Транзиторная иммунная недостаточность можно ли делать прививки
![Транзиторная иммунная недостаточность можно ли делать прививки Транзиторная иммунная недостаточность можно ли делать прививки thumbnail](https://ilive.com.ua/sites/default/files/trust-source.jpg)
Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом
У больных с иммунодефицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в принципе противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят.
Первичные иммунодефицитные состояния
Повышенный риск осложнений для этих больных доказан в отношении живых вакцин. Это вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц с а- и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона-у и интерлейкина 12. Клинические проявления иммунодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и возрасту 3 месяцев, когда вводили ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное исследование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, да и практически нереально.
Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом
Вид иммунодефицита | Сроки введения живых вакцин |
Первичные иммунодефициты | Живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ |
Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз) | Живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки |
Иммуносупрессия, лучевая терапия | Не ранее, чем через 3 месяца после окончания терапии |
Кортикостероиды (дозы указаны по преднизолону) | |
Внутрь >2 мг/кг/сут (>20 мг/сут при весе выше 10 кг) более 14 дней | Через 1 мес. после окончания курса |
Та же доза менее 14 дней или доза менее 2 мг/кг/сут ( | Сразу по окончании лечения |
Поддерживающее лечение | На фоне проводимого лечения |
Местная терапия (капли в глаза, нос, ингаляции, спреи и мази, в сустав) | На фоне проводимого лечения |
ВИЧ – инфекция | |
Бессимптомная – при отсутствии лабораторных признаков иммунодефицита | Коревая, паротитная, краснушная – с контролем антител через 6 мес. и повторной прививкой в случае их низкого уровня |
С признаками иммунодефицита | Защиту осуществляют иммуноглобулином |
Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) являются:
- тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;
- парапроктит, аноректальный свищ;
- наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;
- пневмоцистная пневмония;
- упорная экзема, в том числе себорейная;
- тромбоцитопения;
- наличие в семье больного иммунодефицитом.
У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуноглобулинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный иммунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Для оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулином (У вакцинированных БЦЖ) и кандидином – выпадение отрицательных проб требует Дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тетразолием синим или аналогичными.
БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признаками Иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.
Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).
Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в том числе на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствует у детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.
Влияние иммуносупрессии на уровни антител
Инфекция | Сохранение антител | |
Постинфекционные | Поствакцинальные | |
Столбняк | сохранены | |
Дифтерия | сохранены | |
Полиомиелит | сохранены | |
Корь | снижены | |
Пневмококковая | сохранены (лимфомы) | |
Ветряная оспа | снижены | |
Гепатит В | снижены | |
Грипп | снижены |
Транзиторная гипогаммаглобулинемия
Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно проходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации иммуноглобулинов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.
Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия
Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько меньшей степени при ряде солидных опухолей; это является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуносупрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не противопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает часто снижен:
- На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу), хуже на первичную серию.
- Хиб-вакцина вызывает обычно хороший ответ.
- Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы.
- Гепатитная В вакцина – иммунный ответ крайне слабый.
По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.
У детей с острым лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседеи по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее зашита достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающего лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов не менее 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 000 в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов костного мозга и солидных органов.
У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфузиями. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией на более поздней стадии лечения.
Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте старше 2 лет – вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.
Иммуносупрессия снижает уровни антител, поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (или ревакцинация) против дифтерии и столбняка, кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паротита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.
Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не менее чем через 6 мес, живыми вакцинами – через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)
Иммунные дефекты, вызывающие повышенную восприимчивость к инфекции капсульными возбудителями (пневмококком, Н. influenzae типа b, менингококком). К ним относятся больные с аспленией (дефект образования IgM-антител), имеющих высокий риск пневмонии (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5), который сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.
Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С3 и ряда последующих компонентов комплемента, их рекомендуют прививать полисахаридной вакциной каждые 3 года.
Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией путем определения титров соответствующих антител обязателен.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Кортикостероидная терапия
Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:
- кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;
- курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;
- длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизолона через день);
- заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;
- местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Источник
В.К. Таточенко НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва
© В.К. Таточенко, 2003 |
Источник
К иммунодефицитным состояниям относятся первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, нарушения иммунной системы при лимфопролиферативных и некоторых онкологических заболеваниях, лекарственная иммуносупрессия (применение антиметаболитов, цитостатиков, иммуносупрессоров, кортикостероидов), ВИЧ-инфекция, аспления (врожденная или после удаления селезенки).
Первичные иммунодефицитные состояния являются наследственными заболеваниями, проявления которых может происходить через разные сроки после рождения. Значительная часть этих детей вакцинируется в общем порядке.
Возникновение остита или генерализованного заболевания после вакцинации БЦЖ позволяет заподозрить комбинированный иммунодефицит или хроническую гранулематозную болезнь. Развитие вакциноассоциированного полиомиелита после полиомиелитной вакцины характерно для гуморальных имму-нодефицитов. Данные осложнения наблюдаются крайне редко в связи с тем, что первичные клеточные и комбинированные иммунодефициты встречаются не чаще, чем 1 случай на 1-3 млн новорожденных. У детей с гипогаммаглобулинемией и дефицитом продукции антител введение убитых вакцин и анатоксинов может не сопровождаться выработкой достаточно напряженного иммунитета.
Вопрос о допустимости вакцинации больного с первичным иммунодефицитом возникает в том случае, если диагноз заболевания уже поставлен. Обычно это имеет место при раннем проявлении иммунодефицита. Детей с первичным иммунодефицитом нельзя прививать живыми вакцинами (БЦЖ, живой полиомиелитной, коревой, паротитной, краснушной, против желтой лихорадки). Их вакцинируют инактивированными вакцинами и анатоксинами (АКДС, инакти-вированная полиомиелитная вакцина и др.). Защиту этих детей от кори и других инфекций, для предупреждения которых используются живые вакцины, обеспечивают введением иммуноглобулина. При вакцинации других детей в семье больного иммунодефицитом живую полиомиелитную вакцину заменяют на инакти-вированную.
Детей первого года с затянувшейся младенческой гипогаммаглобулинемией (поздний иммунологический старт) прививают убитыми вакцинами. После достижения нормальных уровней иммуноглобулинов вакцинируют от кори и паротита.
Вторичные иммунодефициты чаще всего развиваются в результате применения массивной иммуносупрессивной терапии у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями или после удаления селезенки.
Вакцинация этих больных в активном периоде противопоказана. По наступлении ремиссии вакцинацию проводят инактивированными вакцинами. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии. При необходимости защита от инфекций проводится введением иммуноглобулина.
Иммуносупрессивная терапия широко применяется для лечения онкологических и ряда других (гломерулонефрит, волчанка и т. д.) заболеваний. Реципиенты трансплантированных органов обычно находятся на постоянной лекарственной иммуносупрессии.
Вакцинация таких детей проводится в периоде выхода в ремиссию. Введение положенных им по возрасту убитых вакцин не противопоказано. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии, и ни в коем случае не ранее, чем через 3 мес. Исключение составляет вакцина против ветряной оспы – опоясывающего лишая, которую в ряде стран используют для защиты именно этих больных от данной, часто летальной для них, инфекции.
Дети с лейкозом могут получить живую вакцину в периоде ремиссии через 3-6 мес после полного прекращения иммуносупрессивной терапии. Больных лимфогранулематозом в случае предстоящего курса терапии вакцинируют за 10-15 дней до его начала или через 3 мес и более после его окончания. Инакти-вированную гриппозную вакцину вводят не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).
Для детей после трансплантации костного мозга обязателен курс вакцинации убитыми вакцинами (прежние вакцинации считаются утраченными), вопрос о живых вакцинах решается индивидуально.
Кортикостероидная терапия приводит к временной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз препаратов в течение длительного времени. Лица, получающие низкие и средние дозы стероидов, могут быть вакцинированы живыми вакцинами.
Безосновательно также отводить от вакцинации детей с нехарактерными для первичных иммунодефицитов или ВИЧ-инфекции отклонениями иммунологических параметров (уровня иммуноглобулинов, числа Т-клеток и их субпопуляций) от нормы. Необоснованы и требования об обязательной подготовке этих детей к вакцинации (обычно с помощью адаптогенов и аналогичных средств). Таким детям не вводят живые вакцины, но убитые вакцины им не противопоказаны. Вместе с тем иммунизация таких детей не всегда эффективна, недостаточность иммунного ответа зависит от характера и глубины дефектов при иммунодефицитных состояниях.
Источник