Согласие на вакцинацию прививки от гриппа

Я, ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ адрес, телефон _________________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

(разборчиво)

Я, ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ адрес, телефон ____________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

(разборчиво)

Я, ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________ адрес, телефон ____________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

(разборчиво)

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту. Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.