это превращается в неожиданно сложный геополитический вызов для Соединенных Штатов.
На этой неделе китайская фармацевтическая компания Sinopharm объявила о том, что она отправит партию доз одной из двух своих экспериментальных вакцин для экстренного использования в Объединенных Арабских Эмиратах, поставив интересы этой страны-союзницы Соединенных Штатов выше интересов населения Китая. Теперь Китай превратился в единственного поставщика вакцины от коронавируса на Ближний Восток.
Между тем на этой неделе российский суверенный фонд благосостояния подписал контракт на поставку 100 миллионов доз вакцины «Спутник V» в Индию.
Эти шаги Китая и России вывели западных политиков из равновесия. Американские эксперты в области здравоохранения считают, что Соединенным Штатам не стоит спешить с созданием собственной вакцины в ответ на действия Китая и России. Но в этом случае Китай и Россия станут единственными странами, у которых в ближайшие месяцы будет возможность использовать свои вакцины в качестве ценного дипломатического инструмента.
В результате может получиться так, что Китай и Россия сумеют существенно нарастить геополитическое влияние, изменив устоявшиеся правила и выпустив свои вакцины на рынок еще до окончания клинических испытаний. Также существует вероятность того, что их вакцины окажутся неэффективными, а это может обернуться огромными человеческими потерями.
«Это по-настоящему безумная, ужасная затея, — сказал Артур Каплан (Arthur Caplan), глава отделения медицинской этики в Школе медицины Гроссмана при Нью-Йоркском университете, комментируя решение Китая и России не дожидаться результатов клинических испытаний третьей фазы. — Это просто не поддается осмыслению».
Кирилл Дмитриев, глава Российского фонда прямых инвестиций, который спонсировал создание российской вакцины, сообщил, что решение России выпустить вакцину «Спутник V» на рынок до окончания клинических испытаний третьей фазы было одобрено другими странами, которые теперь делают то же самое.
«Суть критики заключалась в том, что нельзя регистрировать вакцину до завершения третьей фазы испытаний, — сказал Дмитриев. — Но затем мы увидели, как Китай зарегистрировал вакцину, ОАЭ зарегистрировали вакцину до завершения третьей фазы клинических испытаний, а Великобритания и Соединенные Штаты публично заявили, что они рассматривают возможность регистрации вакцин до окончания третьей фазы испытаний. То есть этот критический аргумент утратил свою актуальность».
Последние несколько дней президент США Дональд Трамп настаивал на необходимости ускорить выпуск американской вакцины. Но американские фармацевтические компании противятся идее о том, чтобы срезать углы и обходить устоявшиеся протоколы безопасности.
Как сообщили китайские государственные СМИ на прошлой неделе, сотни тысяч граждан Китая, включая дипломатов, военных, медицинских работников и сотрудников государственных предприятий, получили вакцину компании Sinopharm в соответствии с разрешением применять ее в экстренных случаях. Но несмотря на то, что остальные граждане Китая пока вынуждены ждать старта массовой вакцинации, Пекин уже начал отправлять партии своей вакцины в те регионы, где он стремится расширить свое влияние.
Помимо сотрудничества с ОАЭ компания Sinopharm проводит клинические испытания третьей фазы в Иордании и Бахрейне.
11 сентября Египет объявил о том, что он тоже примет участие в испытаниях третьей фазы вакцины, разработанной компанией Sinopharm. Это объявление прозвучало спустя три дня после того, как британско-шведская фармацевтическая компания AstraZeneca приостановила клинические испытания своей вакцины из-за «заболевания потенциально невыясненной этиологии», развившегося у одного из добровольцев. Позже клинические испытания этой вакцины возобновились, но уже не в Соединенных Штатах. В июле Египет подписал с компанией AstraZeneca контракт на покупку 30 миллионов доз ее вакцины.
Каплан назвал такую геополитическую динамику «проблемой».
На этой неделе российские чиновники сообщили, что первые партии вакцины «Спутник V» были доставлены во все регионы России и что первыми доступ к этой вакцине получат медицинские работники и учителя.
Индия, Бразилия, Мексика и Казахстан уже дали согласие на покупку вакцины «Спутник V».
Нынешние действия Китая представляют собой чрезвычайно рискованное предприятие, в котором ставки очень велики. Как страна, где возник новый коронавирус, Китай стремится исправить ситуацию и смягчить гнев международного сообщества. Но некоторые из его более ранних шагов в конечном счете привели к обратному результату — к примеру, когда маски и другие средства индивидуальной защиты, экспортированные из Китая, оказались бракованными.
В случае с вакцинами ставки намного выше. Врачи говорят, что существует риск развития редких и тяжелых подобных эффектов, которые могут не проявиться в клинических испытаниях с малым числом участников, — именно поэтому клинические испытания третьей фазы обычно проводятся на протяжении нескольких месяцев, прежде чем вакцина получает одобрение от регуляторов. Проблемы с безопасностью вакцины могут также возникнуть из-за спешки в процессе массового производства.
Но если ставка Пекина сыграет — то есть если его вакцина окажется безопасной и эффективной, —это позволит закрепить первенство Китая в процессе экономического восстановления в 2021 году и предоставит ему возможность использовать вакцину в качестве мощного дипломатического инструмента.
Выбор победителей
Несмотря на то, что Китай и Россия спешат вывести свои вакцины на рынок, доз на всех все равно не хватит, то есть необходимо выбирать, кто получит их первым. И Китай, и Россия считают, что за первый год они смогут произвести достаточное количество доз, чтобы обеспечить ими часть своих граждан.
На прошлой неделе представитель компании Sinopharm Чжоу Сун (Zhou Song) сказал в интервью одной государственной радиостанции, что поначалу его компания будет выпускать по 300 миллионов доз ежегодно. Учитывая, что одному человеку требуется введение двух доз этой вакцины, такое количество доз позволит охватить всего одну десятую часть населения Китая. По его словам, уже в декабре эта вакцина станет более доступной.
В настоящее время клинические испытания третьей фазы проходят четыре китайские вакцины-кандидата, и их производители ведут переговоры по вопросу о возможности проведения клинических испытаний с разными странами мира. Управляющие этих компаний объясняют, что в Китае сейчас настолько низкая заболеваемость коронавирусной инфекцией, что проводить клинические испытания внутри страны стало сложно.
Однако в дипломатическом смысле проведение клинических испытаний китайских вакцин за рубежом очень выгодно Пекину, потому что это фактически дает Китаю возможность первым начать экспортировать свои вакцины в развивающиеся страны. В список стран, согласившихся проводить клинические испытания третьей фазы китайских вакцин от коронавируса, входят Аргентина, Бахрейн, Бразилия, Бангладеш, Египет, Индонезия, Иордания, Марокко, Перу, Россия, Саудовская Аравия и ОАЭ.
Представители Российского фонда прямых инвестиций сообщили, что к концу года в России будет выпущено 30 миллионов доз вакцины — этого хватит для вакцинации примерно 20% населения страны.
Между тем, хотя произведенные внутри России дозы вакцины «Спутник V» будут предназначены для россиян, инвестиционный фонд планирует производить эту вакцину за рубежом для продажи на мировом рынке.
На этой неделе министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил в интервью российскому государственному агентству ТАСС, что из 40 тысяч добровольцев, согласившихся принять участие в клинических испытаниях третьей фазы, более 300 человек уже получили вакцину. В это число не входят те медицинские работники и учителя, которые решили привиться вакциной «Спутник V», и пока неизвестно, сколько из них уже привились.
Мурашко добавил, что вакцина «Спутник V» станет более доступной для широкого населения в конце ноября или начале декабря. Министерство здравоохранения России не отреагировало на нашу просьбу прокомментировать ситуацию.
Поиски добровольцев
Чиновники в Пекине и Москве утверждают, что все те, кто принимает участие в клинических испытаниях, согласились на это добровольно и что вакцины безопасны.
Президент России Владимир Путин заявил, что его собственная дочь сделала прививку вакциной «Спутник V». В Китае Чжоу из компании Sinopharm сообщил государственным СМИ, — не представив, однако, никаких подтверждающих данных, — что из сотен тысяч доз вакцин, которые были введены добровольцам, «ни одна не вызвала очевидной побочной реакции, и не было зафиксировано ни одного случая заражения».
Однако в обеих странах власти жестко контролируют свободу слова. Многие эксперты там предпочитают скрывать свои подозрения — в отличие от Соединенных Штатов, где открыто ведутся споры о безопасности вакцин.
В ходе своего интервью на прошлой неделе Чжоу признал, что общественность действительно беспокоится по поводу безопасности вакцин. По его словам, вакцина компании Sinopharm пока не получила разрешения на применение у беременных или кормящих грудью женщин, поскольку данных по этих группам населения пока нет.
В Китае люди действительно серьезно относятся к вопросу безопасности вакцин. Опросы общественного мнения демонстрируют высокий уровень общественного недоверия — результаты опроса, проведенного в 2019 году, показали, что 70% респондентов не верят в безопасность и эффективность вакцин.
В России результаты опроса, проведенного в августе независимым «Левада-центром», показали, что 54% из 1600 респондентов не были готовы прививаться новой вакциной от коронавируса.
По словам Семена Гальперина, главы правозащитной группы «Лига защиты врачей», некоторые врачи боятся, что их заставят прививаться от коронавируса. На этой неделе российский сайт медицинских новостей «Медвестник» сообщил, что Министерство здравоохранения предложило лишать медработников обещанных стимулирующих выплат, предусмотренных за работу с пациентами с коронавирусной инфекцией, за отказ от вакцинации.
Ли Тернер (Leigh Turner), младший профессор Центра этики биологических исследований при Университете Миннесоты, считает, что поспешный вывод вакцин на рынок и спущенные сверху планы по экстренному применению вакцин заставляют усомниться в добровольном информированном согласии первых получателей вакцины.
«Когда вам сообщают, что военнослужащим вводят какие-то новые препараты, лично у меня возникает вопрос: а могут ли эти люди отказаться?» — сказал он.
Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.
Источник
Чем грозит небрежность
Вспышка пандемии коронавируса произвела феноменальный эффект на рынок вакцин, до этого занимавший скромную нишу в индустрии фармпрепаратов. Если за последние 20 лет было зарегистрировано всего около 5 принципиально новых вакцин, то теперь к процессу пытаются подключиться даже те компании, которые прежде никогда этим не занимались.
В разработку вакцины (еще до исследований у человека) входят оценки эффективности, качества и безопасности, доклинические исследования, разработка производственного процесса, позволяющего контролировать качество конвейерного производства. Стоимость разработки может превышать миллиард долларов, она может длиться 5-6 лет, а риск неудачи высок: лишь одна из 15 вакцин, дошедших до клинических исследований, достигает врачей и пациентов.
Из-за давления правительств и коммерческого ажиотажа есть риск, что в оборот поступят недостаточно проверенные препараты, ведь
- Механизм выработки иммунитета к COVID-19 недостаточно изучен
- Проверка на животных ненадежна – их иммунитет может работать по-другому
- Реакция иммунной системы на вакцину непредсказуема
Если вакцина поливалентная, то есть состоит из нескольких вариантов возбудителя болезни, риски многократно умножаются.
В 21 веке уже (или пока?) не встречаются такие масштабные, катастрофические по своим последствиям случаи использования недоисследованных вакцин, как это было в прошлом веке. В 1955 году на фоне успеха вакцины от полиомиелита, разработанной Джонасом Солком из инактивированных вирусов, и протестированной у более чем полумиллиона детей, сразу пять компаний получили лицензию на производство вакцины. Одна из них — «Лаборатория Каттера» (впоследствии приобретена компанией Bayer) — допустила нарушение в производственном процессе, и в ряде партий продукта оказался живой вирус. За год до лицензирования об этом предупреждала сотрудница Национального института здоровья США. Но из-за «бюрократических проволочек и хаоса», на радостях успеха, сигнал не достиг Комиссии по лицензированию. Не исключено, что «потеря сигнала» произошла по вполне простой причине – в 40-х компания была эксклюзивным госпоставщиком препаратов крови и пенициллина в США. Было произведено 165 тысяч доз вакцины, 120 тысяч детей были вакцинированы и 40 тысяч из них заболели полиомиелитом.
Программы компенсации пострадавшим не было вплоть до 1980-х, когда на фоне многочисленных судебных исков в США была создана Национальная Программа компенсации вреда от вакцин. Спустя 30 лет та же компания, уже в составе Bayer, поставляла на рынок факторы свертывания крови, зараженные ВИЧ (препарат Koate). Первые поставки были еще до открытия вируса, но даже когда стало известно о заражении, они не прекратились. Во время многочисленных судебных процессов, длившихся 20 лет, региональные менеджеры давали показания, что «их принуждали распродавать остатки».
С тех пор индустрия прошла большой путь, но при разработке каждой новой вакцины важно понимать: уровень ее безопасности становится понятен только через 6-24 месяца. Целый комплекс механизмов может вызывать долгосрочные побочные эффекты – наследственная предрасположенность, приобретенные заболевания, структура компонентов вакцины, вызывающая аутоиммунные реакции и заболевания и многое другое. Эти эффекты встречаются нечасто и поэтому требуют долгого наблюдения, вплоть до пяти лет.
Политика и безопасность
На пути вакцины есть и ненаучные опасности: потеря источников финансирования, потеря рыночной привлекательности, недостаток инфраструктуры реализации. Еще в 2017 году в рамках «Стратегии для ускорения темпов борьбы с определенными инфекционными болезнями» ВОЗ включила SARS-CoV (эпидемия 2003 года) и MERS-CoV (эпидемия 2012 года) в список приоритетных возбудителей в надежде стимулировать разработчиков и регуляторов активнее работать над средствами от коронавирусов. Но работы были нерентабельными, пока мы не столкнулись с SARS-CoV-2, более известным как COVID-19.
С введением режима самоизоляции, который поставил многие страны перед лицом экономического кризиса, разработка вакцины превратилась в гонку на выживание, возникло политическое давление. В США глава Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) Стивен М. Хан признал давление руководства и заявил, что регулятор ищет временные компромиссы, например, допускает проведение этапов испытаний «внахлест», сокращая время разработки, и готов разрешить вывод на рынок вакцин с не полностью доказанной эффективностью (после второй фазы исследований). Однако FDA никогда не допустит на рынок препарат без получения убедительных доказательств его безопасности. Деятельность разработчиков должна оставаться прозрачной (и это закреплено в федеральном законе США), а каждое изменение регламентов и исключения из правил – публично озвучиваться, чтобы сохранить кредит доверия людей. Пока же, по данным опросов, 50% американцев не готовы вакцинироваться от COVID-19, как и около половины российских врачей.
Директор Управления передовых биомедицинских разработок (BARDA) Рик Брайт, ведущий эксперт по разработке вакцин в США, внезапно ушел с поста под прямым давлением президента Дональда Трампа, не согласившись нарушать научные принципы. «Я уверен, что Конгресс выделит миллиарды долларов на борьбу с COVID-19, в том числе и для разработки эффективных лекарств и вакцин, а не препаратов с отсутствием научной составляющей», – сказал он в своем интервью.
А что говорят российский регулятор — Росздравнадзор — и Минздрав РФ? Что есть неопубликованные и не известные широкой общественности данные, полученные от более чем сотни добровольцев, которые и привели к одобрению вакцины на первой фазе исследования. Почему они не известны и не озвучены? Почему их нет в соответствующем разделе инструкции по применению препарата, где указаны только 38 добровольцев? Второе заявление Минздрава – программу вакцинации начнут с пожилых (а это 65+) граждан и врачей. При том, что препарат одобрен для лиц не старше 60 лет. Прозрачность и кредит доверия, говорите?
Можно ли ускорить разработку?
Вакцины обеспечивают защиту двумя ключевыми путями – связыванием токсинов или возбудителей инфекции антителами, которые продуцируются защитными клетками, так называемыми B-лимфоцитами, и уничтожением клеток, инфицированных вирусами, с помощью T-лимфоцитов. T-лимфоциты ограничивают распространение вируса и стимулируют иммунитет, в том числе поддержанием активности B-лимфоцитов.
При первом контакте с вирусом (или, в случае вакцины – первичной вакцинацией) запускается процесс изменения B-лимфоцитов, которые, «созревая» в плазмоциты, начинают производить защитные антитела класса IgG (АТG). Пик уровня IgG приходится на 30-й день от первичного контакта. При естественном течении COVID-19 пик уровня IgG приходится на 20-й день с дальнейшей стабилизацией. Сколько потом сохраняется этот уровень, мы не знаем. В случае с эпидемией атипичной пневмонии SARS-1 антитела сохранялись около двух лет. При вакцинации со временем (около 6 недель) короткоживущие плазмоциты погибают, уровень IgG падает до начального, что требует повторного введения вакцины – бустера. С введением бустера происходит активация иммунной системы, и менее чем за 7 дней уровень IgG в крови резко возрастает. Этот уровень многократно превосходит иммунный ответ на первичную вакцинацию. Как и в первом случае, короткоживущие плазмоциты поддерживают высокий уровень IgG около 6 недель, а затем погибают. Но уровень не падает благодаря появлению долгоживущих плазмоцитов.
Даже если сократить сроки доклинической разработки, во время первой фазы клинического исследования все равно нужно хотя бы два месяца отслеживать динамику, изучать иммунные и побочные реакции и наблюдать за скоростью угасания реакции (это критически важно для построения графика вакцинирования и определения эффективной дозы). Еще до полугода потребуется на исследование динамики ответа иммунной системы на повторное введение вакцины – бустера. И лишь когда мы получили информацию о необходимой дозировке, безопасности и определились, по какому критерию мы будем оценивать будущую (подчеркиваю!) эффективность, можно переходить к третьей фазе клинического исследования.
В какие же сроки была разработана вакцина Исследовательского центра им. Гамалеи (НИЦГ) и ученые перешли к этапу исследований у человека? 14 дней. Даже американская Moderna не смогла переплюнуть этот рекорд со своими 63 днями. Для перехода к этапу клинических исследований вакцины от вируса MERS понадобилось 20 месяцев. Прогресс налицо.
Под клиническими испытаниями в НИЦГ понимают одно испытание, продлившееся 43 дня, в которые уложилось как изучение иммунологических свойств, так и изучение безопасности у 38 здоровых людей. Тема безопасности и переносимости уже неоднократно поднималась в публичном пространстве, но отсутствие детализированных данных, группы сравнения и малочисленность выборки не позволяют сделать однозначные выводы ни за, ни против. По информации разработчика, нежелательные явления встречались у всех вакцинированных, но не было ни одного «тяжёлого» побочного эффекта – все как у других рутинно применяющихся вакцин.
Как можно оценить будущую эффективность? Можно намеренно заражать добровольцев, но это вступает в полное противоречие не только с законом, но и с этическими нормами. Можно взять выборку пациентов, отвечающую двум критериям – у них очень часто встречается заболевание и очень быстро наступает исход – выздоровление или смерть. При несоблюдении этих критериев понадобится либо набирать тысячи пациентов, либо наблюдать их годами. И, наконец, можно опираться на определенные лабораторные показатели, чтобы с уверенностью сказать – у пациента Х после вмешательства показатель Y изменился многократно, а у пациента Z показатель Y не изменился. Показатель Y называется предиктивным биомаркером и может служить суррогатом для оценки эффективности. Теперь, когда есть такой маркер, не нужно набирать сотни здоровых людей и ждать месяцы. Но в случае с COVID у нас нет такого биомаркера. А уровень IgG, который нам пытаются преподнести как предиктивный маркер, не может расцениваться как таковой, потому что мы еще никогда не сравнивали эффективность защиты у двух групп – вакцинированных с высоким и низким уровнем IgG.
На этом настаивает и FDA, когда заявляет, что не будет рассматривать результаты исследований, основанные на суррогатных показателях эффективности. Образуется замкнутый круг. Тем самым FDA подводит к необходимости проведения масштабного (30 000 добровольцев) исследования для доказательства эффективности вакцин в реальной жизни стоимостью от $300 до $400 млн. Именно по этой модели и построена заключительная фаза исследования компании Moderna (анонсировано в июле). А в чем же сокращение сроков регистрации, обещанных FDA? А в этом самом. Moderna разрешено выйти на рынок по завершении фазы 2, включающей 600 участников, запланированной к завершению в марте 2021, до того, как будут получены результаты исследования фазы 3 (октябрь 2022).
Если проводить всю эту программу в РФ, ожидаемая сумма расходов может превысить 400 – 500 млн рублей, но их тратить не хочется. Отсюда одобрение вакцины на основе оценки маркера у 38 человек. При этом директор НИЦГ Александр Гинцбург отметил, что в течение полутора-двух лет станет ясно, нужно ли менять состав вакцины от COVID-19. Вакцины, которая уже одобрена и завтра будет использоваться! Таким иносказательным образом Александр Гинцбург донес до нас, что фаза 3 в России так же неизбежна, как и в США. Со всеми сопряженными с этими расходами и рисками списания этих расходов в случае провала. Тогда уже речь пойдет о сотнях миллионов рублей. Кто является источником финансирования? В США это государство и Национальный исследовательский фонд, выделившие Moderna $955 млн. В России – правительство, планирующее выделение около 10 миллиардов рублей на создание и производство вакцины.
Посмотрим на недавно опубликованные результаты исследования фазы 1 Moderna (38 человек). Сравним их с результатами НИЦГ (38 человек, те, что на поверхности, а не под ковром). Moderna изучала способность вакцины индуцировать образование антител (и, соответственно, их уровень в крови) в сравнении с уровнями, полученными в образцах переболевших пациентов. То есть максимально приблизила свои результаты к данным реального мира. НИЦГ сравнивала данные самих пациентов (до/после). Что мы видим? На 42-й день наблюдений уровень вирус-нейтрализующих ATG (а именно они нам и интересны) определялся в титре 49,2 (степень максимального разведения, при котором все еще определяется эффект), а вирус-специфических ATG (они нам не столь интересны, поскольку не нейтрализуют вирус, а только связываются с ним) – 14 703. С финальной оговоркой: «защитный уровень антител неизвестен, продолжительность защиты неизвестна, эпидемиологические исследования эффективности (помните те самые 30 000 человек?) не проводились».
Moderna исследовала три дозировки, сравнение шло не только с уровнем до/после, но и с уровнем антител сыворотки переболевших (что в дальнейшем может потянуть на маркер). В-третьих, последние данные получены на 57-й день. Уровень вирус-специфических антител на 42-й день определялся в титре 811 119, при этом у переболевших он составлял 142 140. То есть индуцированный ответ был в 5 раз выше, чем у переболевших! Уровень вирус-нейтрализующих антител был 654.3 против 158.3 у переболевших. Индуцированный ответ был в 4 раза лучше, чем полученный естественным путем. Сравним с результатами НИЦГ? Вирус-нейтрализующих антител в 5 раз меньше, чем у переболевших, и в 13 раз меньше, чем после вакцины Moderna. Схожая картина наблюдается в отношении вирус-специфических.
Что впереди?
6 вакцин в США вот-вот начнут программы исследований, параллельно начинается подготовка производственных площадок. Еще 4 на низком старте и 52 – в процессе раннего рассмотрения. Госструктуры, особенно Минобороны, требуют обязательного проведения второй фазы испытаний, а все процессы у разных разработчиков должны быть стандартизированы. Ведь многие участники гонки прежде разработкой вакцин не занимались. Для России это тоже актуально, поскольку произвести десятки миллионов единиц вакцины в столь сжатые сроки для вакцинации 60-70% населения страны при существующей инфраструктуре – невозможно. Так что готовьтесь к появлению новых игроков и производителей. Будут еще не только Спутники, но и Сателлиты. Да, без вакцин иностранных производителей нам не обойтись.
Следует признать, что ключевая цель вакцины – защита от инфицирования – достижима не полностью. Мы видим это на примере гриппа, где эффективность вакцинации колеблется от 60% до 70% в зависимости от сезона и возраста вакцинируемых. С учетом того, что ВОЗ прогнозирует двухлетнюю продолжительность пандемии, режим ограничения контактов будет актуален еще долго.
Источник