Бланк добровольного согласия на прививку

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Согласие на вакцинацию

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Утверждено

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________  Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – полностью)____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших││возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,││выдан: _________________________________________________________││являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,││опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного││недееспособным: ________________________________________________││ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -││ полностью, год рождения) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законнымпредставителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________от _______________________________________________________________ (указать название вакцин и заболевание)и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.- Мне понятен смысл и цели вакцинации.- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острыхжалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинскоемероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний втечение определенного промежутка времени от момента вакцинации.- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могутнаблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции идругие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб идругие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдатьсяпоствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чемвероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, дляпредупреждения которых производится вакцинация.- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября1998 г. N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан навыезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения, в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями.- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска ипротивопоказаниях к вакцинации.- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты гражданпри возникновении поствакцинальных осложнений.- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника опредшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных создоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений илииндивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всехперенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,об экологических и производственных факторах физической,химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемыхлекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений напредшествующие введения вакцин у меня (представляемого) иближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения онаследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотическихи токсических средств.- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всемипунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.  —-“__” ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —-  СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношениилиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных вустановленном законом порядке недееспособными, дают их законныепредставители (родители, усыновители, опекуны или попечители) суказанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений послесообщения им сведений о результатах обследования, наличиизаболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном сними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, ихпоследствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинскомвмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а приневозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий(дежурный) врач с последующим уведомлением главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничныедни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача изаконных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет емувыразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решаетконсилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственнолечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничныедни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача. При отказе родителей или иных законных представителей лица, недостигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, отмедицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасенияжизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратитьсяв суд для защиты интересов этих лиц. На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлениииммунопрофилактики имеют право: – На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаныв письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок(на бланке Приложения N 4). – При возникновении поствакцинального осложнения на получениев органах социальной защиты населения единовременного пособия вразмере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившейвследствие поствакцинального осложнения, право на получениегосударственного единовременного пособия в размере 30000 рублейимеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствиепоствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячнойденежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у котороговременная нетрудоспособность связана с поствакцинальнымосложнением, имеет право на получение пособия по временнойнетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработканезависимо от непрерывного стажа работы. Дополнительная информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  —-“__” ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —- Консилиум врачей в составе:Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ “__” ___________ 20__ года

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются. В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша. Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

1. Ф.И.О. заполняющего.
2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту. Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О. ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

• Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18.06.2001 № 77-ФЗ;
• Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 № 157-ФЗ.

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.