Прививки вич инфицированным детям

ВИЧ-инфицированным детям и детям с неподтвержденным инфицированием рекомендуют вводить все инактивированные вакцины вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологической классификации основной инфекции. Большинство исследователей сходятся во мнении, что частота поствакцинальных осложнений в ответ на введение инактивированных вакцин у ВИЧ-инфицированных, как больных СПИД, так и у асимптоматичных пациентов, не выше, чем у здоровых. Это, в частности, подтверждено на привитых АКДС, гемофильной типа В вакциной, а также вакцинами против гепатита В и пневмококков.

В то же время другие исследователи указывают на важность определения стадии болезни при вакцинации. Это мотивируют тем, что хотя частота специфических реакций на первую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-негативных одинакова, процент сероконверсии и титры антител в первой группе ниже, особенно у детей с более низким уровнем CD4+ Т- клеток. Рекомендуют вакцинировать на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда клинические проявления болезни не наблюдаются или выражены слабо, а объективные показатели иммуносупрессии отсутствуют или характеризуются как умеренные. Считают, что целесообразно оценить сероконверсию у привитых и в случае необходимости назначать дополнительное введение препарата. Исследования иммуногенности инактивированных вакцин показали, что уровни антител у привитых снижаются с переходом ВИЧ-инфекции в СПИД. При низком содержании CD4+ клеток, ребенок вакцинированный инактивированной вакциной, формирует специфический ответ, но титр защитных антител быстро снижается.

В большинстве исследований отмечено, что иммунный ответ на гепатитную В вакцину снижен. Таточенко В.К (2001) отмечает, что защитные уровни антител определяются лишь у 80% ВИЧ инфицированных детей, при введении вакцины в дозе 20 мкг (по схеме 0-1-6). В зарубежной литературе отмечено, что только 50% ВИЧ-инфицированных детей после стандартной 3- дозовой схемы вырабатывают защитный уровень антител, и отмечается более быстрая их потеря, по сравнению с неинфицированными привитыми. Дети с нормальными показателями CD4+ клеток дают лучший ответ, чем те, кто имеет симптомы болезни и иммунодефицит. Это указывает на целесообразность серологического контроля, и введения дополнительных доз в случае слабого ответа на вакцину.

В то же время в ответ на вакцину против гепатита А защитные уровни антител формируются у 70-90% детей после введения 2-3 доз, в то время как здоровые дети имеют защитные антитела в 95-100% случаев через месяц после единственной иммунизации. В случае низкого титра АТ после введения 2 доз рекомендуется введение 3-ей дозы.

Один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ- инфицированных детей — пневмококки. Однако ответ на пневмококковую полисахаридную вакцину у ВИЧ — инфицированных детей хуже, чем у свободных от ВИЧ-инфекции лиц. Но в поствакцинальном периоде не было отмечено снижения CD4+ клеток и увеличения вирусной нагрузки. Принципиальным недостатком полисахаридных вакцин является неспособность вызывать развитие Т-зависимого ответа, с чем связана низкая эффективность таких вакцин у детей в возрасте до 1,5-2 лет и неспособность индуцировать длительную иммунологическую память. Было сделано заключение, что вакцинация полисахаридными препаратами не целесообразна при уровне CD4+ клеток ниже 200 mnv.

В связи с тяжелым клиническим течением бактериальных менингитов, вызванных гемофильной палочкой (Hib) у детей до 5 лет, развитием угрожающих жизни состояний и тяжелых осложнений, высокой смертностью и антибиотикорезистентностыо возбудителя Hib-инфекции особое значение приобретает ее вакцинопрофилактика. В России гнойный менингит, вызванный Hib-инфекцией, у детей до 6 лет составляет 30-50% всех случаев менингита. Из 6 типов капсулированных штаммов гемофильной палочки, тип b наиболее вирулентен и является частой причиной инвазивных форм заболевания у детей в возрасте до 5-6 лет. ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста необходимо вакцинировать с целью защиты от Hib-инфекции и развития связанных с ней тяжелых осложнений. В ходе исследований выяснилось, что после трех доз вакцины только 37%-86% ВИЧ-инфицированных детей имеют защитный уровень антител. Эффективность вакцинации у здоровых детей составляет 95-100%. Наблюдение за 48 ВИЧ — инфицированными детьми показало, что у 43% из них через год после прививки титр антител снизился ниже защитного, а в группе здоровых детей — у 11%. При изучении эффективности вакцинации у часто болеющих детей высокие титры сохранялись на протяжении 2 лет. Тем не менее, вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников.

Ввиду особой тяжести течения инфекции у ВИЧ-инфицированных рекомендуется проведение активной профилактики гриппа. В ответ на инактивированную гриппозную вакцину эти дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у них, особенно при наличии даже минимальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, несколько ниже. Описана эпидемиологическая эффективность вакцинации ВИЧ-инфицированных даже при содержании CD4+ клеток равным 100 mm во время вспышки этой инфекции в Нью-Йорке. 

Вакцинация имеет важнейшее значение так как у ВИЧ-инфицированных детей выше заболеваемость инфекциями. Чаще развиваются тяжелые формы, высокая летальность. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию больных детей при всех стадиях ВИЧ-инфекции инактивированными препаратами: АКДС,АДС и АДС-М анатоксинами; вакцинами против гепатита В, полиомеелита, гриппа, а также пневмококковой менингококковой инфекции. Считают, что ВИЧ-инфицированные дети способны вырабатывать как клеточный так и гуморальный иммунные ответ, но титры антител могут быть низкими или быстро снижаться ниже защитного уровня. Это указывает на целесообразность серологического контроля и введения дополнительных доз вакцины в случае слабого ответа на иммунизацию.

ВОЗ рекомендует также и вакцинацию ВИЧ-инфицированных против кори, краснухи, паротита. В литературе существуют данные как о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможном развитии вакциноассоциированных заболеваний, снижении уровня СD4+ лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде. Также отмечается, что частота специфических поствакцинальных реакций на коревую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-отрицательных не отличается, однако процент сероконверсии и титры антител ниже у ВИЧ-позитивных, в основном за счет детей с более низким уровнем СD4 + лимфоцитов. Сниженный иммунный ответ явился основанием для рекомендаций по введению второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели) после первой дозы, хотя, по мнению ряда авторов, повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации.

В России до настоящего времени отсутствует единый методический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Все дети, родившиеся от Вич-инфицированных матерей, после выписки из родильного дома наблюдаются детской поликлиникой по месту жительства и/или городским (областным)_ Центром по профилактике и борьбе со СПИДом, где их планово обследуют и консультируют. Все медицинские документы ребенка (в том числе карта профилактических прививок – ф. 065/у) маркируются установленным шифром:R.75 (контакт), В.23 (ВИЧ- инфекция). Медицинские работники обязаны сохранять врачебную тайну о ВИЧ-статусе ребенка.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей еще до установления окончательного диагноза прививают всеми неживыми вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза “Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией”, детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом “ВИЧ-инфицирование” до введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии у ребенка иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано. Детям с ВИЧ-инфекцией третьей стадии по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител.

Профилактика гепатита В:

Первую прививку проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме (вне зависимости от наличия контактов с гепатитом В), с дальнейшей иммунизацией по схеме 0-1-2-12 (4 прививки с интервалом 1, 2 и 12 месяцев после первой) Если состояние ребенка не позволяет провести вакцинацию в первые 12 часов, то прививку проводят сразу же после стабилизации состояния ребенка в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, или в поликлинике по месту жительства. Схема вакцинации сохраняется и вакцинация выполняется в сочетании с другими плановыми прививками.

Профилактика против туберкулеза:

В родильном доме вакцинацию не проводят. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной. Вопрос о вакцинации решают после окончательного диагноза ребенка в 18 месяцев. При достижении 18 месяцев:

• – Детей с отмененным диагнозом “Перинатальный контакт” и с подтвержденным диагнозом “ВИЧ-инфицирование” без иммунодефицита прививают БЦЖ-М вакциной сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту;
• – Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции введение вакцины БЦЖ-М противопоказано
• – Реакцию Манту детям привитым проводят на общих основаниях один раз в год, не привитым один раз в 6 месяцев
• – Если ребенок с диагнозом “Перинатальный контакт по ВИЧ” будет находиться в эпидемически неблагополучных условиях по туберкулезу (например, семейный контакт) вопрос о его иммунизации БЦЖ-М вакциной до 18 месячного возраста должен быть решен индивидуально совместно с фтизиатром, с обязательным иммунологическим обследованием до прививки.

Профилактика полиомиелита:

Иммунизация инактивированной вакциной предпочтительна для всех ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом. При невозможности использовать инактивированную вакцину, этим детям применяют живую полиомиелитную вакцину, но только при отсутствии контакта у них с больным СПИД в семье или доме ребенка. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ- инфекции применяют только инактивированную вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио, Тетракок).

Инактивированную вакцину вводят с 3-х месяцев по схеме:

• – Вакциной Тетракок в 3 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев, 18 месяцев с продолжением ревакцинации в 6 лет и 14 лет вакциной Имовакс Полио;
• – Вакциной Имовакс Полио – в 3 месяца, 4,5 месяца, 6 месяцев, 18 месяцев, 6 и 14 лет.

Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка:

Всем ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом и детям с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией используют вакцину АКДС или Тетракок, которые вводят с 3-х месяцев в сроки соответствующие национальному календарю профилактических прививок. Вакцину АКДС применяют одновременно с вакциной против полиомиелита. Детям больным СПИДом – только с инактивированной вакциной (Имовакс Полио), в разные участки тела, в разных шприцах (или используют вакцину Тетракок). При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АКДС (ДТ ВАКС) или АДС-М (ИМОВАКС ДТ АДЮЛЬТ) по схеме введения этих препаратов. Детям, больным СПИДом с выраженным клеточным иммунодефицитом (общее число лимфоцитов менее 1000 х 106/л или Сd4+ лимфоцитов менее 25% от возрастной нормы), рекомендуется контроль титров противодифтерийных антител через 1-2 месяца после законченного курса иммунизации. Если титры антител ниже защитного уровня, проводят дополнительной введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител.

Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи:

Используют живые вирусные отечественные вакцины против кори, паротита, краснухи, также зарубежные, преимущественно ассоциированные (Приорикс, ММР II) или монопрепараты (Рувакс, Рудивакс, Эрвевакс). Вакцинация проводится только после окончательного установления диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений прививают в соответствии с национальным календарем прививок. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и признаками иммунодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи и паротита противопоказано. При контакте с корью проводится иммуноглобулинопрофилактика.

Дополнительная вакцинация:

Детям с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать также дополнительную иммунизацию против инфекций: гемофильной, пневмококковой, менингококковой, гриппа, гепатита А в соответствии с инструкцией по применению вакцин. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания. Селективная иммунизация показана детям с перинатальным контактом, ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом.

Профилактика гриппа:

убитой, инактивированной, расщепленной или субъединичной гриппозной вакциной, начиная с 6 месяцев жизни, ежегодно (Гриппол, Флюарикс, Агриппал, Ваксигрипп, Бегривак, Инфлювак)

Профилактика пневмококковой инфекции:

Прививают зарубежной полисахаридной вакциной с 2-х лет по графику, предусмотренному инструкцией к препарату (при регистрации в стране конъюгированных вакцин с3-х месяцев). Схема иммунизации: однократная вакцинация, ревакцинация не ранее чем через 3 года, также однократно.

Профилактика менингококковой инфекции:

Прививают полисахаридными вакцинами – с одного года при эпидемическом подъеме заболеваемости менингококками группы А и С и с 3-х месячного возраста контактным из семейных или бытовых очагов (при регистрации очагов менингококков А и/или С) Схема иммунизации: однократная вакцинация (детям до 2-хлет -двукратно с интервалом в 3 месяца).

Профилактика гепатита А:

Прививают убитой вакциной (Хаврикс – с 1 года, Аваксим, ВАКТА, ГепАинВак – с 2х лет) особенно детям специализированных учреждений с круглосуточным пребыванием. Не привитым детям при контакте с гепатитом А вводят иммуноглобулин. Схема вакцинации: два введения препарата с интервалом в 6-12 месяцев; лицам с иммунными нарушениями и находящимися на гемодиализе, вакцину вводят двукратно с интервалом в 1 месяц и ревакцинацией через 6-12 месяцев после второй дозы однократно.

Данные нашего исследования еще раз подтверждают, что реакции на введение вакцин следует рассматривать как закономерный и вполне адекватный ответ на введение чужеродного антигена, отражающий степень чувствительности каждого индивидуума к конкретному патогену.

Альтернативы вакцинам нет. Не нужно обманываться, что какие-нибудь чудодейственные средства защитят вашего ребенка лучше. Все возможные осложнения не превышают того риска, которому вы подвергаете своего ребенка, отказавшись от вакцинации.

• 1. Проведен аналитический обзор литературных источников и нормативной документации об иммунизации детей.
• 2. Разработана анкета, определяющая осведомленность и отношение родителей к прививкам.
• 3 .Проведено анкетирование родителей детей, обращающихся на ФАП ст. Григорьевской Краснодарского края.
• 4. Проведена выборка и систематизация послепрививочных реакций, то есть проявлений обычного вакцинального процесса, и осложнений по материалам ФАПа ст. Григорьевская Краснодарского края за 2 года
• 5. Проанализированы результаты анкетирования родителей и планирован информационный аспект деятельности фельдшера.